1、精選范本成都市東區醫院患者安全目標督導、檢查 反饋記錄檢查時間： 20132013 年 6 6 月 1515 日-17-17 日檢查人員： |任勝勇、鄧艷督導記錄：我們用三天時間對內科、外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室進行了檢查。我們對這些臨床科室檢查的內容為：我們對這些臨床科室檢查的內容為：1. 確立查對制度，識別患者身份相關制度、流程的掌握及落實情況；2. 確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟相關制度、流程的掌握及落 實情況；3. 確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤相關制度、流程 的掌握及落實情況；4. 執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求相

2、關制度、 流程的掌握及落實情況；5. 加強特殊藥物管理，提高用藥安全相關制度、流程的掌握及落實情況；6臨床“危急值”報告相關制度、流程的掌握及落實情況；7. 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生相關制度、流程的掌握及落實情況；8. 防范與減少患者壓瘡發生相關制度、流程的掌握及落實情況；9. 妥善處理報告醫療安全（不良）事件相關制度、流程的掌握及落實情況；10.患者參與醫療安全相關制度、流程的掌握及落實情況；一、嚴格執行患者知情同意及簽字制度。醫院每月對科室進行 1 次有關醫療安全各項 制度落實情況的督導檢查，科室利用晨交班時間定期對科室醫師進行鞏固培訓。醫師在患者進行有創檢查、特殊治療之前嚴

3、格執行了查對制度及談話制度，并簽署了知情同意書， 醫師與患者或患者家屬做到了有效溝通，取得了患者及家屬的理解和信任為患者實施正確 的治療和操作奠定了良好的基礎。二、 嚴格執行了手衛生規范，落實了醫院感染控制的基本要求。精選范本1.完善并嚴格執行了醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，我院針對醫院感染中的手衛生進行了 2,|. . .1執行手部衛生提供必要的保障。2.醫護人員手術操作過程中使用無菌醫療器械較規范， 手術后的醫療廢物處置均能按照醫院感染要求正確分類處理。三、完善了臨床實驗室“危急值”報告制度，嚴格“危急值”報告項目的質量控制未發現在執行質量控制措施，如標本采集、儲存、運送、交

4、接、處理等過程中嚴重違反規 定現象。“危急值”報告項目范圍、針對科室服務范圍符合要求。隨機抽取所有科室的醫師，檢查對以上制度的知曉情況，發現基本上均能知曉，在實 際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過對這些臨床科室的檢查，我們發現普遍存在一些問題：1. 有個別醫務人員手衛生依從性較低。2. 醫師對患者家屬交代病情時家屬不能固定人員，給知情同意簽字帶來不便。對上述問題提出以下改進措施：1. 加大手衛生培訓力度，各科室主任、護士長作為第一責任人，負責監督實施。2. 加強對患者及家屬溝通工作，便于醫師被授權人的溝通簽字。3. 醫院制定術者到達手術室時間，由手術室嚴格監督實施。督導效果評價：較

5、前有明顯改進。精選范本成都市東區醫院患者安全目標督導、檢查 反饋記錄檢查時間： 20142014 年 6 6 月 1515 日-17-17 日檢查人員： |任勝勇、鄧雪婷督導記錄：我們用三天時間對內科、外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室進行了檢查。我們對這些臨床科室檢查的內容為：我們對這些臨床科室檢查的內容為：1. 確立查對制度，識別患者身份相關制度、流程的掌握及落實情況；2. 確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟相關制度、流程的掌握及落 實情況；3. 確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤相關制度、流程 的掌握及落實情況；4. 執行手衛生規范，落實醫院感染

6、控制的基本要求相關制度、 流程的掌握及落實情況；5. 加強特殊藥物管理，提高用藥安全相關制度、流程的掌握及落實情況；6臨床“危急值”報告相關制度、流程的掌握及落實情況；7. 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生相關制度、流程的掌握及落實情況；8. 防范與減少患者壓瘡發生相關制度、流程的掌握及落實情況；9. 妥善處理報告醫療安全（不良）事件相關制度、流程的掌握及落實情況；10. 患者參與醫療安全相關制度、流程的掌握及落實情況；一、確立了在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟制定了在緊急情況下使 用口頭醫囑的相關制度與流程。 規定在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫 囑。在實施緊

7、急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑，護士應對口頭臨時醫囑完整 重述確認，在執行時雙人核查，事后及時補記。接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的 檢查結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查結果和檢查（驗） 結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。精選范本二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤術前準備的相關制度，擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情 同意手術后方可下達手術醫囑。有手術部位識別表示相關制度與流程，有手術安全核查與 手術風險評估制度與流程。三、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全醫務科按照相關規定授予醫師相

8、應的處方權利。四、臨床“危急值”報告制度有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。嚴 格執行“危急值”報告制度與流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容， 能夠有效識別和確認“危急值”，信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過 網絡即時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的文字提示。有網絡監控功能，保障危急 值報告、處置及時、有效。五、妥善處理醫療安全（不良）事件有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途徑便于醫務人員報告。定期對醫務人員進行不良事件報告制度的教育和培訓。建立 有醫務人員主動報

9、告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。定期分析醫療安全信 息，利用信息資源改進醫療安全管理。六、患者參與醫療安全有醫務人員履行患者參與醫療安全活動措施。主動邀請患者 參與醫療安全活動。隨機抽取所有科室的醫師，檢查對以上制度的知曉情況，發現基本上均能知曉，在實 際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過對這些臨床科室的檢查，我們發現普遍存在一些問題：1.口頭醫囑處理流程不規范，擴大口頭醫囑使用范圍。部分醫生下達口頭醫囑時，語速過快、吐字不清、藥物名稱使用簡稱等。不按口頭醫囑流程及時補記醫囑。2.危急值報告制度實施存在問題見我院危急值報告制度實施情況階段小結3.醫療安全（不良）事件呈報率

