1、對炎癥性腸病診斷治療規范的建議炎癥性腸病(IBD)是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。前者是一種慢性非特異性結腸炎癥，重者發生潰瘍，病變主要累及結腸黏膜和黏膜下層; 范圍多自遠段結腸開始，可逆行向近段發展，甚至累及全結腸及末段回腸，呈連續性分布;臨床主要表現為腹瀉、腹痛和黏液膿血便。后者為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結腸為主，多呈節段性、非對稱性分布;臨床主要表現為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變和不同程度的全身癥狀。中華醫學會消化病學分會曾先后于1978年(第一次全國消化病學術會議，杭州)及1993年

2、(全國慢性非感染性腸道疾病學術研討會，太原)兩次結合我國國情制定出IBD的診斷標準及療效標準，起到了很好的規范作用，本次會議(2000年全國炎癥性腸病學術研討會，成都)對這些標準多年來的實施情況結合國內外研究進展加以討論并作進一步修改，增加了“治療建議”部分，現公布如下，供國內同道參考。第一部分  診斷標準及療效評價標準1. 潰瘍性結腸炎1.1 診斷標準1.1.1 臨床表現有持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關節、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現。1.1.2 結腸鏡檢查病變多從直腸開始，呈連續性、彌漫性分布，表現為: 黏膜血管紋理模糊、紊亂、充血、

3、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀; 病變明顯處可見彌漫性多發糜爛或潰瘍; 慢性病變者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失，假患肉及橋形粘膜等。1.1.3 鋇劑灌腸檢查主要改變為:黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變; 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發性小充盈缺損; 腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。1.1.4 黏膜病理學檢查有活動期和緩解期的不同表現?；顒悠? 固有膜內有彌漫性、慢性炎癥細胞及中性粒細胞，嗜酸性粒細胞浸潤; 隱窩有急性炎癥細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜; 隱窩上皮增生，杯狀細胞減少; 可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和

4、肉芽組織增生。緩解期: 中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞減少; 隱窩大小、形態不規則，排列紊亂; 腺上皮與黏膜肌層間隙增大; 潘氏細胞化生。1.1.5 手術切除標本病理檢查可見肉眼及組織學上UC的上述特點。在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸CD、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上，可按下列標準診斷UC。根據臨床表現、結腸鏡檢查3項中之任何一項和(或)黏膜活檢支持，可診斷本病。根據臨床表現和鋇劑灌腸檢查3項中之任何一項，可診斷本病。臨床表現不典型而有典型結腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發作情況。臨床上有典型癥狀或既往史而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢

5、查并無典型改變者，應列為“疑診”隨訪。初發病例，臨床表現和結腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪36個月，觀察發作情況。一個完整的診斷應包括疾病的臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發癥。臨床類型:可分為慢性復發型、慢性持續型、暴發型和初發型。初發型指無既往史而首次發作; 暴發型指癥狀嚴重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發癥。除暴發型外，各型可相互轉化。臨床嚴重程度:可分為輕度、中度和重度。輕度:患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發熱、脈搏加快或貧血，血沉正常;中度: 介于輕度和重度之間;重度:腹瀉每日6次以上，伴明顯黏液血便，體溫> 37. 5，脈搏

6、>90次/min，血紅蛋白(Hb)<100g/L，血沉>30mm/h。病變范圍:可累及直腸、直乙狀結腸、左半結腸、全結腸或區域性結腸。病情分期: 可分為活動期和緩解期。腸外表現及并發癥: 腸外可有關節、皮膚、眼部、肝膽等系統受累;并發癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結腸及癌變等。1.2 診斷步驟根據臨床表現疑診UC時應作下列檢查。1.2.1 大便常規和培養不少于3次。根據流行病學特點，為除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等疾病應作相關檢查。1.2.2 結腸鏡檢查，兼做活檢，暴發型患者宜暫緩檢查。1.2.3 鋇劑灌腸檢查可酌情使用。1.2.4 常規實驗室檢查，如血常規、血漿蛋白、血沉、C-反

7、應蛋白等，有助于確定疾病的嚴重程度和活動度。1.3 診斷舉例UC初發型、中度、直乙狀結腸受累、活動期。1.4 療效標準1.4.1 完全緩解臨床癥狀消失，結腸鏡檢查發現黏膜大致正常。1.4.2 有效臨床癥狀基本消失，結腸鏡檢查發現黏膜輕度炎癥或假息肉形成。1.4.3 無效經治療后臨床癥狀、內鏡及病理檢查結果均無改善。2. 克羅恩病(CD)2.1 診斷標準2.1.1 臨床表現慢性起病、反復發作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變，以及發熱、貧血、體重下降、發育遲緩等全身癥狀。CD家族史有助于診斷。2.1.2 影像學檢查根據臨床表現確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸，必要時可結合進行?？?/p>

