1、建筑工地施工質量安全自查表（房建一）匚程名檢查LI期:稱：工程地址：工開、竣工日期：合同造價：負賈？人:建筑面積：建設單位:號項目分類自查項目自查內容施工H查監理核查1制度建設安全生產管 理架構及責 任制項目安全管理機構設置及人員配置情況；安全生產責任制度及目標管理情況；施工組織設計與專項安全技術方案編制審批情況；是否建立健全了安全生產責任制，內容齊全，責任明確，簽訂人符合相關要求。2隱患排查制 度是否建立了完善隱患排查制度，并認真組織落實。3應急救援制 度是否按照相關規定，建立了完善的應急救援預案體系及應急救援演練方案，并進行演練。4培訓教育安全生產培 訓教育是否建立了安全生產培訓教育制度，

2、積極開展入場教育、班前講話、安全技術交底等形式多樣的安全生產培訓教育活動持證上崗情 況項目經理、專職安全員是否經安全生產考核合格，具備安 全生 產考核合格證書；特種作業人員是否經培訓考核合格， 持有效 操作證。5依法施工施工手續 辦理工程施工許可、質量安全監替等各項手續是否齊全有效。安全文明施工措施費的支付情況；管線保護情況。工程承包情 況有無違法分包、轉包和非法掛靠現象，有無越級承包（監 理）、 超資質范圍承包（監理）現象。6監理單位行為安全監埋制 度及實施情 況安全監理制度建立與落實情況；關鍵匚序及部分的跟蹤替促；安全方案審查情況；前期質監站要求整改的項目的是 替促落實；（監理單位填寫）1

3、施匚現場質量 檢查工作 情況混凝土結構實體強度和外觀質量情況2隱蔽工程驗收記錄、材料檢驗艮告及工程質量檢驗等資料情況3施工圖審查及強制性標準執行情況4分部（子分部）工程中間驗收情況建筑工地施工質量安全自查表（市政道路一）序號項目分類白查項目自查內容自查情況核查情況1重大危險源 落實情況深基坑工程是否遵循先設計后施工的原則進行開挖， 按照有關標準規范 的有關 規定進行基坑支護、臨邊防護、變形監測，并編制安 全專項施工方 案和事故應急預案。2高支模X程是否嚴格按照建設工程高人模板支撐系統施 11安全監替管理導 則及其他有關技術標準、規范的要求，進行高支模工 程施工，是 否需要專家論證，是否經過驗收

4、。3腳手架工程（含高空卸 料平臺）施工現場的各類腳手架安全專項施匚方案編制、 審核、論證、搭設、 驗收及使用等情況，特別是懸挑腳手架的施匚情況及 是否經過驗 收。4大跨度屋架、 鋼結構 安裝工程人跨度屋架、鋼結構安裝工程是否有安裝安全專項方案，安全方案是否有符合實際及應急預案；原材料是否經過檢測及專項檢測。5起重機械建筑起重機械的備案登記、安裝、拆卸、驗收、使用和維修 保養等情況，是否有記錄；起重機械司機等特種作業人員持證上崗情況。1文明施工檢 查情況工地圍墻、洗車巢、高壓水槍、硬地化、臨時設施、食堂等現場文明施工管理情況。存在主要問題和整 改結果評定結論建設單位負責人簽字（蓋章）：監理公司總

5、監簽字（蓋章）：施工單位負貴人簽字（蓋章）：填衣說明：1、填報單位應嚴格按照自查內容進行押：查，確保所填內容真實、準確。2、表中第6項由監理單位填寫，建設單位核查，其它由監理單位核查。3、農中自查項目根據工程實際情況進行自查，缺項的應在和應的自查情況中注明 4、評定結論應為整個工程項目的綜合評價，結論分為：符合、不符合檢查時間:工程名稱開工LI期施工單位項目經理監理單位心、jin序 號檢查項目檢查內容和方法施工自評監理評定符合基本符 合不符一工程資料1施工組織設計（方案）、技術交底、施工日志施組有質量目標，審批手續齊全施工技術交底齊全，手續完備；配比通單施工日志2原材料、構配件、預制 構件及商

6、品混凝土水泥、鋼筋、砂石料、石灰、磚、瀝青、 商品 混凝土應具有出廠合格證明及現場檢測報告， 預制構件應進行結構性能檢測3見證取樣和送檢記錄水泥、摻和料、外加劑、混凝土試塊、鋼 筋等 見證取樣和送檢記錄資料及相關試驗（檢9亞）報口單4圖紙會審、設計交底，施 工圖設計文件修改、變 更、洽商圖紙會審、設計交底應符合程序，記錄完 整施工圖設計文件修改、變更、洽商應符合程席, 記錄完整5施工試驗資料道路側各層密實檢驗回填土密實度混凝土試塊抗壓、抗折強度試驗艮告及統計評士7E瀝青混凝土含油量試驗6功能性檢驗污水管道閉水試驗路床、基層、瀝青路面彎沉試驗7施工記錄混凝土澆筑施匚記錄；瀝青混凝土攤鋪施工記 錄

