1、第一部分非手術科室醫療質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科至質里 管理工作1、科室有質量與安全管理小組。2、質量與安全管理小組有質控計劃。3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄， 至少每月活動一次。4、質控工作能體現質量持續改進。5、按時參加醫院、科室會議并及時傳達內容。6、科室質控資料記錄齊全。7、科室管理規范、符合標準。8、認真開展“二基二嚴”培訓及考核工作。1、檢查科室質量與安全管理質量小組 質控記錄。2、是否按時參加醫院及科室會議。3、是否及時傳達會議內容。4、科務會、科周會是否記錄齊全。5、科室排班等資料是否及時上報。6、T一嚴培訓考核是否開

2、展，開展 效果。20分1、每項不符合要求扣 2分。2、科室質量與安全管理小組未開展質控活動扣 10分。3、木開展一基工作的扣10分。二、依法執業1、嚴格執行國家相關法律法規及診療規范、操作規 程。2、嚴格執行人員準入制度。3、嚴格執行技術準入制度。4、外出會診、手術、講座等行為均正規上報、審批。5、嚴格執行高風險診療操作的資格許可授權制度。1、檢查診療工作中國家相關法律法規 及診療規范、操作規程執行落實情況。2、檢查科室人員準入執行情況（執業 證、資格證）。3、檢查科室開展新技術準入及質控記 錄。4、后無私自外出公診、手木或講座。5、后無越權操作記錄。10分每項小符合要求扣2分。三、住院患者診

3、 療工作1、疾病診斷正確、規范，依據充分，需鑒別的要有 鑒別診斷分析。2、治療及時、規范、安全、有效、經濟。3、診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄。1、抽查住院病歷、重點考核本科前5位住阮病種和疑難厄重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、 診斷不全面、不規范或遺漏并發癥10分每項小符合要求扣2分。專業資料4、診療工作符合診療規范、循證醫學、醫學倫理學 要求。的診斷。3、因未及時為患者施行應做的必要檢 查或病情需要未請會診致誤診、漏 診、誤治（含手術）或病情加重、 住院時間延長者。4、不執行上級醫師查房意見或對上級 醫師查房意見無記錄。5、常規會診是否 24小時內完成。四、醫療義書質

4、 量1、按照國家病歷書寫基本規范（2010年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求后對病情分析，體現醫療水平及內 涵質量。3、甲級病歷 >90% ,尢丙級病歷。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病 歷書寫質量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質量。3、病歷未及時打印視為未完成（已出 院病人）。4、查看當月出院病歷歸檔記錄。10分1、每項病歷缺陷扣1分。2、出現丙級病歷該項/、得分。3、病歷出現拷貝扣 2分。4、每份不能按時完成的出院 病歷扣0.5分。五、醫療工作制 度執行情況1、嚴格執行核心制度：按要求落實三級醫師查房制度、首診負責制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術前討論、死亡病例討論

5、）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度等核心制度。2、嚴格執行醫囑制度。3、對住院時間30天的患者進行管理與評價。4、執行患者評估管理制度。5、嚴格執行醫療技術管理制度。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各 種醫療工作制度落實情況，重點檢查 與醫療質量和患者安全有美的核心 制度的落實情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄等 相關記錄。3、檢查住院時間超 30天患者管理記錄。4、違反醫院首診負責制、急診管理規 定和危重病人搶救制度延誤搶救者。10分1.各種醫療工作制度落實執行，一項/、符合扣1分。2、危重病人未及時下病危和 搶救扣2分。六、單病種管理 及臨床路徑工作1、各相關科室按照衛生部要求

6、病種實行單病種管理。2、有規范的單病種管理標準。3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提出持續1、檢查單病種管理制度，查相關登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規范執行臨床路徑、入徑率、變異分10分1、未開展單病種管理扣 5分。2、未開展臨床路徑工作扣5分。專業資料改進措施，每季度對單病種管理進行總結分析。4、規范實施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動， 每季A次總結分析，體現持續改進。析、有無患者知情同意書、滿意度調 查。3、考核要點達不到要求每項 扣2分。七、患后女中目 標1、科室建立查對制度并在工作中洛實。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結果的處理方 法和可執行的程序。有危急值可追

7、溯記錄及處理記 錄。3、正確、規范執行口頭醫囑。4、鼓勵患者參與醫療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報告醫療不良事件1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標落實情況。2、檢查危急值登記、處理記錄。3、檢查口頭醫囑執行情況。4、檢查不良事件報告情況。（呈3件/10 張床位/年）5、檢查毒麻精藥品管理。10分1項不合格扣2分。八、醫患溝通情 況1、按醫院醫患溝通制度要求進行醫患溝通。2、嚴格執行患者知情同意制度，規范書寫告知文書。3、能為患者及其近系家屬提供相關的健康知識教育。1、抽查病歷，檢查醫患溝通、知情告 知執行情況。包括病情、診療計劃、 特殊檢查及操作、術前等。2、對

