1、第 75 章輸血本章所講述的輸血是指異體輸血(Allogous Transfusion)。輸血的主要目的是：維持組織的氧供；維護機體的止血、凝血功能；維持有效的容量負荷。以上功能由血 液的不同成分完成，故從節約用血及治療有效性的角度考慮，在有條件的地區應不遺余 力地推行成分輸血。麻醉科醫生應該是輸血方面的專家，因此，必須熟練掌握輸血的指 征，掌握恰當應用各種血液成分的臨床技巧。第 1 節輸血指征一、改善組織的氧供根據機體的氧供公式：DO2(ml/min)=CO(L/min)xCaO2(ml%)x10=HRxSVxHb(g/dL)xSaQX1.34+0.0031xPaC2(mmHg)x10。表明

2、心輸出量與心肌收縮力，有 效的容量負荷及心率呈正相關。輸血可以提高容量負荷，但輸血并非是提高容量負荷的 首要措施，改善容量負荷應根據患者的實際情況，補充晶體液和膠體液。當然天然膠體 如白蛋白溶液和血漿，在危重患者中所起到的擴容和維持膠體滲透壓的作用仍是不可替 代的，這方面內容在以后的章節會作詳細介紹。 在提高血氧含量方面， 從上述公式中不 難看出： SaO2至多為 100%;提高 PaC2，由于氧氣的低溶解度，對增加血氧含量的作用 較小；而提高血紅蛋白濃度對血氧含量的改善作用最為明顯。故臨床上指導輸血的指標 應為即時的血紅蛋白濃度(Hb)或血球壓積(Het)。但麻醉醫生遇到的情況多為術中的 急

3、性失血，由于大部分醫院的條件限制，并不能即時對患者的Hb 或 Het 進行監測，故對輸血指征的掌握仍限于對出血量的估計。 通常對患者出血量可以用以下方法加以粗略估計：1.患者的臨床表現和生命體征(見表 75-1)表 75-1 患者不同程度失血量的臨床表現IIIIIIIV失血量 ml 750ml750-1500ml1500-2000ml2000ml 以上失血量占體循環總量 100 100 120140 或更咼血壓正常正常下降下降脈壓正常/增加減小減小減小毛細血管充盈試驗正常陽性陽性陽性呼吸頻率 bpm14-2020-3030-40 35尿量 ml/hr 3020-305-10無尿CNS 表現(精

4、神癥狀)極輕度焦慮輕度焦慮焦慮，意識混亂意識混亂，昏睡2.測量吸引瓶內的血量，稱量吸血的紗布，檢查手術單上的失血情況粗略估計出血 量。3 .估計可允許的失血量（EABL）EABL= （Het術前- Het允許值）BV/Het術前但這里我們要著重指出，估計出血量不僅僅只是對量的估計，而是要通過量的估計 來粗略計算出血后的 Hb 或 Het。隨著術式的日趨成熟，許多手術的出血量相對固定， 麻醉醫生應該在術前對患者的術中及術后 Hb 或 Het 作出相應的預測。對出血后 Het 的 估計可采用公式：Het出血后=（1-出血量/2BV） Het基礎/ （1+出血量/2BV） Het基礎BV :血容量按

5、公斤體重算成人男性 6677ml/kg，成人女性 66.5ml/kg，新生兒 85ml/kg。 BV也可按下列公式計算：BV=H 28.5+bw 31.6-2820 （男）；BV=H 16.25+bw 38.46-1369 （女）H :身高 cm bw :體重 kg BV :血容量 ml國家衛生部于 2000 年頒布了新的輸血指南。在指南中，是采用患者的血紅蛋白濃 度作為輸注紅細胞的指標。認為患者一般情況良好，Hb 100g/L,不必輸血，Hbv70g/L 的急性貧血，應考慮輸注濃縮紅細胞。當Hb 在 70-100g/L 之間時，應根據患者的代償能力、一般情況和其它臟器的病變程度考慮輸血指征。

