1、腰痹病（腰椎間盤突出癥）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1、中醫診斷標準：參照1994年國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病癥診斷療效標準。（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發病前多有慢性腰痛史。（2）常發生于青壯年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。（4）脊柱側彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。（5）下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。（6）X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有

2、骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。2、西醫診斷標準：參考實用骨科學（胥少汀、葛寶豐、徐印坎主編，第三版，人民軍醫出版社，2005年）。（1）腰痛合并坐骨神經痛，放射至小腿或足，直腿抬高試驗陽性。（2）腰椎棘突旁有明顯壓痛點，同時有放射性痛至小腿或足。（3）伸拇（趾）肌力減弱，小腿前外或后外側皮膚感覺減退，脛后肌腱及跟腱反射減弱。（4）X線平片排除其它腰椎病變。（5）CT/MRI檢查結果與臨床相符。（二）疾病分期1、急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2、緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉，但仍有痹痛，不耐勞。3、康復期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力

3、，不能長時站立、行走。（三）證候診斷1、血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈緊澀或脈弦。2、寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉側不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數或滑數。4、肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復發作，乏力、不耐勞，遇勞加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細而數。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷

4、，筋脈拘攣，舌質淡胖，脈沉細無力等癥。二、治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥1、血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。川芎、當歸、五靈脂、香附、甘草、羌活、沒藥、牛膝、秦艽、桃仁、紅花、地龍等。中成藥：七厘膠囊、腰痹痛膠囊等。2、寒濕痹阻證治法：溫經散寒，祛濕通絡。方藥：獨活寄生湯加減。獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當歸、熟地黃、白芍、川芍、桂枝、茯苓、細辛、防風、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等。中成藥：小活絡丹等。3、濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡止痛。方藥：大秦艽湯加減。川芎、獨活、當歸、白芍、地龍、甘草、秦艽、羌活、防風、白芷、黃芩、白術、茯苓、生地、熟地等。中成藥：

5、二妙散等。4、肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡止痛。陽虛證方藥：右歸丸加減。山藥、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、當歸、川芎、狗脊、牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子等。陰虛證方藥：虎潛丸加減。知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當歸、狗骨等。中成藥：獨活寄生膠囊、健步虎潛丸等。（二）靜脈滴注中藥注射液根據患者病情，可選用血塞通、丹參注射液、燈盞花素等。如疼痛較甚的患者可選用血塞通400mg或丹參注射液20ml加入5%葡萄糖或生理鹽水250ml中靜滴。（三）非藥物治療1、推拿治療(每工作日一次)（1）取穴：腎俞、八髎、環跳、秩邊、承扶、風市、委中、承山、涌泉等。 （2）手法：滾法、

6、揉法、拿捏法、點壓法、彈撥法、搖法、扳法、拔伸法、搓抖法等。（3）操作：患者俯臥位，用滾、按、揉手法在患者脊柱兩側膀胱經及臀部及下肢后外側施術，以腰部為重點。然后醫者用雙手掌重疊用力，沿脊柱由上至下按壓腰骶部，反復23遍。用拇指或肘尖點壓腰陽關、腎俞、居髎、環跳、承扶、委中及阿是穴，然后在助手配合拔伸牽引的情況下，用拇指頂推或肘尖按壓患處。患者側臥位，醫者用斜扳法，左右各一次。然后患者再仰臥位，屈膝、屈髖，醫者握住患者雙踝，攏住雙膝，左右旋轉搖動患者髖部和向上推壓雙膝，以拉緊后縱韌帶和加寬椎體后緣椎間隙。再用強制直腿抬高以牽拉坐骨神經。接著點按雙側氣沖穴，以下肢出現麻、涼的感覺為度，迅速抬起雙

7、指，使患者下肢出現灼熱的感覺直至足底。另外，也可采用腰部踩蹺法，操作時醫者力度要輕，要選擇性使用。最后用整理手法：患者俯臥位，醫者用滾、拿、揉、彈撥手法沿腰部及患側坐骨神經分布區施術，然后擦熱患處。該療法對于單純腰痛及較輕下肢放射痛的腰椎間盤突出癥療效較好，但如治療1周癥狀改善不明顯，要及時采取其它治療方法。 （4）手法辨證操作：血瘀氣滯證：沿足太陽膀胱經循經按揉，重點按揉膈俞、次髂穴，各1分鐘；一指禪推膈俞、次髎、合谷、太沖穴，各半分鐘。重點采用循經按揉、一指禪推膈俞、次髎、合谷、太沖穴，以活血化瘀，理氣止痛。要求手法操作輕快柔和。寒濕痹阻證：沿督脈、足太陽膀胱經循經取風府、大椎、腰陽關、腎