10、低，部分醫療安全（不良）事件未向醫務科呈報，多 數醫療安全（不良）事件源于醫務人員責任心不強，工作態度不認真，醫患溝通不到位等 主觀方面。4.部分醫務人員對鼓勵患者精選范本參與醫療安全的重要性認識不足，不能主動與患者及家屬建立合作伙伴關系，未能對患者（家屬）提供相關的健康知識教育。患者（家屬）主動參 與醫療安全的積極性不高。對上述問題提出以下改進措施：1. 要求醫務人員認真學習醫囑制度、口頭醫囑制度與流程、“危急值”報告制度與流 程。熟練掌握有關內容并切實落實到實際醫療活動中。對不按照有關制度執行人員視為違 規，一經發現酌情給予處理。2. 嚴格執行各項關鍵性醫療制度。明確各級各類醫師職責，有效

11、防范、控制醫療風險, 及時發現醫療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、 完整、準確、及時和患者及其家屬溝通。對可能出現的后果，醫患雙方均要做到心中有數并作好應對準備。對一些疑難病例，應及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動。 對并發癥較多的病人，入院評估應盡可能的詳盡、完整、 準確。及時和患者及其家屬溝通， 及時發現可能的隱患，對此要做到心中有數。一些必要的輔助檢查應盡快落實，以免造成 診療過程的被動。定期對醫務人員進行不良事件報告制度的教育和培訓。定期分析醫療安 全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。3. 面向醫院不同崗位，開展廣泛深入的患者安全培訓，提升

12、全院服務水平。醫務人員 針對患者的疾病診療信息，及時全面地為患者（家屬）提供相關的健康知識教育，協助患 者對診療方案的理解和選擇。主動邀請患者參與醫療安全管理。鼓勵患者及其家屬積極、 主動地參與患者安全行動，形成良好的患者安全文化氛圍，醫患雙方共同努力、積極參與, 有效確保醫療安全。精選范本督導效果評價:較前有明顯改進。成都市東區醫院患者安全目標督導、檢查 反饋記錄檢查時間：20152015 年 4 4 月 1515 日-17-17 日檢查人員：任勝勇、鄧雪婷、程強督導記錄：我們用三天時間對內科、外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室進行了檢查。我們對這些臨床科室檢查的內容為：我們對這些臨床科

13、室檢查的內容為：1. 確立查對制度，識別患者身份相關制度、流程的掌握及落實情況；2.確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟相關制度、流程的掌握及落實情況；3. 確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤相關制度、流程 的掌握及落實情況；4.執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求相關制度、流程的掌握及落實情況；5.加強特殊藥物管理，提高用藥安全相關制度、流程的掌握及落實情況；6臨床“危急值”報告相關制度、流程的掌握及落實情況；7. 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生相關制度、流程的掌握及落實情況；8.防范與減少患者壓瘡發生相關制度、流程的掌握及落實情況；9.妥善

14、處理報告醫療安全（不良）事件相關制度、流程的掌握及落實情況；10. 患者參與醫療安全相關制度、流程的掌握及落實情況；一、嚴格執行患者知情同意及簽字制度、手術安全核查制度和流程防止手術患者、手術部位及術式錯誤。精選范本醫師在患者進行有創檢查、特殊治療之前嚴格執行了查對制度及談話制度，并簽署了 知情同意書，醫師與患者或患者家屬做到了有效溝通，取得了患者及家屬的理解和信任為 患者實施正確的治療和操作奠定了良好的基礎。 二、嚴格執行了手衛生規范，落實了醫院感染控制的基本要求。醫護人員手術操作過程中使用無菌醫療器械較規范，手術后的醫療廢物處置均能按照 醫院感染要求正確分類處理。三、完善了臨床實驗室“危急

15、值”報告制度，嚴格“危急值”報告項目的質量控制，未發現在執行質量控制措施，如標本采集、儲存、運送、交接、處理等過程中嚴重違反規定 現象。“危急值”報告項目范圍、針對科室服務范圍符合要求。四、執行手術安全核查制度、防止手術患者、部位及術試發生錯誤。有手術患者術前準備的相關制度，擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意 手術后方可下達手術醫囑。有手術部位識別表示相關制度與流程，有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。五、安全用藥，同時積極防范跌倒、墜床等意外事件，無壓瘡的發生。醫務科按照相關規定授予醫師相應的處方權利。護理部也制定了防范跌倒、墜床、壓瘡發生的措施。六、主動報告

16、醫療（安全）不良事件時，能積極主動上報。有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途徑便于醫務人員報告。定期對醫務人員進行不良事件報告制度 的教育和培訓。建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。 定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。七、鼓勵患者主動參與醫療安全。有醫務人員履行患者參與醫療安全活動措施。部分 醫護人員能夠做到主動邀請患者參與醫療安全相關管理。隨機抽取所有科室的醫師，檢查對以上制度的知曉情況，發現基本上均能知曉，在實 際工作精選范本中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過對這些臨床科室的檢查，我們發現普遍存在一些問題：1. 醫師對患者家屬交代病情時家屬不能固定人員，給知情同意簽字帶來不便。2. 醫務人員無培訓計劃和內容，對患者安全目標的相關制度不熟悉。3. 手術前未核對患者的科別和床號、手術方式、患者皮膚的完整性。4. 由于我院條件有限，科室無洗手池，手衛生依從性較差。5. 口頭醫囑的執行能力不足。6. 極