1、    造血干細(xì)胞移植治療多發(fā)性硬化        多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS)是一種自身免疫性疾病，病因尚不完全清楚。研究證明，MS主要是由T細(xì)胞介導(dǎo)的中樞神經(jīng)脫髓鞘病1。目前,常規(guī)治療方法包括激素、免疫抑制劑、干擾素-、放射治療等，僅能延長(zhǎng)疾病的緩解期。近年來發(fā)現(xiàn)造血干細(xì)胞移植(HSCT)治療血液病的同時(shí)所合并的自身免疫性疾病得到緩解2，3。本文對(duì)近年HSCT治療MS進(jìn)展作一綜述。 一、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用豚鼠髓鞘堿性蛋白(MBP)或含脂質(zhì)蛋白(PLP

2、)片段及完全福氏佐劑免疫SJL/J小鼠或Buffalo大鼠可造成MS的動(dòng)物模型4，5，即實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎（EAE）。14 d后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，與人類復(fù)發(fā)-緩解型MS表現(xiàn)一致。造血干細(xì)胞移植方式共8種，其方法及治療后自然復(fù)發(fā)和免疫誘導(dǎo)復(fù)發(fā)情況詳見表15-8。表1造血干細(xì)胞移植方式及治療后EAE復(fù)發(fā)情況移植方式自然復(fù)發(fā)誘導(dǎo)復(fù)發(fā)例數(shù) 總例數(shù)%例數(shù) 總例數(shù)%未行骨髓移植組 160 175 91 70 82 85SBM組 24 82 2931 7144PSABM組11 37 30 26 3672SBM+TCD組 3 15 33 -PSABM+TCD組 6 16 38 9 15 60SBM+SP

3、L組4 11 36 5 11 46PSABM+SPL組 13 1493 7 11 64ABM組 3 486 8 4617ABM+TCD組 0 130 0 13 0SBM：同基因骨髓移植；PSABM：假性同基因骨髓移植；SBM+ SPL：同基因骨髓及脾臟細(xì)胞移植；PSABM+SPL：假性同基因及脾臟細(xì)胞移植；ABM：異基因骨髓移植；TCD :T細(xì)胞去除 對(duì)中-重度癱瘓的EAE大鼠進(jìn)行同基因HSCT移植，幾天后所有大鼠癥狀均完全緩解，而未治療組大鼠癱瘓癥狀仍持續(xù)23周。SBM組，即干細(xì)胞來自同基因健康大鼠，治療后自然復(fù)發(fā)率及誘導(dǎo)復(fù)發(fā)率均顯著降低，此降低并不是因?yàn)橐浦埠竺庖呷毕菟拢驅(qū)嶒?yàn)證實(shí)正常B

4、uffalo大鼠SBM后，用LPL免疫誘發(fā)，其中90%發(fā)生EAE9。PSABM組，即干細(xì)胞來自同基因患病大鼠，同樣是一種有效的方法，自然復(fù)發(fā)率與SBM相同，但誘導(dǎo)復(fù)發(fā)率較高。PSABM類似于臨床的自體HSCT，死亡率低及耐受性好，臨床值得推廣。PSABM+SPL的復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相同，故推測(cè)同基因移植中殘留淋巴細(xì)胞是移植后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，因此移植物中T細(xì)胞去除是必須的。異基因移植后無(wú)論自然復(fù)發(fā)或誘導(dǎo)復(fù)發(fā)均顯著降低，較同基因移植療效更好，可能與亞臨床移植物抗宿主反應(yīng)有關(guān)。但異基因移植死亡率高，移植后100 d內(nèi)可高達(dá)20%（同基因移植僅為1%3%），限制了其臨床應(yīng)用。二、HSCT治療MS的現(xiàn)狀1997

5、年，F(xiàn)assas等10對(duì)15例進(jìn)展型MS進(jìn)行了自體外周血干細(xì)胞移植。其中男8例，女7例，平均年齡34歲（2454歲）。8例為原發(fā)進(jìn)展型 MS，7例為繼發(fā)進(jìn)展型MS。移植前均有嚴(yán)重肢體殘疾，殘疾狀態(tài)擴(kuò)展評(píng)分表（expanded disability status scale，EDSS）評(píng)分平均6.0分（5.07.5分），臨時(shí)神經(jīng)癥狀測(cè)定量表（scripps neurologic rating scale，SNRS）評(píng)分平均42分（3362分）。均經(jīng)各種治療無(wú)效。病情處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)平均6年（217年）。干細(xì)胞動(dòng)員采用環(huán)磷酰胺（CTX）和粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子（G-CSF）/粒-巨細(xì)胞生長(zhǎng)因子（GM-CSF）