8、俞、委中行按揉法,每穴1分鐘；自上而下沿督脈及夾脊施予擦法,以透熱為度。重點采用循經取大椎、腰陽關、腎俞、夾脊等穴,以散寒行濕，溫經通絡。濕熱痹阻證：沿足太陽膀胱經循經取肝俞、腎俞、脾俞行彈撥法,每穴1分鐘；點按腎俞、脾俞、陰陵泉和豐隆穴，各半分鐘，操作時要求快速，重施，具有爆發力，但要剛中有柔。重點采用循經取腎俞、脾俞、陰陵泉、豐隆穴等穴,以清熱利濕。肝腎虧虛證：沿督脈、足太陽膀胱經循經取腎俞、命門、志室、太溪、八髎行一指禪推法，按揉腰陽關、腎俞、太溪，自上而下沿足太陽膀胱經、督脈及夾脊取命門、腎俞、夾脊穴行擦法,以透熱為度。重點采用循經取腎俞、命門等穴,以補腎壯腰，通絡止痛。2、針灸治療主

9、要穴位：腰三針（腎俞，大腸俞，委中）、坐骨針（環跳，委中，昆侖）、腰痛穴。功效：活血化瘀，行氣止痛。操作方法：3寸毫針雙側腰痛、中腰痛向下平刺12寸，左側腰痛向右平刺，右側腰向左平刺，腰上部向上平刺12寸。3、熏洗治療（1）方藥：風濕熏洗一號。組成：透骨草、川棟子、歸尾、海桐皮、威靈仙、川牛膝、羌活、白芷、蘇木、五加皮、紅花、土茯苓、川椒、乳香。功用：舒筋活血，消腫止痛，祛風除濕。適用于腰腿痛、各種關節扭傷等病癥。用法：煎湯乘熱熏洗患處（先用熱氣熏蒸患處，待水溫稍減后用藥水浸洗患處），不宜內服。（2）方藥：熏洗方。組成：當歸、羌活、紅花、白芷、防風、乳香、沒藥、木瓜、艾葉、透骨草、伸筋草、花椒

10、。功用：舒筋活血，散風通絡。適用于腰部疼痛及各種損傷中、后期，余腫未消，關節曲伸不利，疼痛，僵硬。用法：上藥加水40005000毫升，煎煮2030分鐘后取出，先以蒸氣騰洗患處，等到藥液稍涼（約60左右，皮膚能耐受為適）后可以浸藥將藥袋置于患處熱敷。每日一次，每次30分鐘，每袋藥可用23天。4、中醫診療設備的應用（1）超短波、短波透熱 電極放置于腰部腎俞穴、八髎穴或足太陽膀胱經腰腿部阿是穴，溫熱量。每日治療1次，每次20分鐘，5次為1療程。（2）紅外線或石蠟療法 作用于腰骶部足太陽膀胱經及督脈。每日或隔日治療1次，每次15分鐘，5次為1療程。（3）電針療法 在腰椎間盤突出伴有坐骨神經痛時，電針止

11、痛效果明顯，在腰骶部及沿足太陽膀胱經取穴，進針后與電針儀接通，連續波。每日治療1次，每次2030分鐘，5次為1療程。（4）低頻脈沖電治療 電極放在腰部兩側腎俞穴、臀部兩側環跳穴，電流量以患者能耐受為限。每日治療1次，每次2030分鐘，5次為1療程。（5）中頻脈沖電治療 在相應的腰骶部腎俞、八髎等穴及沿足太陽膀胱經置放電極。每日治療1次，每次1015分鐘，5次為1療程。（四）特色療法1、布帶牽引療法布帶牽引療法是在多年的臨床工作和實踐中結合腰椎的解剖原理總結而出。具體操作為：先準備兩條布帶（長約4米，寬約40cm），兩根木棍（長約1.2米，直徑約5cm）。患者俯臥于木質推拿床上，兩條布帶分別放于

12、背部及腰骶部，將背部的布帶從兩腋下穿過在胸前打結，布帶遠端也打結置于床頭，再將腰骶部的布帶在小腹部打結，布帶遠端也打結并從雙下肢之間穿過置于床尾，然后用木棍分別將布帶撬于床的兩頭，使力量作用于腰部，起到牽引的作用。布帶牽引療法主要適用于治療腰痹病，在腰痹病的治療中有獨特的療效。2、坐位定點復位法：操作方法：患者坐位，腰部放松，兩臂自然下垂。以右側病變向右側旋轉扳動為例。助手位于患者左前方，用兩下肢夾住其左小腿部，雙手按壓于左下肢股上部，以確使其坐位情況下身體下半部姿勢的固定。術者位于患者后側右方，以左手拇指端或羅紋面頂按于腰椎偏歪的棘突側方，右手臂從其右腋下穿過并以右掌按于頸后項部。右掌緩慢下

