1、監理安全檢查記錄表工程項目名稱,檢查時間:年月施工單位安全責任人:監理工程師:安全文明施工管理檢查1、 專（兼）職安全員是否到崗：是/ 否。2、施工現場各相應部位是否有針對性地懸掛各類安全警示標志：是否。3、 特種作業人員是否持有上崗證書：是/ 否；上崗前是否進行了安全技術交底：是 /否；安全交底是否具有書面記錄和簽字：是/否；安全交底是否具有針對性：是 /否；4、施工組織設計（或方案）中是否編制了安全技術措施：是/否;施工組織設計是否已經通過審查：是/ 否；審查中提出的整改意見是否已經整改：是 / 否。5、建筑工程專項施工方案檢查：1）施工單位對深基坑（槽）、高切坡、樁基和超高、超重、大跨度

2、模板 支撐系統、專業性較強的項目等是否編制了專項施工安全方案：是 否；2 ）施工方案是否經施工單位負責人和監理工程師審查簽認：是否。注：所稱深基坑（槽）是指開挖深度超過5m的基坑（槽）、或深度未超過5m但地質情況和周圍環境較復雜的基坑（槽）；高切坡是指巖質邊 坡超過30m、或土質邊坡超過15m的邊坡；超高、超重、大跨度模板支撐系統是指高度超 過8m、或跨度 超過18m、或施工總荷載大于10 kN/ m、或集中線荷載大于15kN/m的模板支撐系統。6、現場圍擋設置是否符合要求（圍擋高度、圍擋牢固、整潔、美觀、連 續性）：是 / 否7、現場進出口的設置是否符合要求（大門、門頭的企業標志等）：是 否

3、；8、工地運輸道路是否已作硬化處理：是/否；是否具有通暢的排水設施：是/否；大門進出口處是否配置有沖洗設施（沖洗設施、排水溝、沉沙井等）：是 /否；/ 否；是否設置了宣傳欄：9、大門口處掛的六牌二圖是否完整：是 是 / 否；監理安全檢查記錄表工程項目名稱,檢查時間:施工單位安全責任人:監理工程師:1、施工現場人員是否按規定佩戴了安全帽：是 / 否。2、高處作業人員是否按規定系好了安全帶：是 / 否。3、腳手架外側是否采用了密目式安全網進行全封閉：是“三寶”、“四口”防護檢查/ 否；密目式安全網是 否可靠地固定在架體上：是/ 否；垂直密網破損脫落后是否進行了修復：是 / 否；安全網是否隨施工高度

4、同時上升：是 /否。4、操作層腳手架的腳手板是否鋪設嚴密：是 / 否；施工層腳手板與建筑物之間的空隙大于15cm時是否作了全封閉：是/ 否；下部是否用安全平網兜底：是 / 否；施工層以下每10m是否采用了平網或其他措施封閉：是 /否。5、 樓梯口、電梯口是否按規定采取防護措施（防護門或防護欄），樓梯口： 是/ 否；電梯口： 是/ 否；電梯井內每10米（豎向）是否設置了一道水平防護網： 是/ 否；防護是否嚴密：是/ 否。6、預留洞口、坑井是否按規定采取防護措施（防護棚或防護蓋），預留洞口： 是 / 否；坑井：是/ 否。7、通道口是否按要求設置了防護棚：是 / 否；防護棚是否嚴密、牢固：是 /否。

5、工程項目名稱,檢查時間:施工單位安全責任人:監理工程師:落地式鋼管外腳手架檢查1腳手架是否按規范規定有針對性的編制了施工方案：是已通過審查：是/ 否；審查中提出的整改意見是否已經整改:2、腳手架立桿基礎是否平整、穩定、牢固并有排水措施：是/否;是 /施工方案是否否。/ 否；立桿底端是 否按規定設置無底座或墊木是/ 否；立桿底端是否按要求設置掃地桿：是 / 否。3、架料與建筑物是否按規定設置拉結點（架子高度 7m以上，垂直高度4m、水平 間距7m,設一拉結點）是/ 否；架體與建筑物連接件是否無松動、移位現象： 是/ 否。4、腳手架材質（包括扣件）是否符合規范要求（鋼管壁厚、管徑、有無嚴重銹蝕、

6、彎曲、破損等）：是/ 否；腳手架桿件間距（立桿、大小橫桿）是否按施工方案 要求設置并扣接牢固：是/ 否。5、剪刀撐是否按施工方案要求設置：是 / 否。6、承重腳手架上是否有超載現象（施工荷載按設計規定，一般270 kg/ m2）:是/ 否。7、卸料平臺搭設是否已驗收合格:否；平臺上的堆載是否超重：是8架體上下是否設置了人行通道:是 /否；通道是否暢通：是 /否;是 / 否；卸料平臺是否有限載標識：是 /否。道是否設置了防護措施：是/ 否。監理安全檢查記錄表工程項目名稱,檢查時間:年 月 日施工單位安全責任人:監理工程師:懸挑式腳手架檢查否；施工方案是 /1、腳手架是否按規范規定有針對性的編制了

