1、慢性腎功能衰竭上海市第一人民醫(yī)院徐琴君一、病因及之病機(jī)理：慢性腎功能衰竭（Chro nic Ren al Failure CRF,簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎衰）由原來(lái)每年每 100 萬(wàn)人口中約有 100 人左右新發(fā)病，至今已發(fā)展為每年的約 240 人左右新發(fā)病且需作腎臟替代治療。 它是各種腎臟疾病進(jìn)行性惡化的結(jié)果。致終末期時(shí)，主要表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水與 電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)以及出現(xiàn)全身各系統(tǒng)癥狀。其原發(fā)病中以慢性腎小球腎炎、慢性腎 孟腎炎，小管間質(zhì)腎炎、遺傳性腎病（如遺傳性腎炎、多囊腎等），繼發(fā)性腎臟疾病常見(jiàn)于糖 尿病腎病、高血壓腎動(dòng)脈硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、多發(fā)性骨髓瘤、高尿 酸血癥、各

2、種藥物和重金屬中毒等。長(zhǎng)時(shí)期尿路梗阻如尿路結(jié)石、前列腺肥大、神經(jīng)性膀 骯及尿道狹窄等均可導(dǎo)致慢性腎衰。慢性腎功能衰竭可分為腎功能不全代償期，失代償期及腎功能衰竭期。（一） 腎功能不全代償期：腎單位損害程度未超過(guò)正常的50%，腎小球?yàn)V過(guò)率 （GlomerularFiltratio n RateGFR）以肌酐清除率為代表計(jì)算。肌酐清除率（Creat inine Clearanee rat Ccr）其計(jì)算公式為：（140年齡）x體重（Kg）寧（72x血肌酐（mg/d1）。女 性需乘以 0. 85。CCr 50m1/min血肌酐v178umol/L（2.0mg / d1）血尿素氮v9mmol/ L（2

3、5mg /d1）臨床上無(wú)腎功能不全癥狀，又稱(chēng)腎功能儲(chǔ)備減退期。（二） 腎功能不全失代償期：CCr： 2550m1/min血肌酐178umol/min （2.0mg/d1）血尿素氮9mmol/ L （25mg/d1）臨床出現(xiàn)輕度消化道癥狀和貧血，又稱(chēng)氮質(zhì)血癥期。（三） 腎功能衰竭期CCrv25ml/min血肌酐 445umol/min （5.0mg/d1）血尿素氮20mmol/L （55mg /d1）臨床上出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，又稱(chēng)為尿毒癥期。當(dāng)Ccr降至 10m1/min 以下時(shí)達(dá)腎功能衰竭的極期又稱(chēng)尿毒癥晚期或終未期。慢性腎功能衰竭進(jìn)行性惡化的發(fā)病機(jī)理：（一） 健存

4、腎單位血液動(dòng)力學(xué)改變：腎臟疾病進(jìn)行性加重.導(dǎo)致一定數(shù)量腎單位破壞。為維持機(jī)體正常需要，腎單位、腎 小球毛細(xì)血管內(nèi)高灌注、高濾過(guò)、高內(nèi)壓，腎小管處理濾過(guò)液過(guò)度增加，腎單位代償性肥 大，腎小球毛細(xì)血管不斷受損，發(fā)生腎小球硬化，至終全部腎單位損害。（二）腎小球毛細(xì)血管通透性改變：由于腎小球基底膜受損，膜通透性改變，尿蛋白濾出質(zhì)與量發(fā)生改變，不僅使系膜細(xì) 胞及基質(zhì)過(guò)度增生，腎小管回吸收負(fù)荷增加，小管基質(zhì)受損破裂，導(dǎo)致腎小球硬化、腎小 管萎縮。（三）脂質(zhì)代謝異常：實(shí)驗(yàn)證實(shí)極低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）能與腎小球基底膜（GBM）的多價(jià) 陰離子結(jié)合，使 GBM 帶負(fù)電荷減少，損害腎小球?yàn)V

5、過(guò)功能。大分子蛋白進(jìn)入系膜后，系膜 基質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多，成為局灶性節(jié)段性腎小球硬化的前奏。臨床上也發(fā)現(xiàn)高脂血癥加速腎小球 硬化。（四）腎小管高代謝：近年來(lái)尚發(fā)現(xiàn)慢性腎衰時(shí)，殘存腎小管尤其是近端腎小管代謝亢進(jìn)，細(xì)胞內(nèi)鈣流增 加，殘余腎單位氧自由基產(chǎn)生增多，自由基清除劑生成減少，脂質(zhì)過(guò)氧化作用增強(qiáng)，導(dǎo)致 細(xì)胞和組織損傷，腎單位損害進(jìn)行性加重而喪失功能。尿毒癥發(fā)病機(jī)理：（一） 尿毒癥毒素：慢性腎衰晚期所出現(xiàn)的尿毒癥癥狀，有些是與水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)，但 有不少癥狀與體內(nèi)蓄積的多種物質(zhì)有關(guān)。尿毒癥患者體內(nèi)約有200 種以上的物質(zhì)高于正常人。其中包括小分子（分子量小于 500d）的如尿素、胍類(lèi)、酚類(lèi)及

