1、九江學院臨床醫學院/附屬醫院 介入室質量考評標準 一、質控目標：1、保證介入手術患者能在安全、整潔、安靜、舒適的環境中得到優質護理 服務。2、明確無菌操作及消毒隔離規章制度。3、消毒效果定期檢測。4、工作人員掌握院感知識。二、質量標準：科室：檢查日期：標準總分：100分 得分:項目考核標準分值考核方法扣分原因扣分得分一一、后介入室相關管埋制度、職責、流程、查有介入室相關科預案，及時更新且落實到位。2管理制度、職責、室1、介入診療應急預案與工作流程。2流程、預案，缺1管2、有設備使用管理相關制度。2項扣1分；落實/、理3、有各級各類人員崗位職責。2到位扣1分；提問454、有對實施介入診療醫師資質

2、授權管理相關人員對以上分制度與流程。2內容是否了解，回5、有各級醫師掌握介入診療技術的適應替不全扣12分。2證與禁忌證。26、有介入診療工作制度。27、導管室管理制度。28、有技術操作常規。9、有手術登記本，對術后患者進行隨訪2記錄。10、準確及時傳達貫徹執行醫院有關制度、規定及要求。二、介入診療器材管理。查看介入診疔器1、有介入診疔器材購入、使用登記制度，2材登記本，無記錄保證器材耒源可追溯。扣1分；證件不小2、所有診疔器材包櫛-次性使用醫療用3全，過期破損扣品符合國家規定，證件齊全，存放符合要1-2 分。求，無過期破損等。三、由科主任與具備資質的質量控制人員查看各質控本無組成的質量控制小組

3、負責科室醫療質量1記錄扣1分；提問和安全管理，并有工作記錄（質控本）。1工作人員對以上1、有保證醫療服務質量與安全的相關制內容是否了解，回度。1替不全扣12分；2、對相關人員有培訓與教育計劃，有記1查有介入工作人錄并落實。員資格證書，缺失3、科室定期召開質量與安全專題會議，扣1分。對存在的質量與安全隱患進行分析、總結、反饋，提出改進意見（醫療安全（不）1良事件、糾紛（預警）記錄本（含非計劃再次手術記錄）。4、醫師、醫技和護理人員經介入治疔專業技術培訓合格，有資格證書。四、環境保護及工作人員職業健康防護符針對職業健康防合規定。護要求缺失1項1 .有職業病危害控制效果放射防護評價1扣1分，無記錄扣

4、報告。2 .有放射診療和放射防護管理制度，并 落實。3 .放射診療工作人員按照有關規定佩戴 個人劑量計。4 .患者的敏感器官和組織有防護。5 .定期對相關人員防護進行培訓，組織 應急演練，并有考核及記錄。6 .定期組織對放射診療工作場所、設備 和人員進行放射防護檢測、監測和檢查。7 .定期對相關人員進行健康檢查，有健 康檔案。1111111分；相關工作人員知曉不全扣 1分。五、固定財產及貴重儀器專人管理，有多 功能監護系統和心、肺、腦搶救復蘇設施， 每半年清點一次，有記錄，賬目清楚，保 存良好；貴重儀器每日監測是否完好，有 操作流程，有記錄。5未清點本項/、得分；漏清點一次扣1分；賬目不清楚扣

5、1分；貴重儀器每日監測未登記扣1分；無操作流程扣1分。K、特殊藥品的存放區域、標識、儲存方 法正確，用藥品管理登記本。3一處無標識扣1分一項小符H要求扣1分二醫院1、內醫院感染管理小組，制定并落實科 室感染管理制度流程，每月進行質量考 核，有質量分析與改進記錄，每季組織科 內培訓與管理會議，各項記錄資料齊全。5制度缺1項扣1分缺一次考核、培訓感染 管理55分各扣1分；2、工作人員進入手術室應更換帽、口罩、衣褲、鞋，不戴手飾、耳環、不留長指甲、 不染甲。外出穿外出服，下班或就餐前應 脫去工作服。3一處不符扣1分3、有手衛生管理制度與規范，手術者按外科手衛生標準規范執行，定期采樣有監測記錄。洗手液

6、與手消液符合國家標準，有洗手流程圖。5一人不合格扣1分；無標識扣 1 分，洗手液/、合標準扣3分；4、建筑布局與分區：布局合理、分區明 確、標識清楚：分醫療區和輔助區，設無 菌物品存放間，室內干燥、清潔，無雜物， 有消毒設施 。3一處無標識扣1分；一項/、符合要求扣1分5、一次性使用醫療用品不得重復使用； 非一次性使用醫療用品，如手術器械、可 重復使用的導管由 CSSD!中回收、清洗、 消毒或滅菌，可重復使用的導管應編號， 記錄使用情況，傳染病患者使用后的不得 重復使用醫院感染預防控制措施。3一項小符H要求扣1分6、手術床上用品一人一用一更換，不得重復使用 。2落實/、到位扣1分7各種尢菌溶液

7、應注明開啟日期、時間并 簽名。2一處未標記扣1分8、室內空氣、物品及消毒液定期采樣檢測，符合環境衛生標準，并有記錄。3一項小符H要求扣1分，無記錄扣1分9、各種僅命表向、手術床、門把手、洗 手池、治療車等每日濕式擦拭，有明顯污 染時使用消毒劑擦拭， 連臺手術或當天手 術全部完畢后，應及時進行清潔消毒。4一處未按要求執行扣1分10、正確使用各種防護用品，遵守標準預防原則，鉛衣用75%酉精擦拭晾干備用。5一項小符H要求扣1分11、醫療廢物分類處理，污物放于指定處， 不隨便亂丟，醫療廢物及時轉運、交接記 錄齊全。6容器不合要求、標識不清、垃圾混放1次各扣1分收集交處不合要求扣1分；12.特殊感染手術（氣性壞疽、軟毒體、 不明原因傳染病）使用一次性醫療用品， 復用物品雙層黃色醫療廢物專用袋包裝 并注明標識送供應室處理，有特殊感染器 械、環境處理流程。3無流程、無標識扣 2分，環境污染扣1分13.植入物使用登記記錄齊全。5查記錄，漏記錄一次扣1分14.保潔用品符合介入導管室要求，分區 域和分室管理，每日清潔與消毒，干燥保 存2不符合要求扣1分；15、進入手術室的病人，換干凈室內拖鞋， 女病人長頭發不散亂，戴手術帽，有傳染 病者，按常規消毒隔離。2一處不合要求扣1分；未按規范處理扣2分16、啟醫