7、施工方案：是 是否已通過審查：是 / 否；審查中提出的整改意見是否已經整改： 否；2、腳手架外挑桿件是否與建筑物連接牢固：是 /否；立桿底端是否有可靠固定：是/否；懸挑梁安裝是否符合設計要求：是 /否；架體是否按規定與建筑結構拉結牢固：是 /否；3、腳手板鋪設是否嚴密、牢固：是 /否；腳手板材質是否符合標準要求：是/否；4、腳手架材質（包括扣件）是否符合規范要求（型鋼規格、鋼管壁厚、管徑、有 無嚴重銹蝕、彎曲、破損等）：是 /否。5、腳手架桿件間距（立桿、斜桿、大小橫桿）是否按施工方案要求設置并扣接牢 固：是/否。6、腳手架上是否有超載或堆放不均勻現象（施工荷載按設計規定）：是 否。是7、操作

8、層外側是否設置了防護欄（高、 18cm高踢腳板）和掛密目式安全網: / 否；施工層下是否設置了平網或其他防護措施）：是 /否。&每搭設完畢一段挑架后是否經項目施工責任人進行了檢查驗收：是否；是否有驗收記錄和責任人簽字：是 /否。施工單位安全責任人:監理工程師:吊籃腳手架檢查1、吊籃是否按規范規定有針對性的編制了施工方案：是否；施工方案是否已通過審查：是/ 否；審查中提出的整改意見是否已經整改:是否。2、吊籃使用前是否經項目施工責任人對其進行了荷載試驗和驗收：是否;是否有完整的試驗、驗收記錄和責任人簽字：是/ 否;3、吊籃使用過程中施工單位是否進行了日常例保并有檢查、保養、驗收記錄:是/

9、否;4、升降葫蘆是否有合格有效的保險卡：是/ 否；升降吊籃是否有合格有效的保險繩：是/否；吊鉤是否有合格有效的保險卡：是 /否;5、腳手板鋪設是否嚴密、牢固：是 /否；腳手板材質是否符合標準要求：是/否。6、吊籃施工作業人員是否按規定佩戴安全帶：是/否；安全帶是否掛設在單獨設置的安全繩上：是/ 否；安全繩是否未掛在升降吊籃用的鋼絲繩上：是/否。7、吊籃上施工荷載是否有超載或堆放不均勻現象（施工荷載按設計規定）是 / 否。8、吊籃外側是否用立網封閉整齊：是 /否；單片吊籃升降兩端頭是否有防護措施：是/否；兩片吊籃連在一起同時升降是否有可靠的同步裝置：口是/ 否。9、作業時吊籃是否與建筑結構拉結牢

10、固：是/否；吊籃鋼絲繩是否無斜拉現象：是/否；吊籃距外墻距離是否符合設計規定距離：是 /否；/否；每次提升吊10、操作吊籃升降的人是否是固定并經培訓的人員：是籃后是否經檢查驗收并有驗收記錄：是/ 否。施工單位安全責任人:監理工程師:附著式升降腳手架1、附著式升降腳手架的安裝、使用及拆除是否根據工程特點有針對性的編制了施工方案是/否；施工方案是否已通過審查：是 /否；審查中提出的整改意見是否已經整改：是 /否。2、承重架體設計是否按規定取值并在使用說明中有限載要求（一般要求承重架裝飾架m2、升降狀態 m2）: 是/否；施工過程中是否無超載現象：m2，是/3、腳手架架體是否設置有同步荷載控制裝置：

11、是/否。否。4、架體有無防墜落裝置：是 /否；防墜落裝置是否滿足安全要求：口否。5、腳手架架體鋼管架搭設是否規范：是 /否；（主要表現在大橫桿、立桿和小橫桿的軸心線是否交匯于一點，超過規范要求；用于加強架體水平梁架的提 升點的方鋼管的長度不夠，不能有效地將荷載分布到架體水平梁架的節點上。當提 升點在節間中部時，水平梁架存在較大的節間彎矩）；架體電動葫蘆吊鉤保險裝置 是否完整：是/否。6、架體所采用的安全網是否符合安全標準要求：是 /否；架體底部和側面是否封閉嚴密：是 /否；破損的安全網是否已及時更換：是 /否；架體底部建筑垃圾是否已及時清理：是/ 否；操作層是否設置了完整的防護欄桿：是/否。/

12、否；卸料平臺7、卸料平臺一端的支承反力是否傳遞給了建筑結構：是 傳來的荷載是否未由腳手架架體承受：是/ 否。&附著式升降腳手架安裝完畢后是否經相關責任人進行檢查驗收：是 否；是否有完整的試驗、驗收記錄和責任人簽字：是 /否；9、每次提升是否有檢查記錄：是 /否；提升完畢使用前是否有檢查驗收記錄和和責任人簽字：是 /否。監理安全巡視檢查記錄表工程項目名稱，檢查時間:年 月 日施工單位安全責任人:監理工程師:龍門架安全檢查1、龍門架的安裝、使用及拆除是否根據工程特點有針對性的編制了施工方案：是/否；施工方案是否已通過審查：是 /否；審查中提出的整改意見是否已經整改：是 /否。2、龍門架安裝