8、患者進行調查，了解溝通情況。5分1.醫患溝通、知，f告知不達要 求，每項扣0.2分。2、醫患溝通/、當引發醫療糾 紛該項/、得分。九、醫療安全管 理1、科室有力口強醫療安全管理的相關預案及措施。2、后不良事件、醫療糾紛登記，有分析及整改措施。3、積極開展非處罰性不良事件報告制度。4、不違規向外院介紹患者，無違規介紹院外取藥。1、檢查相關記錄：不良事件上報記錄、 醫療糾紛登記等。2、統計科室投訴及差錯、事故情況。3、后無私自外轉病人或院外取藥。5分1、有過失投訴扣1分。2、發生醫療差錯扣 2分。3、發生醫療事故扣 4分。4、其他不符合每項扣1分。十、出院病人隨 訪1、科室出院病人一周內隨訪率大于

9、90%。1、檢查每月隨訪登記記錄。并電話落 實是否隨訪。2、出院隨訪有效性總結分析（每半年）5分1、出院病人隨訪率/、達標， 每降低1個百分點扣 0.1 分。2、未進行隨訪不得分。、醫療工作 任務1、完成醫院下達的醫療任務，提高核心競爭力，為 專業疾病患者提供高水平診療服務，承擔急危重癥 和疑難病癥的診療任務，開展雙向轉診。1、檢查科室完成醫療任務情況。2、檢查科室對下級醫療機構進行技術 指導、人員培訓執行情況。5分要點一項不符合要求扣 1分。專業資料2、對下級醫療機構進行技術指導，人員培訓。3、100%完成醫院衛生應急、支農、援外及其他指令性任務3、檢查科室執行醫院指令性任務情況。專業資料第

10、二部分 手術科室醫療質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科室質 量管理工作1、科室有質量與安全管理小組。2、質量與安全管理小組有質控計劃。3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄， 至少每月活動1次。4、質控工作能體現質量持續改進。5、按時參加醫院、科室會議并及時傳達內容。6、科室質控資料記錄齊全。7、科室管理規范、符合標準。8、認真開展“二基二嚴”培訓及考核工作。1、檢查科室質量與安全管理小組質控記 錄。2、是否按時參加醫院及科室會議。3、是否及時傳達會議內容。4、科務會、科周會等記錄是否齊全。5、科室資料是否及時上報。6、二基二嚴培訓考核是否開展，開展

11、 效果。15分1、每項不符合要求扣 2分。2、科室質量與安全管理小組 未開展質控活動扣 5分3、木開展一基工作的扣10分。二、依法執 業1、嚴格執行國家相關法律法規及診療規范、操作規程。2、嚴格執行人員準入制度。3、嚴格執行技術準入制度。4、外出會診、手術、講座等行為均正規上報、審批。5、嚴格執行高風險診療操作的資格許可授權制度。6、嚴格執行手術分級管理制度。1、檢查診療工作中國家相關法律法規及 診療規范、操作規程執行落實情況。2、檢查科室人員準入執行情況（執業證、 資格證）。3、檢查科室開展新技術準入及質控記錄。4、后無私自外出公診、手木或講座。5、后無越權操作記錄。5分每項小符合要求扣1分

12、。三、住院患 者診療工作1、疾病診斷正確、規范，依據充分，需鑒別的要有鑒 別診斷分析。2、診療及時、規范、安全、有效、經濟。3、診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規范、循證醫學、醫學倫理學要 求。1、抽查住院病歷，重點考核本科常見住 院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診 斷不全面、不規范或遺漏并發癥合并 癥的診斷。3、因未及時為患者施行應做的必要檢查5分每處不符合要求扣 0.5分。專業資料或病情需要未請會診致誤診、漏診、 誤治（含手術）或病情加重、住院時 間延長者。4、不執行上級醫師查房意見或對上級醫 帥查房思見無記錄。5、常規會診是否 24

13、小時內完成。四、醫療義 書質量1、按照國家病歷書寫基本規范（2010年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現醫療水平及內涵3、甲級病歷90%、尢丙級病歷。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷 書與質里。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質量。3、病歷未及時打印視為未完成。（已出院）4、查看當月出院病歷歸檔記錄。15分1、每項病歷缺陷扣1分。2、出現丙級病歷該項/、得分。3、病歷出現拷貝扣 2分。4、每份不能按時完成的出院 病歷扣0.5分。五、醫療工 作制度執行 情況1、嚴格執行核心制度：按要求落實三級醫師查房制度、 首診負責制、會診制度、病例討論制度（疑難危重 病例討論、術討論、死亡病例

14、討論）、危重病人搶救 制度、交接班制度、查對制度、技術準入制度等核 心制度。2、嚴格執行醫囑制度。3、對住院超過30天、2周與1月再住院及非計劃再手 術的患者進行管理與評價。4、執行患者評估管理制度。5、嚴格執行醫療技術管理制度。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種 醫療工作制度落實情況，重點檢查與 醫療質量和患者安全相關的核心制度 的落實情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技 術準入等相關記錄。3、檢查住院超過 30天患者管理記錄。4、違反醫院首診負責制、急診管理規定 和危重病人搶救制度延誤搶救者。5、有無“非計劃再次手術”。10分1.各種醫療工作制度落實執行，一項/、符合扣1分。2、每