8、見多發性、節段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT、MRI檢查可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫等。2.1.3 內鏡檢查內鏡下可見節段性、非對稱性黏膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發現腹腔內腫塊或膿腫。2.1.4 活檢可見裂隙狀潰瘍、結節病樣肉芽腫、固有膜底部和黏膜下層淋巴細胞聚集，而隱窩結構正常，杯狀細胞不減少，固有膜中量炎癥細胞浸潤及粘膜下層增寬。2.1.5 切除標本可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征;鏡下除以上病變外，更可見透壁

9、性炎癥、腸壁水腫、纖維化及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結亦可有肉芽腫形成。此外，世界衛生組織(WHO)結合CD的臨床、X線、內鏡和病理表現，推薦了6個診斷要點(見表1)。在排除腸結核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎及白塞(Be-hcet)病等疾病的基礎上，可按下列標準診斷CD。具有WHO診斷要點者為疑診，再加上3項中之任何一項可確診。有第項者，只要加上3項中之任何兩項亦可確診。根據臨床表現，若影像學、內鏡及病理表現符合，可診斷本病。根據臨床表現，若影像學或內鏡表現符合，可擬診本病。臨床表現符合為可疑，應安排進一步檢查。初發病例，根據臨床、影像學或

10、內鏡表現及活檢改變難以確診時，應隨訪觀察36個月。與腸結核混淆不清者應按腸結核作診斷性治療，以觀后效。表1  WHO推薦的CD診斷要點    項目臨床表現X線表現內鏡表現活檢切本標本非連續性或節段性病變+鋪路石樣表現或縱行潰瘍+全璧性炎癥病變+（腹塊）+（狹窄）+（狹窄）+干酪性肉芽腫+裂溝、瘺管+肛門部病變+2.2 疾病的活動度、嚴重度、病變范圍及并發癥診斷成立后，應列出疾病的活動度、嚴重度、病變范圍、全身表現及并發癥。2.2.1 活動度CD活動指數(CDAI)可正確估計病情及評價療效。臨床上采用較為簡便實用的Harvey和Bradshow標準(簡化C

11、DAI)(見表2)。2.2.2 嚴重度CD的嚴重度可參考CDAI作出?？蓪o全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度;有明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發癥者定為重度;界于其間者定為中度。2.2.3 病變范圍參考影像學及內鏡檢查結果確定，如腸道病變可分為小腸型、結腸型和回結腸型。2.2.4 全身表現及并發癥腸外可有口、眼、關節、皮膚、泌尿及肝膽等系統受累;并發癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。表2  簡化CDAI計算法0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差0：無；1：輕；2：中；3：重稀便每日1次記1分4.腹塊（醫師認定）0：無；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛5

12、.并發癥（關節痛、虹膜炎、結節性紅斑、壞疽性膿皮、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等）每個1分注：<4分為緩解期；5-8分為中度活動期；>9分為重度活動期2.3 診斷舉例CD小腸型、中度、活動期、肛周膿腫。2.4 療效標準2.4.1 臨床緩解經治療后臨床癥狀消失，X線或結腸鏡檢查發現炎癥趨于穩定。2.4.2 有效經治療后臨床癥狀減輕，X線或結腸鏡檢查發現炎癥減輕。2.4.3 無效經治療后臨床癥狀、X線、內鏡及病理檢查結果無改善。附:CD與腸結核的鑒別診斷1. 臨床特點1.1 如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門直腸周圍病變、活動性便血、腸穿孔等并發癥或病變切除后復發等，應多考慮CD。1.2

13、 如伴其他器官結核，血中腺苷酸脫氨酶(ADA)活性升高，應多考慮腸結核。2. 病理活檢CD可有結節病樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細胞聚集，但無干酪樣壞死。腸結核的腸壁病變活檢可有干酪樣壞死，黏膜下層閉鎖。對鑒別有困難者建議先行抗結核治療。有手術適應證者可行手術探查，除切除的病變腸段需作病理檢查外，還要取多個腸系膜淋巴結作病理檢查。第二部分  對治療的建議1.潰瘍性結腸炎UC在西方國家相當常見，患病率高達35100/105，其診斷、治療已形成規范。國內近年有關UC的報道明顯增加，累計病例已超過2萬例，需要形成我國自己的治療規范，并在實踐中不斷完善。1.1 UC處理的原則性意見1.1.1

14、確定UC的診斷從國情出發，應認真排除各種“有因可查”的結腸炎;對疑診病例可按本病治療，進一步隨診，但建議先不用類固醇激素。1.1.2 掌握好分級、分期、分段治療的原則如診斷標準所示，分級指疾病的嚴重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法; 分期指疾病的活動期和緩解期，活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標，而緩解期應繼續控制發作，預防復發;分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠段結腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結腸炎或有腸外癥狀者則以系統性治療為主。1.1.3 參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復發。1.1.4 注意疾病并發癥，以便估計預后。確定治