6、腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)物 等。中分子物質(zhì)（分子量 500 5000d）近年來(lái)爭(zhēng)論較多，而大分子物質(zhì)（分子量在 5000d 以 上）主要是內(nèi)分泌激素如生長(zhǎng)激素、甲狀旁腺素、促皮質(zhì)激素（ACTH）、胰島素、胰高血糖素、胃泌素、腎素，部分低分子量蛋白如核糖核酸酶、B2微球蛋白、溶菌酶、B2糖蛋白等。當(dāng)這些物質(zhì)在體內(nèi)濃度升高均可能有毒性作用。（二）矯枉失衡學(xué)說(shuō)（Trade-off hypothesis）70 年代初 Bricker 提出，當(dāng)慢性腎衰時(shí)，體內(nèi)某些物質(zhì)的蓄積，并非全部由于腎臟清 除減少所致，而是由于體內(nèi)某些物質(zhì)蓄積，造成體內(nèi)代謝失衡，機(jī)體為了適應(yīng)和矯正這 種失衡，而出現(xiàn)一系列變化，則又出現(xiàn)新的不平

7、衡。以慢性腎衰時(shí)甲狀旁腺素（PTH）升高，磷代謝異常為例：由于“健存”腎單位排磷量代謝性增加，以維持體內(nèi)正常血磷濃 度，但當(dāng)病程進(jìn)一步發(fā)展，“健存腎單位不斷減少至不能代償時(shí)，則血磷升高，人體為 糾正磷潴留，則甲狀旁腺素分泌功能亢進(jìn)，以促進(jìn)腎臟排磷，血中PTH 增加，進(jìn)而發(fā)生纖維性骨炎、轉(zhuǎn)移性鈣化及神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用。而PTH 升高過(guò)多，本身成為一種毒性物質(zhì)，這是體內(nèi)自身“矯枉失衡”的結(jié)果。二、臨床表現(xiàn)：慢性腎衰的病變較為復(fù)雜，可累及人體各臟器系統(tǒng)及代謝。主要表現(xiàn)：（一） 胃腸道癥狀：食欲不振、上腹飽脹、惡心嘔吐、腹瀉、口腔粘膜潰瘍，尿臭 味，嚴(yán)重時(shí)消化道出血等，胰腺炎也時(shí)有發(fā)生。維持性血液透析患

8、者胰腺腺泡擴(kuò)張，胰 腺管周?chē)w維化。（二）血液系統(tǒng)：1 .貧血：由于紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin EP0）減少，紅細(xì)胞壽命縮短。鐵、葉 酸及蛋白質(zhì)攝入減少，血中尚存在抑制紅細(xì)胞生成的物質(zhì)，鋁中毒等多種因素導(dǎo)致正色 素、正紅細(xì)胞型貧血。2. 出凝血機(jī)制障礙：可表現(xiàn)為皮下出血、鼻衄、月經(jīng)過(guò)多等出血傾向，可能與出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板 破壞增多，血小板功能異常有關(guān)。部分患者易出現(xiàn)血液凝固現(xiàn)象，系患者血中毗因子和 纖維蛋白增高所致。3. 白細(xì)胞異常：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常，部分患者粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和 殺菌能力減弱。故尿毒癥患者易發(fā)生感染。（三）心血管系統(tǒng)：1.高血壓： 大

9、多數(shù)為水鈉潴留所致容量依賴(lài)型高血壓，占8090%。這類(lèi)患者應(yīng)用降壓藥物不易控制，而清除體內(nèi)潴留的水鈉才能使血壓恢復(fù)正常。而由腎素一血管緊張素一醛固酮活性增高的腎素依賴(lài)型高血壓僅占510%，需使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療有效。血管活性物質(zhì)對(duì)高血壓也有一定影響。2心功能不全：心功能不全與患者體內(nèi)水鈉潴留、高血壓、貧血、尿毒癥性心肌 病等多種因素有關(guān)。患者可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、奔馬律、肺底濕性羅 音、頸靜脈怒張、肝腫大等心力衰竭癥狀。3尿毒癥性心包炎：系尿毒癥毒素所引起。臨床表現(xiàn)左側(cè)胸痛，隨呼吸加重。心 前區(qū)可聞及心包摩擦音，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心包填塞。血壓下降，脈壓差變小，末