15、處醫囑未簽字扣 0.2分。3、危重病人未及時下病危和搶救扣2分。4、發生“非計劃再次手術” 每例扣5分。六、手術管 理1、科室質量管理與安全小組活動2、嚴格執行圍手術期管理制度。3、手術醫師分級授權管理、手術醫師評價與再授權4、手術前進行小結和評估，對病情較重或手術難度較 大的病人進行術前討論。5、術前準備：術前診斷符合診療規范、手術適應癥明1、查看科室質量管理與安全小組活動記 錄；管理材料。2、抽查病歷，重點考核本科前 5位住院 病種，檢查術前準備情況是否規范， 檢查術前小結、術前討論執行情況，15分考核要點一項達不到要求扣 1 分。專業資料確、術式選擇合理、簽署手術知情同意書，手術部 位標

16、識等，手術前查對無誤。6、術中管理：意外處理措施果斷、合理，術中改變術 式及時告知家屬或代理人等，嚴格執行手術安全核 查和手術風險評估。7、術后處置：術后交接規范，醫囑規范，術后觀察認 真，及時發現并發癥并妥善處理，做好術后的病情 再評估和功能鍛煉，常見并發癥預防措施符合規范。8、術后24小時內完成手術記錄，即時完成術后首程。9、術后必須連續記錄 3天病程記錄，術后 3天內要啟 術者或上級醫師查房記錄。10、高危手術上報、審批。重點檢查術前診斷、手術適應癥、術 式、輸血、選擇預防抗菌藥、風險防 范等是否適當。3、檢查術中管埋及術后處置是否符合規 范。4、檢查重大手術、外請專家手術是否進 行審批

17、。5、檢查是否建有手術質量管理數據庫并 進行定期分析。七、單病種 管理及臨床 路徑工作1、各相關科室按照衛生部要求病種實行單病種管理。2、有規范的單病種管理標準。3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提出持續改 進措施，每季度對單病種管理進行總結分析。4、規范實施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動， 每季，次總結分析，體現持續改進。1、檢查單病種管理制度，查相關登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規范執行臨床路徑、入徑率、變異分析、 有無患者知情同意書、滿意度調查。5分1、未開展單病種管理扣2分。2、未開展臨床路徑工作扣 2 分。3、考核要點達不到要求，每 項扣1分。八、患日安 全目標1、

18、科室建立查對制度并在工作中洛實。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結果的處理方法和可執行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規范執行口頭醫囑。4、鼓勵患者參與醫療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報告醫療安全（不良）事件。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者 安全明白落實情況。2、檢查危急值登記、處理情況。3、檢查口頭醫囑執行情況。4、檢查不良事件報告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。10分1項不合格扣2分。九、醫患溝 通情況1、按醫院醫患溝通制度要求進行醫患溝通。2、嚴格執行患者知情同意制度，規范書寫告知文書。3、能為患者及其近系家屬提供相關的健康知識教育。1、抽查病

19、歷檢查醫患溝通、知，'青告知執 行情況。包括病情、診療計劃、特殊 檢查及操作、術前等。5分1、醫患溝通、知，f告知不達 要求，每項扣0.2分。2、醫患溝通/、當引發醫療糾專業資料2、對患者進行調查，了解溝通情況。紛該項小得分。十、醫療安 全管理1、科室有力口強醫療安全管理的相關預案及措施。2、后不良事件、醫療糾紛登記，有分析及整改措施。3、積極開展非處罰性不良事件報告工作。4、不違規向外院介紹患者， 無違規介紹患者院外取藥。1、檢查相關記錄：不良事件上報記錄、 醫療糾紛登記等。2、統計科室投訴、差錯及事故情況。3、后無私自外轉病人或院外取藥。5分1、有過失投訴扣0.2分。2、發生醫療差

20、錯扣0.5.3、發生醫療事故扣2分。4、其他不符合要求扣1分。廣、出院 病人隨訪1、科室出院病人一周內隨訪率90%。1、檢查每月隨訪登記記錄。并電話落實 是否隨訪。2、出院隨訪有效性總結分析（每半年）。5分1、出院病人隨訪率不達標降彳L個百分點扣0,1分。2、未進行隨訪不得分。十二、醫療 工作任務1、完成醫院下達的醫療任務，提高核心競爭力，為專 業疾病患者提供高水平診療服務，承擔急危重癥和 疑難病癥的診療任務，開展雙向轉診。2、對下級醫療機構進行技術指導、人員培訓。3、100%完成醫院衛生應急、支農、支邊、援外及其他 指令性任務。1、檢查科室完成醫療任務情況。2、檢查科室對下級醫療機構進行技術

21、指 導、人員培訓執行情況。3、檢查科室執行醫院指令性任務情況。5分考核要點一項達不到要求扣 1 分。專業資料第三部分急診科醫療質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考 核 方 法分值扣分標準一、科室醫療 質量與安全 管理小組1、按照科室質量與安全管理小組管理辦法，有工作計 劃并實施；2、有工作制度并落實；3、有各項工作記錄；4、科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯 系方式；5、有各級人員的崗位職責；6、有質量與安全管理指標的統計，定期的分析、評價 及整改記錄1、查看工作計劃和質控小組活動記錄；2、查有工作制度及洛實記錄；3、科室緊急替代制度、人員聯系方式是 否有效及時更新；4、提