13、壓，并囑患者做腰部前屈配合，至術者左拇指下感到棘突活動，棘突間隙張開時則其腰椎前屈活動停止，保持這一前屈幅度。然后右側手臂緩慢施力，左拇指頂按住腰椎偏歪的棘突以為支點，使其腰部向右屈至一定幅度后，再使其腰部向右旋轉至最大限度。略停片刻后，右掌下壓其頸部，右肘部上抬，左手拇指則同時用力向對側頂推偏歪的棘突，兩手協調用力，以“巧力寸勁”做一增大幅度的快速扳動，常可聽到“喀”的彈響聲。該療法對于腰椎間盤突出癥的神經放射癥狀明顯的患者療效較好，但對于年老、體弱患者慎用。3、腰椎短杠微調手法：操作方法：患者俯臥于治療床上，背部肌肉放松，頭部自然下垂于床前，兩上肢分開垂置于治療床兩側。醫者站于其身旁，兩臂

14、交叉，先以一側掌根豌豆骨按壓于患者錯位腰椎對側之橫突(棘突的外側2厘米)，另一手臂緊貼住該手臂，掌根按壓于下一腰椎同側之橫突(如整復腰5、骶l則該手掌根部可按壓于同側髂后上棘內側)。囑患者緩慢呼吸，術者的手掌逐漸將患者腰椎椎橫突向下按壓，使其逐步后伸旋轉；待其呼吸協調后，乘其呼氣末期肌肉放松時，適時加大掌根按壓橫突的力量，并作一相對扭轉動作(向棘突中線扭轉)，使組成活動節段的兩椎骨整復。該療法適用于治療腰椎旋轉型錯位和腰椎間盤突出癥，療效較好。 （五）基礎治療針對患者進行內科對癥治療，主要包括降血壓、降糖、降血脂、糾正水、電解質、酸堿平衡失調等治療。（六）本專科領域文獻記載的診斷方法整理、應用

15、醫學心悟曰：“腰痛拘急，牽引腿足。”諸病源候論曰：“腎氣不足，受風邪之所為也。勞傷則腎虛,虛則受于風冷,風冷與正氣交爭,故腰腳痛。”千金要方擬獨活寄生湯治療腎氣虧虛，風寒濕邪痹著的腰腿痛。醫宗金鑒中提出正骨八法，是對正骨推拿手法的總結，“推、拿、按、摩、摸、接、端、提”仍在腰腿痛的治療中使用。（七）其他治療1、腧穴熱敏化艾灸療法穴位熱敏化分布：腰骶部及下肢；腰骶部區域熱敏化穴，至陽，關元俞，委中，委陽，陽陵泉，昆侖等。操作方法： 回旋灸腰骶部區域熱敏化穴，雀啄灸至陽，關元俞，循經往返委中，委陽雙點溫和灸，溫和灸。2、拔罐療法根據疼痛部位及關節周圍拔罐。隔日治療1次，每次留罐10分鐘，5次為1療

16、程。3、穴位注射常用于注射的穴位：腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、小腸俞、八髎、環跳、秩邊、風市、委中、承山及阿是穴。常用藥物：香丹注射液；麝香注射液；黃芪注射液；4、康復治療囑患者在床上做飛燕式練功法，每日50100次，并做下肢抬舉鍛煉，雙下肢每日各做50100次。（八）預防與護理1、腰椎間盤突出癥的護理（1）一般護理常規按康復推拿科一般護理常規進行；病室環境安靜整潔，通風透氣。（2）病情觀察，做好護理記錄觀察疼痛部位、性質、與體位變化的關系以及有無放射痛和皮膚感覺異常等；有無二便功能障礙，做好皮膚護理，防止濕疹壓瘡的發生。（3）給藥護理使用血管擴張中成藥時注意觀察血壓的變化和不良反應。溫補類

17、中藥湯劑宜飯前半小時至一小時溫服，活血化瘀類中藥湯劑宜飯后半小時至一小時溫服，服藥期間飲食宜清淡，忌辛辣刺激之品。用藥期間忌食生冷寒涼飲食，外避風寒，以免加重病情。（4）飲食護理飲食宜清淡富有營養，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水。以肚臍為中心，每日順時針按摩腹部，以助臟腑功能。辯證施膳：血瘀型宜多食黃豆、山楂、桃仁、茄子、油菜等活血化瘀食物，忌辛辣肥膩等阻滯氣機之品；寒濕型宜多食牛肉、羊肉等溫經散寒、祛風利濕及粗纖維易消化之品，忌生冷飲食；濕熱型多食鴨肉、苦瓜、赤小豆等清熱利濕之品；腎虛型宜多食羊肝、豬腎、核桃肉、韭菜、黑木耳等補肝益腎之品。（5）情志護理由于病程發展緩慢，癥狀逐漸加重，疼痛由間歇

