1、職業病危害控制效果評價資料清單序號資料名稱及內容說 明1職業病危害預評價報告書2企業營業執照（副本）3職業病危害預評價報告審核意見書（或備案證明）4職業病防護設施設計專篇5職業病防護設施設計審查意見書嚴重的項目需提供6勞動者職業健康檢查報告主要為崗前體檢7總平面布置圖及區域位置圖8各車間平面布置圖9生產工藝圖（總生產工藝流程及各車間生產工藝流程圖）和設備布置圖10項目施工期建設施工單位工作場所職業衛生檢測與職業健康監護資料11項目試運行報告12項目可研報告及批復13各種設備、化學品的有關職業病危害中文說明書主要為產生非電離輻射設備的說明書，化學品的MSDS.14設計單位、施工單位及監理單位資質

2、證明15安全驗收報告、環境評價報告有就提供16填寫下列表格基本情況表企業名稱注冊地址聯系電話傳 真郵政編碼產品年產量電子信箱企業類型經濟性質全民所有制 集體所有制 私有制占地總面積建筑總面積法定代表人 職業衛生負責人職工人數勞動者總數職業衛生專業人員工藝簡述用文字詳細描述總生產工藝和各車間生產工藝情況！勞動定員與生產制度表車間工種職責人數（填寫說明：1、職責應包括每天工作內容，上下班時間，幾班運轉等2、人數應詳細介紹男多少人，女多少人，每班多少人，總共多少人3、表格不夠，可以延續，但一定不能漏4、應包括輔助設施作業人員（如：配電房、鍋爐房、空壓機房、污水處理、倉庫等）原、輔材料一覽表序號名稱使

3、用車間成分包裝方式年使用量（填寫說明：使用的化學品需填寫成分）序號設備名稱數量使用場所及布置主要生產設備一覽表（填寫說明：需包含輔助設施） 職業病防護設施表車間工序防護設施及設計參數（填寫說明：（1）各種職業病危害防護設施見下：1、粉塵防護設施主要有：1）濕式作業；2）密閉隔離；3）通風除塵設施 2、化學毒物防護設施主要有：1）密閉作業；2）隔離作業；3）局部通風或全面通風 3、噪聲防護設施主要有：1）設備安裝消聲器；2）采用隔聲罩對設備進行隔離；3）用吸聲材料和吸聲結構裝飾車間天花板和墻壁；4）在機械設備下面設減振器 4、高溫防護設施主要有：1）隔熱；2）熱屏擋；3）全面通風；4）局部降溫

4、5、非電離輻射防護設施：1）采用屏蔽材料隔離發射源；2）合理布局 （2）設計參數主要為通風設施的全面通風量和通風換次次數（請參考通風設施說明書）。（3）因包括輔助區域防護設施。 防護用品發放標準一覽表車間崗位/工種配備防護用品種類技術參數使用周期 填寫說明：技術參數填寫如下內容： 1）耳塞：SNR值（具體請參加說明書或咨詢供貨方） 2）防塵口罩或防塵面具：屬于隨棄式、半面罩還是全面罩？防護水平：KN（P）90、KN（P）95、KN（P）100？（具體請參加說明書或咨詢供貨方）3） 防毒面具或防毒口罩：屬于隨棄式、半面罩還是全面罩？過濾件類型：A型、B型、E型、K型、CO型、Hg型、H2S型?（

5、具體請參加說明書或咨詢供貨方） 輔助用室表位置輔助用室衛生設施數量匯總最大使用人數填寫說明：1、位置欄：xxx區域xxxx地點（如生產1車間東北角落） 2、輔助用室包括：車間衛生用室（浴室、更/存衣室、洗衣室、盥洗室） 生產用室（休息室、就餐場所、廁所） 3、衛生設施包括：1）廁所：水龍頭、小便池、蹲位、盥洗池 2） 浴室：淋浴器、浴池 3）更/存衣室：存衣柜 4）盥洗室： 盥洗水龍頭 5）休息室：清潔飲水設施 6）就餐場所：洗手設施、消毒柜等 職業衛生管理資料序號資料名稱說明1職業衛生管理制度和操作規程（含職業病危害防治責任制度、職業病危害警示與告知制度、職業病危害項目申報制度、職業病防治宣

6、傳教育培訓制度、職業病防護設施維護檢修制度、職業病防護用品管理制度、職業病危害監測及檢測評價管理制度、建設項目職業衛生“三同時”管理制度、勞動者職業健康監護及其檔案管理制度、職業病危害事故處置與報告制度、職業病危害應急救援與管理制度、崗位職業衛生操作規程）沒有需按我公司提供的樣板補充完善2職業衛生主要負責人和職業衛生管理人員培訓合格證書3職業病危害事故應急救援預案安全生產事故應急預案也行4職業病防治年度計劃及實施方案沒有需按我公司提供的樣板補充完善5職業病危害告知勞動合同樣板或職業病危害告知書樣板6職業病危害項目申報申報回執復印件7職業病危害防治經費投入表填寫表格職業病危害防治經費投入表序號擬

7、投入的項目投入的費用（萬元）1職業衛生管理機構設置、職業衛生管理人員配備費用2職業衛生檢測及預評價、控制效果評價費用3職業衛生防護設施4應急救援設施配置費用5職業健康監護費用6職業衛生培訓教育費用7個體勞動防護用品配置費用8職業病危害因素檢測檢驗設備費合計應急救援設施情況表序號名稱數量設置地點填寫說明：應急救援設施主要有如下： 1、監控報警裝置：（1）與事故排風系統相聯鎖的泄漏報警裝置；（2）有毒氣體檢測報警儀 2、事故通風裝置 3、現場緊急處置設施：沖淋、洗眼設施 4、急救或損傷緊急處置用品：急救箱（需有急救箱內配備物質） 5、其他設備設施用品：防毒面具、應急救援通信設備、事故警鈴、救護車、空氣呼吸器等。 設置地點應詳細寫明：xxx區域xxxx地點（如生產1車間東北角落）職業病危害警示標識設置部位警示標識、指令標識、告知卡填寫說明： 1、設置