22、問各級人員崗位職責；5、各項管理指標有數據統計，分析評價 整改記錄；10分每項/、符合扣2分二、人員管理固定急診醫師不扣科室分三、培訓管理1、有急診專業培訓與考核的記錄；2、有科室的培訓計劃；3、無畢業三年以下的醫師進行單獨值班情況；4、重點病種的服務流程、規章制度培訓、急診急救技 術的培訓，5、急診醫師技能培訓與考核、技能評價與再培訓的相 關記錄。1 .查看科室培訓計劃；2 .查看科室培訓考核記錄并是否按照規范進行；3 .查看排班本，執業是否合乎規范要求；4 .查看重點病種培訓資料并提問有美人員；5 .技能培訓考核及再培訓記錄；10分每項/、符合扣3分四、急診搶救 工作的管理1、有統一規范的

23、急診（含搶救）服務流程（重點為重 點病種）；2、急診搶救工作需由主治醫師及以上人員主持與負責3、搶救記錄符合要求。4、定期分析、總結1、查看搶救流程；2、查搶救記錄是否主治以上主持、書寫 是否規范；3、是否定期有分析總結；10分每項/、符合扣4分專業資料五、急診留觀 患者的管理1、有急診留觀患者的管理制度與流程；2、有急診留觀患者超過 72小時的處置措施并落實（上報、處置登記本）3、患者安全：兩種以上身份識別、口頭醫囑的規定，危急值的管理。4、有急診、留觀病歷并按月歸檔。1、查看制度提問掌握情況；2、留觀病人是否請專科會診，登記是否 全面；3、醫師查房時是否核對患者/息，危急 值登記，處置有記

24、錄；4、是否有急診、留觀病歷及按時歸檔10分1、每項不符合扣3分2、無急診、留觀病歷該項目 不得分。六、急診患者 優先住院的 管理1、有急診搶救患者優先住院的制度及機制并嚴格執行；2、有急危重癥患者流向情況的記錄；3、有保障需要住院治療的患者能夠及時收入相應病房的措施；4、滯留急診觀察比例下降 （做數據對比）（處置登記本）1、查看制度，提問；2、查看登記本及定期分析記錄；3、查看病歷是否告知；4、查看留觀病人登記本；10分每項/、符合扣3分七、重點病種 的管理1、有重點病種急診服務流程與時限的規定并嚴格執行；2、有相關培訓與教育記錄；3、有重點病種患者急診診療過程的記錄。4、按照病情分級登記數

25、據，重點病種有服務時限（學 習記錄提問、重點病種登記本及病歷追溯）1、查看流程，會診是否及時；2、查有培訓記錄；3、查有留觀病歷；4、查有病歷及登記本；10分每項/、符合扣3分八、會診管理1、急診搶救與會診的相關制度并嚴格執行；2、科室人員100%知曉；3、有相關的會診記錄（會診登記及追溯查看）4、申請會診醫師資質符合要求。5、病程記錄中記錄及時1、提問會診制度；2、查有會診登記本；3、查有病歷；10分每項/、符合扣2分九、預檢分診1、有專門的檢診分診人員，有培訓，熟悉業務，有分 診登記，定期分析總結，提高分診正確率。1、查看排班本。2、查有登記。10分每處不符合扣2分專業資料十、病情評估 管

26、理1、有急診創傷患者“嚴重程度評估”記錄。2、定期對結果進行評價、分析（做數據登記及對比、 可做圖表）3、留觀、門診病人轉科住院時要有注意事項告知（相 當于門診溝通）1、查看病歷；2、查看總結分析表；3、查看病歷是否門診溝通；10分每項/、符合扣5分4、科室級 應急制度1、要用相應的應急預案，并實施演練，外科主要為多 人創傷的應急預案。內科為群體性的多人發病的應 急預案。護理單元為病人增多的應急預案。1、查看資料；5分每項/、符合扣5分十一、院前與 院內交接1、急診護士與120人員及病房間后交接記錄1、查看交接單；5分每項/、符合扣5分專業資料第四部分麻醉科醫療質量管理考核標準（100分）考核

27、項目考核標準考核辦法分值扣分標準一、麻醉科室 質量與安全 管理1、科室質量與安全管理小組職責、計劃、記錄。2、工作制度、崗位職責、診療規范及培訓等。3、麻醉質量管理數據庫建設及麻醉質量評價。4、認真開展“二基二嚴”培訓及考核工作。1、查科室質量與安全管理小組質控記錄。2、隨機提問工作制度及崗位職責。3、查看診療規范的落實情況，查看各種制 度的培訓記錄。4、查看麻醉數據庫。5、對麻醉質里有分析、總結、評價記錄。6、二基二嚴培訓考核是否開展，開展 效果。15分1、1-5每項不符合要求扣 3 分2、木開展一基工作的扣 10 分。二、麻醉醫師 資格分級授 權管理1、后無越級麻醉。2、獨立實施麻醉醫師具