6、。因無(wú)特異性抗體未進(jìn)行T細(xì)胞去除。隨訪618個(gè)月，7例EDSS評(píng)分改善，15例SNRS評(píng)分改善。1例于移植后3個(gè)月時(shí)病情惡化，2例分別在移植后3個(gè)月、9個(gè)月復(fù)發(fā)。1998年，Burt等11用HSCT治療3例進(jìn)展型MS，病例選擇與Fassas相同，干細(xì)胞動(dòng)員單用G-CSF；預(yù)處理用CTX+全身照射（TBI）。移植物用單克隆抗體進(jìn)行T細(xì)胞去除。平均隨訪8個(gè)月（610個(gè)月），3例臨床神經(jīng)癥狀均明顯改善，MRI證實(shí)原有腦白質(zhì)內(nèi)病灶范圍縮小、無(wú)新病灶出現(xiàn)，且釓強(qiáng)化現(xiàn)象消失。隨訪期間均無(wú)復(fù)發(fā)和惡化。三、HSCT治療機(jī)制首先，預(yù)處理時(shí)大劑量免疫抑制劑的應(yīng)用和（或）TBI在短期緩解中起作用。MS的發(fā)病需要多種

7、成熟血細(xì)胞參與抗原的識(shí)別、炎性介質(zhì)的釋放及組織的破壞,化療藥物的應(yīng)用使其功能發(fā)生障礙,甚至凋亡,從而抑制了炎癥反應(yīng)，但緩解期維持時(shí)間短。其次，HSCT后免疫重建一般發(fā)生于移植后半年12。包括細(xì)胞免疫和體液免疫的重建：CD4/CD8淋巴細(xì)胞比例倒置、自然抑制細(xì)胞增多、T細(xì)胞池改變等。可以認(rèn)為免疫重建是長(zhǎng)期緩解的機(jī)理。以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）為例,單卵雙生同患RA的比例約為15%,說明RA致病不是由基因完全控制，而是有一定的隨機(jī)性，HSCT后仍可能有約15%的機(jī)率復(fù)發(fā)，但已破壞的關(guān)節(jié)在免疫重建中提供新的抗原,能通過負(fù)選擇產(chǎn)生免疫耐受而減少?gòu)?fù)發(fā)。亦有人認(rèn)為異體移植可產(chǎn)生有益的移植物抗宿主排斥反應(yīng)(GV

8、HD)13,在疾病緩解中起一定作用。Ikehara7認(rèn)為只有異基因干細(xì)胞移植才能使疾病完全緩解。四、 病例的選擇多發(fā)性硬化患者若無(wú)活動(dòng)受限，預(yù)后較好，10年生存率可達(dá)94%；而出現(xiàn)肢體活動(dòng)明顯受限，如需依賴輪椅活動(dòng)者，10年死亡率可高達(dá)50%70%，故此類患者應(yīng)選用更為積極的治療方法。MRI釓增強(qiáng)可反映血腦屏障破壞，提示該處有急性炎癥反應(yīng)，是MS進(jìn)展的標(biāo)志14。病例選擇的主要依據(jù)：年齡小于55歲；靜脈用甲基氫化潑尼松（1 g/d，連用3 d）不能阻止疾病進(jìn)展；EDSS評(píng)分在58分，且繼續(xù)增長(zhǎng)（EDSS評(píng)分低于5.5分者，每12個(gè)月增長(zhǎng)1.5分；EDSS評(píng)分高于6分者，每12個(gè)月增長(zhǎng)1分）；MR

