1、北京市產業技術創新戰略聯盟促進科技專項后補貼申請表聯盟名稱：申報單位：（蓋章）聯系人：聯系電話：手 機：:通訊地址:郵政編碼：填報日期：北京市科學技術委員會（年度）填寫說明.所填內容必須真實有效，如發現有虛假偽造行為，市科委 將取消該聯盟當年申報資格。. 申報單位應為聯盟對外承擔責任主體單位 （理事長單位或秘 書長單位，或聯盟社團法人單位） 。.考察年聯盟開展各項工作情況。年申報過該專項的聯盟， 請務必將聯盟基本信息表中的聯盟 名稱保持與去年一致， 便于系統識別， 并自動調用初審附件信息 （因年已審核通過） 。.填寫完成后紙打印，同附件證明材料膠粘裝訂，證明材料 要根據申報書內容順序排列， 不

2、同附件之間用粉紙隔開， 并標注 附件名稱。根據要求簽字加蓋填表單位公章，一式六套。、聯盟基本信息表（一）聯盟管理機構基本信息（填寫截至目前的最新數據）聯盟名稱聯盟成立時間聯盟所屬領域聯盟類型聯盟所處時期聯盟對外承擔責 任主體單位（蓋章）聯系人聯系電話理事長單位所在省份理事長單位地址理事長單位性質理事長姓名辦公電話手機傳真秘書長單位所在省份秘書長單位地址秘書長單位性質秘書長姓名辦公電話手機傳真秘書處聯系人姓名辦公電話手機:傳真秘書處辦公地址區縣具體地址成員數量成立時家，現在家，其中：企業家，高校家，科研機構家，社會團體家，其它家。企業中跨國公司家，上市公司 家在京成員家；其中：企業 家，咼校 家

3、，科研機構 家，社會團體家，其它家；京外成員 家，其中：河北天津成員 家，長江 經濟帶區域成員 家，珠二角地區成員家。備注：單位性質分類：企業（央企、國企、民企、跨國公司）、科研院所、大學、社會團體、其他聯盟所屬領域：新一代信息技術、生物醫藥、節能環保、新材料、先進制造、現代農業、創意設計、其它聯盟類型：研發合作產業聯盟、產業鏈合作產業聯盟、市場合作產業聯盟、技術標準產業聯盟、集成創新聯盟聯盟所處時期：初創期、成長發展期、成熟期、轉型期（二）聯盟成員情況（務必與前表中的數量一致）單位名稱單位性質統一 社會 信用 代碼 或組 織機 構代 碼理事會中的角色是否核心成員主要產品或服務年營業收入（萬元

4、）員工人數（人）是 否 上 市 公 司股票代 碼國別所在省份備注:單位性質分類： 企業（央企、國企、民企、跨國公司）、科研院所、大學、社會團體、其他理事會中的角色：理事長單位、副理事長單位、理事單位、無二、聯盟成立的必要性及創新目標（創新目標包括長遠目標及近期目標，近期目標務必具體、清晰，不能大而空）三、聯盟運行管理（除標識具體年度的數據外，其它均填寫截至目前的最新信息）（一）基本情況理事會人專家委員會人年度召開 各類會議次數成員大會次； 理事會 次； 監事會 次；專家委員會 次；年會次；秘書處專職人員人專職人員來 源社會招聘人；秘書長或理事長單位提供人；其它成員單位提供人近一年來人員變 動情況增加 減少，人聯盟法人實體化疋否，社團名稱：成立時間：年辦公運行經費萬元經費比例 構成（成員單位分攤（或盟員費） 萬，占；牽頭 單位提供 萬，占；市場收入 萬占比； 其它萬，占比）聯盟章程或協議有無名稱：項目管理制度有無名稱：經費管理制度有無名稱：人員管理制度有無名稱：知識產權管理制度