13、完畢后是否經過了試驗和檢查驗收（包括檢查生產廠家的合格 證和安全監督部門的準用證）：是/ 否；是否有完整的試驗、驗收記錄和責任人簽字：是/否。3、龍門架的纜風繩是否使用的鋼絲繩：是/ 否；纜風繩是否按規定設置（架高10m15m設一組，以上每增高 10m加設一組）：是/ 否；纜風繩角 度是否符合規定（與地面成 45°60°）: 是/ 否；鋼絲繩是否完好（銹 蝕、缺油、破損）：是 /否；鋼絲繩卡扣是否符合規定：是 /否；纜風繩地錨是否按要求設置：是/ 否。/否；連墻桿是4、龍門吊架體是否設置了連墻桿與建筑物可靠拉接：是否未與腳手架連接在一起：是/ 否；5、 卸料平臺是否設置了完

14、整的防護欄桿：是/ 否；平臺腳手板搭設是否嚴密：是/否；地面進料口是否設置了符合要求的防護棚：是 /否。6、 吊盤是否設置有安全門：是/ 否；吊盤停靠時制動裝置是否可靠：口是/否；吊盤超咼限位裝置是否可靠：是 /否。監理工程師：施工電梯檢查1、施工電梯的安裝、使用及拆除是否根據工程特點有針對性的編制了施工方 案：是/否；施工方案是否已通過審查：是見是否已經整改：是 /否。2、電梯每裝、拆一次完畢后是否經檢查驗收：是驗、驗收記錄和責任人簽字：是/ 否。3、吊籠安全裝置是否經試驗且靈敏可靠：是施工單位安全責任人:否；審查中提出的整改意/否；是否有完整的試否；門連鎖裝置是否能可靠作用：是/否；架體與

15、建筑結構的附著裝置是否可靠和符合要求：是否；附著裝置是否未與腳手架連接在一起：是4、電氣控制裝置及漏電保護裝置是否可靠、要求設置了避雷保護裝置：是/ 否。/否;符合要求：是/否；是否按5、電梯出入口處是否搭設了防護棚：是 防止人員和物料墜落措施：是/ 否。/否；每個樓層門處是否采取了6、施工電梯司機是否持有崗位證書：是/否；每班作業是否有交接班記錄：是/否。/否。7、電梯使用過程中是否制定有超過規定荷載的控制措施：是&電梯使用過程中是否進行了日常例保并有運行、檢查、保養記錄：是否。施工單位安全責任人:監理工程師:施工塔吊檢查1、塔吊的安裝、使用及拆除是否根據工程特點有針對性的編制了施工

16、方案:是/否；施工方案是否已通過審查：是否已經整改：是/否。/否；審查中提出的整改意見是2、塔吊安裝完畢是否經檢查、驗收：是/否；是否有完整的試驗、驗收記錄和責任人簽字認可：是 /否。3、塔吊的各種限制、限位器（力矩、超高、變幅、行走）是否按規定設置并靈敏可靠：是/否；吊鉤是否有保險裝置：是 /否；卷揚機滾筒是否有保險裝置：是/否。4 塔吊是否按規定高度設置了附墻裝置：是 /否；附墻裝置安裝是否符合安裝說明的要求：是 /否。否；當塔吊與架空線路的距離小于安全距離要求時是否采取了可靠的防護措施:是/否。6、上崗作業的塔吊司機是否持有崗位證書：是否;塔吊指揮是否持有崗位證書：是/否；塔吊作業時是否

17、有專人指揮：是否。7、塔吊作業安全警示標識是否按規定設置：是否;塔吊使用過程中施工單位是否進行了日常例保并有運行、檢查、保養記錄是否。5、塔吊與架空線路的距離是否滿足安全距離要求：是施工單位安全責任人:監理工程師:模板支撐檢查1、模板的安裝、使用及拆除是否根據工程特點有針對性的編制了施工方案（現澆混凝土模板的支撐系統應有設計計算書）：是/ 否；施工方案是否已通過審查：是/否；審查中提出的整改意見是否已經整改：是 /否。2、每層支撐系統搭設完成后是否經檢查、驗收：是/否；是否有完整的試驗、驗收記錄和責任人簽字認可：是/ 否。3、模板支撐系統設計是否按規定取值并在使用說明中有限載要求（一般要求 承

18、重架m2）： 是/否；模板上施工荷載是否無超載現象：是 /否；模板上堆料是否均勻：是 /否。4、立柱材料是否符合設計要求：是 /否； 立柱底端是否設置了墊板:否；立柱縱橫向是/否；立柱間距是否符合施工方案和規范要求：是支撐是否按規定設置：是 /否。否；模板5、模板拆除前是否經申請拆模報驗并取得監理簽字認可：是是支撐架拆除前混凝土強度是否達到設計要求（檢查同條件養護試件）：否;是否按拆除方案要求自上而下逐步拆除并無懸空的未拆除模板：是 否。6、在澆搗過程中施工單位是否安排專職人員對模板支撐進行值班守護和觀察:是/否。7、作業面上的孔洞及臨邊是否采取了可靠的防護措施：是/否；垂直作業面上下是否采取了可靠的隔離措施：是 /否。施