28、備中級以上任職資格。3、知曉率100%。1、檢查科室人員技術準入情況（資格證書）。2、隨機提問麻醉醫師資格分級授權制度及 流程。3、后無越權麻醉記錄。4、查看科室對麻醉醫師能力評價與冉授權 的檔案資料。10分每項不符合要求扣2.5分三、患者麻醉 前病情評估 和麻醉前討 論1、高風險擇期手術、新開展手術和麻醉方法,進行麻醉 前討論。2、明確患者麻醉前病情評估的重點范圍-手術風險評估-術前麻酉準備-綜合評估。1、查看麻醉討論記錄及總結分析資料。2、抽查病歷檢查手術風險評估、術前麻醉 準備及綜合評估的執行情況。3、后尢術前討論制度及麻醉前病情評估制 度。10分1、每缺一項制度2分2、無麻醉討論記錄扣

29、 1分3、無討論分析扣2分4、病例中的病情評估一項 不符合要求扣1分。四、麻醉計劃 及麻醉知情 同后官理1、麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施仃的麻醉名稱、可 能出現的問題與對策等。2、根據麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。1、抽查病歷檢查麻醉計劃的執行情況。2、查看變更麻醉的記錄、總結和分析資料。3、根據麻醉計劃，查看麻醉前的準備情況。10分每處達不到要求扣2分專業資料3、父更麻醉方法要有明確的理由 ，并獲得上級醫師指導 和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。4、科室對艾更麻醉力某的病例進行定期回顧、總結、 分析。4、抽查艾更麻醉的病歷，看有尢再次知情 同意的簽署。五、手術安全 核查執行及 麻醉記

30、錄單 書寫管理1、嚴格執行三步手術安全核查。2、按規定內容書寫麻醉單。3、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。1、抽查病歷，考核手術安全核查的執行情 況。2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規范。3、檢查科室質控員檢查資料與反饋記錄15分1、檢查病歷中每項缺陷扣2分。2、麻醉單記錄不規范每處扣1分。3、麻醉單內容簡單扣1 分。4、科室無資料扣2分六、麻醉過程 中的意外與 并發癥處理1、意外及并發癥及時報告。2、處理過程應該得到上級醫師的指導。3、處理過程記錄于病歷/麻醉單中。4、對麻醉意外和并發癥專題討論 ，定期自查、分析、整 改。1、后麻醉意外及并發癥的處理規范2、提問意外及并發癥的處理流程

31、。3、查看處理過程的記錄4、查看分析、整改資料10分1、提問一人不知曉扣2分。2、材料檢查每處不合要求扣2分。七、麻醉復蘇 室管理1、監護結果和處理均有記錄。2、轉出的患者有評價標準 （全身麻酉i慝者 Steward 評 分）。3、有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程，內容、時 間等記錄完整。4、科室定期自查、分析、整改。1、檢查麻醉復蘇室的人員與設備配備情況。2、查看科室對麻醉復蘇室患者轉入、轉出 的標準與流程。3、查看交接記錄。4、食看患若在復辦室的各種記錄。5、查看科室自查總結分析整改資料10分每項/、合要求扣2分八、術后患者 鎮痛治療管 理1、術后鎮痛治療規范，定期培訓與考核，認真執行操

32、 作規范與流程。2、鎮痛治療效果正確評價，有記錄。3、器材與藥品使用合理。1、查看術后鎮痛治療規范的培訓記錄。2、提問麻醉醫師掌握操作規范及流程的情況。3、檢查麻醉效果評價記錄。10分每項小符合要求扣2分專業資料4、科室定期自查、分析、整改。4、檢查科室自查的資料，分析整改資料。5、檢查病人術后鎮痛的器械與藥品使用情況。九、自體輸血 及術中輸血 管理1、麻醉科與手木科室和輸血科后效溝通記錄。2、術中輸血制度及流程，自體輸血管理。3、手術用血前評估和用血療效評估，麻醉科對術中用 血的總結、分析、整改記錄。1、查看功效溝通記錄。2、抽查病歷，按臨床用血管理檢查。3、檢查用血效果評價記錄4、抽查術中

33、輸血的制度與流程的知曉情況、 執行情況。5、查看術中用血的總結分析資料。10分每項小符合要求扣2分專業資料第五部分門診質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準1、各科室工作人員要提前到崗，按時開診。1、抽查1-3每1人次不符合要求， 扣1分。2、儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。2、抽查4-5每發現一次扣1.5分組織3、堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。3、抽查"76未按要求元成，扣 1分；無記錄紀律4、不得為謀求經濟利益向外介紹病人、檢查與購藥。4、抽查7勿扣1分；記錄不完善扣 0.5分。5、診室內嚴禁醫藥代表及具它閑雜人員逗留。5、抽查6、圓滿完成