15、療終點及選擇內、外科治療方法。注意藥物治療過程中的毒副作用，隨時調整治療。1.1.5 判斷全身情況，以便評估預后及生活質量。1.1.6 綜合性、個體化處理原則包括營養、支持、心理及對癥處理;內、外科醫師共同會診以確定內科治療的限度和進一步處理的方法。1.2 治療方法活動期UC的治療目標是盡快控制炎癥，緩解癥狀;緩解期應繼續維持治療。1.2.1 活動期UC的處理輕度UC 的處理:可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日34g，分次口服;或用相當劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。病變分布于遠段結腸者可酌用SASP栓劑0.51g，每日2次;氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液100200mg，每晚1次保

16、留灌腸，或用相當劑量的5-ASA 制劑灌腸，亦可用中藥保留灌腸治療。中度UC的處理:可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應不佳者適當加量或改服皮質類固醇激素，常用強的松3040mg/d，分次口服。重度UC的處理:重度UC一般病變范圍較廣，病情發展變化較快，作出診斷后應及時處理，給藥劑量要足，治療方法如下: 如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服強的松龍4060mg/d，觀察710天，亦可直接靜脈給藥;已使用類固醇激素者，應靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基強的松龍48mg/d;未用過類固醇激素者亦可使用促腎上腺皮質激素(ACTH)120mg/d，靜脈滴注。腸外應用廣譜抗生素控制腸道繼發感染，如氨

17、芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。應使患者臥床休息，適當輸液、補充電解質，以防水鹽平衡紊亂。便血量大、Hb<90g/L和持續出血不止者應考慮輸血。營養不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養。靜脈類固醇激素使用710天后無效者可考慮環孢素每日24mg/kg靜脈滴注;由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他副作用，應嚴格監測血藥濃度。因此，從醫院監測條件綜合考慮，主張該方法在少數醫學中心使用;亦可考慮其他免疫抑制劑，劑量及用法參考藥典和教科書。如上述藥物療效不佳，應及時內、外科會診，確定結腸切除手術的時機和方式。慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發中毒性巨結腸。密切監測患者生命體征

18、及腹部體征變化，盡早發現和處理并發癥。1.2.2 緩解期UC的處理癥狀緩解后，應繼續維持治療。維持治療的時間尚無定論，但至少應維持1年，近年愈來愈多的作者主張長期維持。一般認為類固醇激素無維持治療效果，在癥狀緩解后應逐漸減量，盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服13g/d，亦可用相當劑量的新型5-ASA類藥物。6-巰基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述藥物不能維持或對類固醇激素依賴者。1.3 外科手術治療1.3.1 絕對指征大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發現重度異型增生或腫塊性損害輕、中度異型增生。1.3.2 相對指征重度UC伴中毒性巨結腸、靜脈用藥

19、無效者;內科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者;UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發癥者。1.4 癌變的監測對病程810年以上的廣泛性結腸炎、全結腸炎患者和病程3040年以上的左半結腸炎、直乙狀結腸炎患者，應行監測性結腸鏡檢查，至少兩年1 次。對組織學檢查發現有異型增生者，更應密切隨訪，如為重度異型增生，一經確認即行手術治療。2 克羅恩病CD在西方國家相當常見，患病率約為10100/105，其診斷、治療已形成規范。近20年來，國內報道的CD病例不斷增多，需要形成我國自己的治療規范。CD的治療原則上可參照UC，但其嚴重度和活動性的確定不如UC明確，病變部位和范圍差異較大，在此

20、，僅提出以下處理的原則性意見。2.1 CD 處理的原則性意見2.1.1 CD 治療的目的是控制發作，維持緩解，由于治療時間長，應注意長期用藥的不良反應。2.1.2 確定CD的診斷從國情出發，應盡量排除“有因可查”的感染性腸炎、腸道淋巴瘤、Behcet 病及缺血性結腸炎等;與腸結核混淆不清時，應先按腸結核作診斷性治療13個月，觀察療效;擬診CD者，可按CD的原則處理。2.1.3 掌握分級、分期、分段治療的原則分級治療指確定疾病嚴重度，按輕、中、重不同程度采用不同藥物及治療方法; 分期治療指活動期以控制癥狀為主要目標，緩解期則應繼續控制發作，預防復發，應使用CDAI 確定病期和評價療效; 分段治療指根據病變范圍選擇不同藥物和治療方法，腸道CD一般分為小腸型、回結腸型和結腸型等。2.1.4 參考病程和過去治療情況選擇藥物、確定療程及治療方法，以盡快控制發作、防止復發。2.1.5 注意疾病的并發癥及患者