10、梢循環(huán)不 良，頸靜脈壓力增高和血性心包積液等癥狀。4動(dòng)脈粥樣硬化：主要表現(xiàn)為高甘油三脂血癥及血膽固醇增高。可能是由于甘油 三脂清除減少，脂蛋白酶功能缺陷，致使極低密度脂蛋白及低密度脂蛋白代謝紊亂，因 而易發(fā)生動(dòng)脈硬化。（四）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：由于尿毒癥毒素，尤其是中分子物質(zhì)的潴留，可引起 中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周?chē)窠?jīng)病變。患者可出現(xiàn)失眠、反應(yīng)淡漠、記憶力減退、精神異常、 譫妄、幻覺(jué)、昏迷等，尚可出現(xiàn)四肢麻木、燒灼感、不寧腿綜合癥、肌肉疼痛、四肢抽（五）腎性骨病：由于缺乏活性維生素 D3、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒或鐵負(fù)荷過(guò)重均可導(dǎo)致腎性骨病，包括纖維性骨炎、尿毒癥性軟骨病、骨質(zhì) 疏松、

11、骨硬化癥等。（六）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)，代謝產(chǎn)物及毒素潴留可發(fā)生尿毒癥性支 氣管炎、肺炎、胸膜炎、胸腔積液等癥狀。（七）代謝失調(diào)：1 體溫過(guò)低：主要由于 Na+-K+-ATP 酶活性降低，體溫調(diào)節(jié)功能異常等因素所 致。2碳水化合物代謝異常：由于毒素對(duì)胰島素的作用，致使胰島素功能異常，患者 可出現(xiàn)類(lèi)似糖尿病患者的糖耐量曲線。3高尿酸血癥：當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降低至 20m1/min 時(shí)，可出現(xiàn)尿酸排泄障礙，而 發(fā)生血尿酸增高，部分患者出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。4. 蛋白質(zhì)和氨基酸代謝異常：慢性腎衰時(shí)，蛋白合成速率/蛋白質(zhì)分解速率VI，嚴(yán)重時(shí)機(jī)體蛋白質(zhì)不足，當(dāng)用必需氨基酸治療后，蛋白質(zhì)分解速率明顯下降、

12、蛋白 合成速率/蛋白分解速率的比值升高。（八）水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)：1 .失水或水潴留：由于腎小管濃縮尿液功能減退，可出現(xiàn)多尿。患者厭食、惡心嘔吐及腹瀉 或利尿劑應(yīng)用均可導(dǎo)致失水，但更多的患者因腎臟排尿功能減退、飲水過(guò)多或補(bǔ)液不 當(dāng)而致水潴留，表現(xiàn)為水腫、血容量過(guò)多、高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫等嚴(yán)重 后果。2. 鈉平衡失調(diào)：失鈉：某些患者為失鹽性腎病或原發(fā)病為腎小管性間質(zhì)性腎病均可造成失鈉過(guò)多：多數(shù)腎衰病人氯化鈉排泄受阻，當(dāng)體內(nèi)鈉過(guò)多時(shí)，細(xì)胞外液增加，可出現(xiàn)高血壓、 浮腫、心力衰竭等。3. 高鉀血癥：當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎功能衰竭進(jìn)入后期，出現(xiàn)少尿與代謝性酸中毒和組織高分 解狀態(tài)可出現(xiàn)高鉀血癥，導(dǎo)致肌無(wú)力、麻痹、心律失常或心臟驟停。4. 鈣代謝失衡：由于腎組織不能生存 1, 25-（OH）2D3（活性維生素 D3），鈣吸收減少，而發(fā)生低鈣血癥。5.高磷血癥：根據(jù)“矯枉失衡”學(xué)說(shuō)，PTH 升高可促進(jìn)腎臟排磷，但由于 GFR 減少，血磷仍繼 續(xù)升高，此時(shí)應(yīng)予以限制含磷食物以及使用碳酸鈣，有降低血磷，升高血鈣的作用。6.鎂與鋁：當(dāng) GFR 下降可出現(xiàn)高鎂血癥，患者有嗜睡、言語(yǔ)障礙、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯，透 析后可改善。長(zhǎng)期攝入鋁制劑以及透析用水含鋁量過(guò)多導(dǎo)致鋁在體內(nèi)蓄積。鋁中毒可引起腦病及 小細(xì)胞性貧血。7.酸中毒：當(dāng) GFR 下降至 10m1/mi