34、醫院下達的各項指令性任務。6、查資料綜出診1、認真落實普通門診、專家門診職責，提高門診確診能力，1、抽查1、職責落實不到位，一次扣 1分。合管理保證門診診療質量。6勿管返聘老1、各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時傳達醫院1、7E期抽查1、返聘老專家管理缺失，扣 5分；理專家管相關會議精神，做好老專家勞動記錄、服務態度、門診5分2、老專家病歷、處方、申請單等，指理病歷、處方、申請單的管理工作等。每一項書與不規范扣 1分。標1、建立質量控制組織、定期質量考核。1、檢查科室質量控制小組制1、每缺一項扣3分，未隨工作的不342、每月至少一次質控，需記錄存在的問題，原因分析，整度、職責、質控記錄。

35、斷延伸完善，扣1分。分科室質改措施，同時整改責任落實到人，并記錄落實效果。2、檢查科室質控記錄。11分2、質控記錄不規范，扣 4分；未提控小組3、認真開展 二基二嚴 培訓及考核工作。3、二基二嚴培訓考核是否開出整改措施或未洛頭到人，每，展，J1展效果。項扣1分。3、未開展二基工作的扣 7分。突發事1、熟悉突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）1、查記錄1、一人不了解應急預案，扣 1分；件應急應急預案，能及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件。5分未及時妥善應對院內突發事件，能力2、積極參加突發事件模擬演練，并能積極救治病員。扣2分。專業資料3、嚴格落實防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫院

36、、 醫務人員及患者安全。2、不參加模擬演練，扣 2分。3、執行制度小利發生意外， 扣1分。醫 療 質 量 指 標 38 分醫療義 書書寫1、門診病歷書寫合格率 90%。2、門診處方書寫合格率 95%。3、各種申請單合格率 95%。1、查門診病歷。2、查門診處方。3、查門診申請單合格率。15分1、每份病歷不合格，扣 1分。2、每份處方/、合格，扣 1分。3、每份申請單不合格，扣 1分。診療X1、嚴格落實門診首診負責制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人。2、急診搶救病人必須在 10分鐘內開始處置，院內急診會診必須在10分鐘內到位。3、對未能明確診斷的門診患者及時組織會診、留觀或收住院。無診療缺失。

37、4、嚴禁尢適應癥開大處方。5、門診與出院診斷符合率 80%。6、嚴格落實門診會診制度及多學科綜合門診管理制度，門診3次確診率90%。7、急診搶救成功率80%。1、抽查門診病歷。2、抽查3、查記錄4、查病歷記錄5、抽查大處方6、查病歷記錄7、查病歷記錄8、查記錄15分1、未按要求執行，一次扣 1分。2、不符合要求，一次扣 1分。3、不符合要求，一次扣 1分。4、重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷， 根據實際情況處罰。5、違反規定扣1分/張。6、不達標，扣1.5分。7、不達標扣2分。8、不達標，扣1.5分。傳染病 管理1、診斷準確，填寫疫情報告卡完整，報卡及時。2、醫護人員嚴格執行手衛生規范。3、對確診

38、的傳染病患者及時隔離、治療、留驗、觀察、妥 善安排處理。1、查病歷記錄、疫，青卡2、查洗手依從性、正確性。3、查登記本8分1、診斷錯誤，每例扣1分；疫情卡 填寫/、完整，扣 0.5分，不及時 報卡，扣0.5分。2、未執行，一人次扣 0.5分。3、/、及時完成工作，一項扣0.5分。服 務優化服 務流程1、嚴格執行危急重癥患者優先處置的制度和程序。2、落實首診負責制，滿足患者訴求，改善患者就醫體驗， 不得以任何理由推諉病人。3、做好彈性排班，縮短高峰時段,慝者門診等候時間。4、開診雙休日門診、節假日門診。1、查登記本2、定期檢查3、定期檢查4、查門診排班表5、查門診患者病歷記錄11分1、未建立登記

39、本，一次扣 2分。2、未執行，發現一次扣 1分。3、人員配置小合理，一次扣 1分。4、未執行扣2分。5、未執行扣1分。專業資料質 量 指 標 28 分5、積極開展同級醫療機構檢驗結果互認工作。6、開展形式多樣的衛生宣教。6、科室發放宣傳材料6、無專業宣傳，扣 1分。服務 態度1、加強醫患溝通，主動服務，用心服務，尊重病人的知情 同意權，工作中無因溝通/、到位所導致的投訴。2、病人滿意度調查90%。1、查投訴記錄2、定期考核7分1、投訴1人次，扣2分。2、病人滿意度調查低于 90%,扣2 分；3、每月滿意度排名最后 2名，各扣 2分。診療 秩序1、查體等治療性科室，對病人要給予適當遮擋，以保護病

40、 人的隱私。2、物品擺放整齊后序，環境整潔，無污水、污物。1、定期檢查6分一項/、達標，扣 3分。窗口 管理1、門診各窗口服務對象等候時間w10分鐘。1、定期檢查4分不達標，扣4分。專業資料第六部分檢驗科質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科至質里 管理工作1、科室有質量與安全管理小組。2、質量與安全管理小組有質控計劃。3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月活 動一次。4、質控工作能體現質量持續改進。5、按時參加醫院、科室會議并及時傳達內容。6、科室質控資料記錄齊全。7、科室管理規范、符合標準。8、認真開展“二基二嚴”培訓及考核工作。1、檢查科