18、性轉為持續性，同時伴隨壓迫癥狀。患者常因憂慮、焦躁、恐懼等不良情緒刺激，從而擾亂氣血和臟腑功能，導致陰陽失調。故應做好精神護理。多加安慰體貼，使其情志安寧，配合治療。（6）臨證（癥）施護急性期絕對臥硬板床休息，緩解髓核對神經根的壓迫；血瘀型患者可局部熱敷或用紅外線燈照射患處，每次30分鐘，每日兩次夜寐不安可睡前熱水泡足，按摩涌泉穴，或耳穴神門、阿是穴埋王不留行籽止痛；寒濕型患者陰雨天或熱天適當加強運動，注意保暖，勿受涼，腰痛甚者選擇環跳、足三里等穴拔罐或艾灸以溫經散寒、通絡止痛；濕熱型患者應避免潮濕悶熱的環境，衣著宜寬松，保證睡眠質量，適當進行戶外舒展筋骨的運動；腎虛型患者室內保持偏暖干燥，因

19、此型患者常伴煩躁，情緒不穩，故應做到說話輕柔、動作輕巧，對患者多加關心安慰。 （7）健康指導注意腰背部保暖，腰圍不可長期使用，以免產生依耐性。推拿前囑咐患者排空小便；推拿后平臥硬板床，觀察腰腿疼痛情況；癥狀緩解后應指導患者進行腰背肌功能鍛煉，如病情允許下進行臥床蹬腿、倒退走、五點支撐法等，通過功能鍛煉來加強腰背肌的力量，以免肌肉退化、萎縮。不可過度鍛煉和負重，禁止大幅度的彎腰和旋轉。提供有關疾病的康復知識，指導患者保持正確的坐、臥、立、行和勞動姿勢，以減少急慢性損傷發生的機會。2、腰椎間盤突出癥的預防（1）糾正不良體位、姿勢睡眠姿勢：睡姿應使頭頸保持自然仰伸位最為理想，最好平臥于床墊上，使膝、

20、髖略屈曲，如此體位可使全身肌肉、韌帶及關節囊都獲得最大限度的放松與休息。站立體位：長時間站立工作者，應適當使雙臂上伸和做蹲起動作，這樣可使腰部骨關節及肌肉得到調節，消除疲勞，延長腰肌耐力。應盡量避免在一個固定的體位下持續工作。坐位：自坐位起立時，應先將上身前傾，兩足向后，使上身力量分布在兩足，然后起立。彎腰體位：對彎腰工作多、負重大的搬動工，應盡量避免兩膝伸直彎腰位拾抬重物，并盡量采取屈膝、髖關節的方法達到上述目的。（2）改善工作姿勢，注意勞逸結合：保持正確的姿勢對減少腰椎間盤內壓力非常重要。注意自我調節，避免長期做反復單調的動作，防止過度疲勞，避免脊柱過載，以免促使和加速退變。從事長時間彎腰

21、或長期伏案工作的人員，可以通過調整坐椅和桌面的高度來改變坐姿，定期站起來伸展腰部，一般建議坐位工作45分鐘后起立活動15分鐘，使疲勞的肌肉得以恢復。（3）注意腰部保暖，防止腰部受到寒冷等不良因素的刺激。（4）加強腰背肌肉鍛煉：強健的腰背肌肉對腰椎有維持和保護作用，所以平時加強腰背肌肉鍛煉是預防腰椎間盤突出的重要措施，尤其強調非負重狀態下的腰背肌功能鍛煉，如“燕子飛”、“五點式”等。三、難點分析1、對于腰椎間盤突出較大致椎管狹窄致、中央型腰椎間盤突出癥以及經推拿治療療效不佳的患者，可根據病情，選擇在CT的指引下予以臭氧椎間盤及椎旁間隙注射術，注射抗菌消炎類藥物治療。2、部分患者尾隨癥狀難以消除，可根據患者的具體情況，堅持使用布帶牽引，加定點復位治療。四、療效評價（一）評價標準參照JOA腰腿痛評分系統進行療效評價，治療改善率=（治療后評分-治療前評分）÷（滿分29-治療前評分）×100%。臨床控制：改善率75%；腰腿痛及相關