9、I釓增強(qiáng)陽(yáng)性（非必需條件）15。目前，認(rèn)為HSCT不適合用于治療復(fù)發(fā)-緩解型MS，因?yàn)?，其預(yù)后良好且自然緩解的病程影響評(píng)分。五、自體外周血干細(xì)胞移植步驟及方法干細(xì)胞的動(dòng)員:外周血干細(xì)胞僅占外周血有核細(xì)胞的0.03%,即3個(gè)/l，故需動(dòng)員才能采集到足夠的干細(xì)胞。方法有3種:單用免疫抑制劑(CTX 4 g/m2 1次）、單用G-CSF/GM-CSF(10 l.kg-1.d-1）、兩者合用。CTX的使用有導(dǎo)致骨髓異常增生綜合征、白血病及繼發(fā)性腫瘤等副作用，故現(xiàn)在多采用單純G-CSF方法動(dòng)員。但聯(lián)合應(yīng)用可獲得更高產(chǎn)量的干細(xì)胞，尤其適于長(zhǎng)期服烷化劑治療者。干細(xì)胞的收集、檢測(cè)及凍存：可采用細(xì)胞分離儀收集單

10、個(gè)核細(xì)胞，再采用免疫磁珠或親和素-生物素免疫吸附柱等技術(shù)富集CD34+細(xì)胞(即造血干細(xì)胞及祖細(xì)胞），去除成熟的T、B細(xì)胞。檢測(cè)方式可用分子生物學(xué)方法或流式細(xì)胞儀技術(shù)，CD34+細(xì)胞總數(shù)需>2×106/kg；或用干細(xì)胞體外培養(yǎng)，生長(zhǎng)的集落數(shù)需>1×105/kg。同時(shí)T/B細(xì)胞應(yīng)<1×105/kg。用含二甲基亞砜的真核細(xì)胞凍存液在液氮或-80低溫冰箱中長(zhǎng)期保存。干細(xì)胞回輸前預(yù)處理：即大劑量化療/TBI5，6。化療應(yīng)選用最大效果，同時(shí)對(duì)已受損的器官毒性小的方案。推薦有3種方案：CTX(60 mg.kg-1.d-1，干細(xì)胞回輸前第6 d及第5 d應(yīng)用）+

11、TBI (300 cGy/d干細(xì)胞回輸前第4 d至回輸前1 d應(yīng)用）+潑尼松（1 g/d 回輸前第4 d至回輸前1 d應(yīng)用）；BEAM聯(lián)合方案(亞硝基脲氮芥300 mg/m2，回輸前第6 d應(yīng)用；鬼臼毒素200 mg/m2，每日2次， 回輸前第5 d應(yīng)用；阿糖胞苷 200 mg/m2，回輸前第5 d至回輸前第2 d應(yīng)用、馬法蘭140 mg/m2，回輸前第1 d用）；CTX+抗胸腺球蛋白。回輸及回輸后處理：凍存的干細(xì)胞于3840快速凍融，后回輸，依賴干細(xì)胞的歸巢現(xiàn)象到達(dá)骨髓生長(zhǎng)。為防止GVHD，同種異體移植需用12年免疫抑制劑，主要為環(huán)胞霉素A（CsA）及氨甲喋呤，自體HSCT后CsA用6個(gè)月即

12、可。HSCT是治療MS的一個(gè)新方法，目前，尚存在許多有待解決的問題，如干細(xì)胞動(dòng)員中G-CSF的應(yīng)用，是否會(huì)使MS加重；HSCT后緩解及復(fù)發(fā)確切原因不明確，如何指導(dǎo)HSCT的完善；病人的選擇及療效評(píng)估的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)尚未建立；HSCT預(yù)后難以估計(jì)，臨床試驗(yàn)難以取得患者及家屬的同意等。因多數(shù)MS患者為復(fù)發(fā)、緩解性的遷延病程，但HSCT的療效對(duì)某一具體MS患者來說并不肯定，更重要的是有一定死亡率，所以應(yīng)慎用。但對(duì)一些慢性進(jìn)展性且已用其他治療無(wú)效的病例，此法不失為可供選擇的治療方法之一。隨著HSCT治療MS病例的積累，有助于對(duì)此病的進(jìn)一步理解及治療。 作者單位：王湘慶（100037 北京海軍總醫(yī)院

13、神經(jīng)內(nèi)科）戚曉昆（100037 北京海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）許賢豪（衛(wèi)生部北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）參考文獻(xiàn)1，Poser CM. Notes on the pathogenesis of multiple sclerosis. Clin Neurosci,1994,2:258-265.2，Nelson JL, Torrez R, Louie FM, et al. Preexisting autoimmune disease in patients with long term survival after allogeneic bone marrow transplantation. J Rheumat

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