41、室質量與安全管理質量小組 質控記錄。2、是否按時參加醫院及科室會議。 是否及時傳達會議內容。3、科務會、科周會、院級會議等是否 記錄齊全。4、T一嚴培訓考核是否開展，開展 效果。20分1、1-7項不達標 扣2分。2、木開展T工 作的扣10分。二、依法執業1、臨床檢驗科設置、布局、設備設施符合醫療機構臨床實驗室管理辦法。2、嚴格執行醫療機構臨床實驗室管理辦法、臨床基因擴增實驗室管理暫行辦法、病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫院感染管理辦法、醫療廢物管理條例等后關法律法規。3、嚴格執行人員準入制度。4、嚴格執行技術準入制度。5、嚴格執行技術操作規程。1、檢查診療工作中國家相關法律法規 及診療規范

42、、操作規程執行落實情 況。2、檢查科室人員準入執行情況。3、檢查科室開展新技術準入及質控記 錄。4、檢查執行技術操作規程情況。5分考核要點一項不 達標扣1分。三、臨床檢驗項 目開展情況1、按照衛生部規定的檢查項目和檢驗方法開展工作，不得使用衛 生部公布的停止臨床應用的項目和方法開展臨床檢驗工作。2、檢驗項目能滿足臨床需要，能及時提供檢查結果。1、檢查科室開展檢驗項目及檢驗方法。2、檢查后關資料及記錄。3、現場抽查日間、夜間的急診檢驗工10分考核要點一項不 達標扣1分。專業資料3、提供24小時急診檢驗服務，急診檢驗項目能滿足臨床需要。4、開展新的檢驗項序有審批程序與處理記錄。5、醫務科對新技術、

43、新項目定期督導檢查，對存在問題持續改進。作。4、檢查新技術、新項目開展情況。四、全面質量管 理與持續改進落 實情況1、由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀 檢驗結果。2、開展的檢驗項目應有室內質控、有完整的質控記錄。有失控記 錄及失控處理程序。標本采集、保存、運送和交接有明文規定。 不合格的標本有處理的標準和記錄。3、參加衛生部或省臨床檢驗中心所組織的室間質控指標達到規定 要求。臨床化學、檢驗學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒 PCR等室間質評全面合格（PT> 80%）。臨床微生物室間質評 全年細菌鑒定正確率> 80%。4、室間質評不合格項目有分析、處理程序、改進

44、措施。5、對床旁檢驗項目按照規定進行比對和質量控制。6、有標本查對制度。7、建立于臨床溝通制度并落實。1、檢查科室質量控制人員資質。2、檢查室內質控、室間質評的有美資 料、合格證明。3、檢查失控記出和失控處理程序。4、檢查對床旁檢驗項目比對和質量控 制記錄。5、檢查標本查對制度執行情況。6、臨床溝通記錄是否真實落實。25分考核要點一項不 達標扣2分。五、檢查報告審 核制度標準1、檢查報告的準確性、及時性、規范性及審核制度。2、急診、平診檢驗結果按規定時間出具報告。急診檢驗報告時間，臨檢項目W 30分鐘，生化、免疫常規項目W 2小時；臨檢常規 項目w 30分鐘，生化免疫常規項目w 1個工作日，微

45、生物常規 項目w 4個工作日，時限符合率 > 90%。3、報告單實行雙簽字制度。4、報告單格式規范統一。5、有檢驗標本和申請單不符合要求的登記記錄和反饋。6、醫務科對檢驗報告制度等定期督導檢查，對存在問題持續改進。1、檢查檢驗結果報告時限。2、檢查報告單雙簽字制度執行情況。3、現場查閱報告單格式。4、查閱相關記錄。5、檢查主管部門督導檢查問題持續改 進情況。15分考核要點一項不 達標扣1分。專業資料六、儀器、試劑 管理1、有儀器管理制度和試劑管理制度。2、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統。3、檢測的儀器、試劑須有國家批準或注冊的證明文件。4、有規范的標準操作規程。5、及時

46、淘汰經檢定不合格的設備和試劑并有記錄。1、現場檢查儀器及試劑。2、現場檢查儀器操作流程。3、檢查以前及試劑的相關文件。4、檢查淘汰不合格的設備和試劑記錄。5分考核要點一項小 達標扣1分。七、醫療安全1、嚴格執行微生物實驗室生物安全管理條例，加強實驗室安全管理。2、科室有加強醫療安全管理的相關預案及措施。3、后不良事件的登記及整改記錄。4、易燃易爆品試劑及化學危險品專人管理、登記、專柜按規定存放。5、加強個人防護。6、定期檢查水、電、暖安全及滅火器有效期。7、積極開展非處罰性不良事件報告工作。1、檢查醫療安全工作記錄。2、實地檢查科室安全管理工作。3、統計科室投訴及不良事件、醫療事 故情況。4、