6、這些因素包括心血管系統的狀況， 年齡，預測血液可能進一步丟失，及患者的氧合狀況，但事實上術前Het 的最適標準尚未確立。術前 Hb=60g/L 的擇期手術患者，如出血量v500ml，可順利渡過手術；術前 HCT20%22%的患者圍術期并發癥率及死亡率并不增加；貧血不增加外科手術術后感 染發生率及嚴重程度；不延長恢復時間。目前也尚無明確的Hb 極限低值，所謂 Hb 極限低值是指：無系統或器官功能不全發生的 Hb 的低限。Weiskopf 等報道對健康志愿者 實施急性等容量血液稀釋（ANH ）, Hb=50g/L 時，患者仍耐受良好，氧供、氧耗無異常； 無血乳酸增加，即便加用？受體阻滯劑，Hb=5

7、0g/L，仍未成為 Hb 極限低值。他們同時 指出 Hb 極限低值與器官特性、功能狀態、病變情況、年齡等因素有關。Hebert 將 836名入住 ICU 的患者隨機分為兩組，進行前瞻性研究，第I 組為限制輸血組，即只有當Hb 達到 7090g/L 的水平才給予輸血，第 II 組為自由輸血組，Hb 達到 100120g/L 時 即給予輸血。結果發現兩組患者 30 天內死亡率相似：I 組 18.7%，II 組 23.3%。而院內 死亡率，多器官功能不全評分，肺水腫發生率I 組顯著低于 II 組。這也說明，在 Hb的極限低值以上，高的血紅蛋白濃度并不與好的預后相關。當然，對輸血指征的確立并不能單一地

8、參照Hb 或 Het 的數值，應對患者的情況綜合評定后才加以確認。美國麻醉協會（ASA）提出的紅細胞輸注指南：當 Hb100g/L 則不必輸；當 Hb60100g/L 時，應根據患者情況 包括：心血管功能、年齡、動脈血氧合情況、混合靜脈血氧分壓、心排血量和血容量以 及外科因素，體液替代療法方案晶體液晶體液晶體液+血晶體液+血來預測氧合不良的危險程度，而非單一參照Hb 的數值。因此這里再次強調，輸注紅細胞的目的是改善患者的氧供條件。不同器官對氧供的要求也是不一樣的， 例如心臟，其氧攝取率高達 70%，故氧供的儲備少，對健康人來說低 Het 時可以通過增 加心輸出量，相應增加冠脈血流加以代償，而對

9、冠心病患者來說，Hb 或 Het 降低血氧含量降低，心臟代償性增加心輸出量時，由于冠脈狹窄，冠脈血流并沒有相應顯著地增 加，反而由于增加心臟負荷，使心肌氧耗增加，促使了心肌缺血等并發癥的發生。同樣 對于有嚴重肺疾患的患者，由于不能有效地提高血氧分壓，相當一部分患者是通過增加 血液中紅細胞數量代償維持氧供，故在 Hb 或 Het 降低時則可以造成機體氧供不足。目 前尚無針對具有心肺疾病患者的確立的 Hb 極限低值，但對這部分患者來說，多數學者 認為將 Het 控制在 30%或 Hb 控制在 100g/L 以上為宜。Habibi 綜合了臨床的多種因素 提出了一套輸血指南（表 75-2）,列出以供參

10、考表 75-2 Habibi 提出的輸血指南出血量20%血容量Hbv80g/LHbv100g/L，合并有嚴重的系統疾患（肺氣腫、缺血性心臟病）Hb =100g/L，但患者實施自體血回輸技術Hbv120g/L，患者需要機械通氣支持3 .重度血小板減少（血小板計數v20X109/ L）,須進行重大手術者4DIC 且血小板過度消耗者三、維持有效的容量負荷 輸血可以提高容量負荷，但就目前而言，輸血并非提高容量負荷的首要措施，改善 容量負荷應根據患者的實際情況， 補充晶體液和膠體液。 隨著科技的進步， 擴容效力強、 維持時間長的人工膠體液不斷出現，如明膠溶液，中分子羥乙基淀粉溶液等應作為擴容 的首選。但