7、應內容完整、記錄真實8測量復核記錄控制點、基準線.水準點的復測記錄，有 放必 復9質量驗收記錄檢驗批、分項、分部、單位工程驗收及隱 蔽工 程驗收記錄應內容齊全、結論明確、 簽認手續 完整，參與驗收人員應具有相應 資格。10重大質量事故處理應按規定及時上報、整改并存檔備查建筑工地施工質量安全自查表（市政道路二）咯基1路基填土壓實度檢驗2車轍經12? 15t壓路機碾壓檢驗，輪E壞人于 5mm3土路床不得有翻漿、軟彈、起皮、波浪、積水等 現彖三 :水穩基層1配合比應符合設計要求2現場施工嚴禁彳氐于5°C的條件施工，從拌和到磔壓終 了 的延時時間不得超過4h。混合料嚴禁路拌，必須機械拌和。3

8、強度、剛度展層的7d飽水抗壓強度、基層頂而彎沉必須 符合設計要求四圻青面層1配合比瀝青混合料的目標配合比、生產配合比、試拌試鋪驗證配合比三個階段的配比設計 應符合 設計要求。2壓實度、厚度、平整度應滿足設計及驗收規范的要求五 ：水泥混凝土面層1水泥主干道必須使用普通硅酸鹽水泥，嚴禁使 用礦 渣水泥2混凝土配比查閱配合比設計檢驗才跆3強度、厚度必須符合設計要求4外觀無裂縫、斷板、孔洞、起砂、露石現 象六 俳水工程1地基地基承載力、高程應滿足設計及規范、標 準要 求，檢查驗梢記錄2溝梢開挖邊坡、支護、幾何尺寸應滿足設計及規范、標準操作規程的要求3管道安裝或箱涵（渠道） 砌筑溝梢開挖到設計標高后，及

9、時施匚墊層。管道縱向無反坡4回填分層回填存在主要問題和整改結果評定結論建設單位負責人簽字（蓋章）：監理公司總監簽字（蓋章：施工單位負責人簽字（蓋章）建筑工地施工質量安全自查表（市政橋梁一）檢查時間：工程名稱開工日期施工單位項目經理監理單位心、rm序號檢查項目檢查內容和方法施工白評監理評定符合基本符合不符合一工程資料1施工組織設計（方案）、技 術交底、施工日志施組有質量目標，審批手續齊全施工技術交底齊全，手續完備；配比通單施工日志2原材料、構配件、預制構 件 及商品混凝土水泥、鋼筋、砂石料、瀝青、預應力混凝土的 錨具、 夾具、商品混凝土應具有出廠合格證明 及現場檢測 才跆，預制構件應進行結構性能

10、檢測3見證取樣和送檢記錄主體結構用水泥及外加劑、混凝土試塊、鋼筋 及連 接接頭試件等見證取樣和送檢記錄資料及 相關試驗 （檢9亞）報口單4圖紙會審、設計交底，施工 圖設計文件修改、變更、 洽商圖紙會審、設計交底應符合程序，記錄完 整施工圖設計文件修改、變更、洽商應符合程序，記錄完整5施工試驗資料混凝土配合比設計檢驗才艮告、混凝土抗壓強度 試驗 報告及統計評定主體結構的受力鋼筋及連接接頭檢測報告鋼結構焊縫質量檢測報告基樁檢測報告（承栽力檢測、完整性檢測）6功能性檢驗動、靜載試驗7施工記錄樁基鉆孔施工記錄、樁基水下混凝土澆筑記錄； 混 凝土澆筑施匚記錄；預應力張拉、灌漿記錄 應內容 完整、記錄真實

11、8測量復核記錄控制點、基準線、水準點的復測記錄，有放必 復9質量驗收記錄檢驗批、分項、分部、單位工程驗收及隱蔽工 程驗 收記錄應內容齊全、結論明確、簽認手續 完整，參 與驗收人員應具有和應資格。10重大質量事故處埋應按規定及時上報、整改并存檔備查建筑工地施工質量安全自查表（市政橋梁二）存在主要問題和整改結果評定結論二基礎1試件強度：樁長、樁徑：房屋建款匚訊巧1目安金牙“ ！廉樁位偏差、樁頭錨固筋長 度、樁頂標高、應符合設計要求治自侑耳-主體結構1模板與支架的設計模板及具支架應具有足夠的承載能力、剛度和 穩定 性2模板及具支架拆除模板及具支架拆除應按施工方案進行3受力鋼筋品種、級別、規 格和數量對照施工圖檢查。當鋼筋的品種、級別或規格 需作 變更時，應辦理設計變更文件。4鋼筋構造措施、受力鋼筋 位置和混凝土保護層檢查作業面上的受力鋼筋間距、固定措施，節 點部 位的箍筋間距，混凝土保護層厚度。5預應力張拉檢查張拉時混凝土的強度、彈性模品、齡期是 否符 合設計要求：張拉應力、伸長量控制：張 拉機具配 套標定記錄：錨夾具錨固性能檢測報 告C6混凝土強度和試塊留置檢查現場混凝土配合比實際應用情況，計量器 具設 置應用，商品混凝土的坍落度，混凝土試 塊取樣部 位、頻率、留置數量、養護環境、標 識