47、檢查科室職業暴露后應急措施及記 錄。10分考核要點一項不 達標扣1分。八、建立危急值 報告制度1、有危急值報告制度及工作流程。2、定期與臨床醫師進行商討，完善危急值檢驗項目內容。3、配合醫院定期對危急值報告制度的有效性進行評估。4、檢驗人員知曉本部門危急值項目內容。5、檢驗人員能夠有效識別和確認危急值，并及時告知相關醫護人 員。6、及時、準確記錄危急值，有月統計總結分析。1、檢查危急值報告制度及流程、登記、2、報告記錄及相關統計分析記錄。3、檢查檢驗人員對危急值相關知識掌 握情況。4、檢查檢驗人員及時向臨床報告危急 值情況。10分考核要點一項不 達標扣1分。專業資料第七部分 醫學影像（放射、C

48、T、超聲、心電圖、胃腸鏡參6K）質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科至質里 管理工作1、科室有質量與安全管理小組。2、質量與安全管理小組有質控計劃。3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄， 至少每月活動一次。4、質控工作能體現質量持續改進。5、按時參加醫院、科室會議并及時傳達內容。6、科室質控資料記錄齊全。7、科室管理規范、符合標準。8、認真開展“二基二嚴”培訓及考核工作。1、檢查科室質量與安全管理質量小組 質控記錄。2、是否按時參加醫院及科室會議。3、是否及時傳達會議內容。4、科務會、科周會、院級會議等是否 記錄齊全。5、二基二嚴培訓考核是否開展，開

49、展 效果。20分1、1-7項考核要點一項不達標扣2分。2、木開展一基工作的扣10分。二、依法執業1、嚴格執行放射性同位素與射線裝置安全和防護 條例、放射診療管理規定、衛生部關于加強 放射衛生防護監督管理工作的通知等法律、法 規和規章。2、醫學影像（普通放射、CT、超聲）部門設置、布局、設備設施符合放射診療管理規定。3、依法取得放射診療許可證、大型醫用設備配 置許可證等。4、嚴格執行人員準入制度，技術人員持有執業許可 證、上崗合格證。5、嚴格執行技術準入制度。1、檢查法律法規的相關制度、措施及 落實情況。2、檢查科室人員準入執行情況。3、檢查科室開展新技術準入及質控記 錄。5分考核要點一項/、達

50、標扣 1分。三、專業設置、1、醫學影像（包括普通放射、CT、超聲）的服務項1、檢查專業設置、設施實際能提供服專業資料設備、設施情況目目匕白湎足口由床向要。2、提供24小時急診檢查服務，有急診綠色通道。3、儀器使用正常，定期保養、維修。務情況。2、查看儀器使用、維修、保養記錄。5分考核要點一項/、達標扣 1分。四、執行技術操 作規范，實行科 學的質量控制標 準，開展臨床隨 訪，定期進行質 量評價。1、有質量控制標準，定期進行質量評價。2、醫務人員應按技術操作規程工作。3、各種檢查項目，有操作規程及診療常規。4、有病例討論、集體閱片及審核制度。5、開展臨床隨訪，放射、CT、超聲診斷報告隨訪有記錄。

51、6、有規章制度和崗位職責。1、檢查質量管理的組織系統、質量控 制與改進措施。2、檢查執行技術操作規程情況。3、檢查隨訪制度的落實情況。4、檢查集體閱片的制度以及討論記錄 等資料。5、檢查后關記錄與資料。20分考核要點一項/、達標扣 2分。五、醫學影像資 料的質量符合臨 床要求情況。1、開展的檢查、治療項目能滿足臨床需求。2、保證醫學影像資料質量。(1) CR、DR甲級片率60%,廢片率V 1%。3、大型X線機檢查陽性率50%； CT檢查陽性率 60%。4、影像檢查陽性發現與特殊的陰性均用可保存的圖 像作依據。1、檢查科室開展的項目。2、檢查影像資料質量記錄。3、檢查陽性率統計。4、檢查影像資料

52、儲存情況。10分考核要點一項/、達標扣 2分。六、醫學影像診 斷報告及時、準 確、規范，后審 核制度。1、要求書寫規范，內容準確、表達清楚，無非專業 用語，圖像描述與診斷結論符合，能按照臨床提出 的要求出具報告，檢查報告能為臨床提供有效信 息。2、報告必須由具備資格的人員簽發，進修、實習生 寫的報告要后上級醫師簽名。3、對特殊的陽性發現與特殊的陰性報告有上級醫師 復核、更止報告制度。4、對錯誤的診斷報告有上級醫師的更止、重新報告1、檢查報告單書寫情況。2、檢查相關制度。3、檢查出具報告的時限。15分考核要點一項/、達標扣 2分。專業資料制度。5、醫學影像診斷報告時限：普通平片報告時間w90分鐘。CT等大型設備檢查和各種造影等項目報告 時間w 24小時。超聲檢查報告時間w 30分鐘。急 診CT、急診心電圖、急診平片檢查報告時間w30分鐘。七、環境保護與 個人防護1、環境防護要達到標準，射線有害標識明顯，科室 導醫標識清楚；患者和醫務人