11、基于某些特殊情況， 如嚴重的燒傷、 創傷、漿膜炎癥、 消化道瘺重癥感染等， 在體液丟失的同時，還伴有大量的蛋白外滲，對于這類患者除補充足夠的功能性細胞外 液外，還須通過輸注白蛋白或血漿來維持血管內容量，維持正常的膠體滲透壓來保證血 管內外的體液平衡。對于出血患者來說， 10005000ml 的出血量需要輸注人工膠體液和紅細胞制劑共同維護容量，5000ml 的出血需要人工膠體液、紅細胞和血漿共同維 護血容量并保持血漿總蛋白水平能在 52g/L 以上或血漿膠體滲透壓在 15mmHg 以上。第 2 節 成分輸血成分輸血主要是指根據患者所丟失或缺乏的血液成分補充相應的血液制品。 目前臨 床上常用的血液

12、成分為：全血，紅細胞，新鮮冰凍血漿，冷沉淀物，濃縮血小板，以及 在此基礎上進一步提純的血液制品（包括白蛋白、球蛋白、凝血酶原復合物、纖維蛋白 原、毗因子等）。一、全血即將采集到的供體血保存于含有特殊保存液的塑料袋中。并置于4C冷藏。全血性質主要取決于抗凝劑 （或保存液 ）的種類以及貯存時間長短。隨著保存時間的 延長，血液中的一些有效成分（2, 3-DPG、ATP、白細胞、血小板等）含量減少，功能逐 漸喪失，而一些有害成分 （血氨、游離血紅蛋白、血鉀 ）將逐漸增加。其變化速度與抗凝 劑（保存液）的種類有較大關系。為了防止血濃凝固，必須加入適量抗凝劑，目前常用的 抗凝劑或保存液有以下幾種：（一）

13、單純枸櫞酸鈉 1914 年 Hustin 首先發現枸櫞酸鈉與血液中鈣作用形成可溶性 的復合物。 1918 年發現冷藏可以保存血液后， 開始用枸櫞酸鈉作為血液抗凝劑保存血液， 使最初的直接或半直接的輸血法改為間接輸血法，這是輸血史上一大發展、單純枸櫞酸 鈉由于不含葡萄糖，保存期只有 5 天。（二） 肝素 是一種酸性粘多糖，具有較強抗凝作用、其抗凝效果取決于同抗凝血 酶川的相互作用，阻止凝血酶的生成，因其不涉及鈣離子，故血液中鈣離子的濃度是正 常的：但因其抗凝能力有一定的時間限制，故不能長期保存，其保存期為 34 小時。（三）ACD （枸櫞酸-枸櫞酸鈉-葡萄糖保存液 ） 1943 年應用于臨床，所

14、含的糖是 正常紅細胞糖酵解過程中的必需底物，它的主要生理功能是氧化供能，因而防止紅細胞 的溶解和延長紅細胞的保存期限，保存期可延長到 21 天。加入枸櫞酸，可防止葡萄糖在高壓消毒時焦化，并可延緩保存期紅細胞脆性增加。目前國內各血站大多采用 保存血液。（四） CPD （枸櫞酸-枸櫞酸納一磷酸二氫鈉一葡萄糖保存液）1957 年開始使用。 CPD 保存 1周的血液相當于 ACD保存 12天的血液， 輸注后血細胞 24小時的存活率為 98%, 2， 3-DPG水平為 99。國外大多已放棄 ACD 而推廣使用 CPD。（五） ACD A（ACD 腺嘌呤）或 CPD A（CPD 腺嘌呤）很多研究者通過大量

15、試驗證實， ACD-A 或 CPD-A 保存血液使紅細胞活力顯著地延長， 但它不能阻止 2， 3-DPG 的減少或氧親和力增加，然而此種血液輸入人體后，2, 3-DPG 濃度可以在 24 小時內恢復。有效期為 35 天。以上所定保存期，主要指紅細胞而言，即保存期末輸入患者體內的紅細胞 24 小時 后仍有70%以上的存活率，而并沒有考慮血小板、白細胞和凝血因子等成分。新鮮全血，根據不同的目的有不同的含義，如果輸血目的是為了糾正運氧能力的不 足，則以輸用含 2, 3-DPG 較高的全血為合適， 在 4C保存下， 5 天以內的 ACD 全血或 l0 天以內的 CPD全血均可視為新鮮全血。為了補充紅細

16、胞、血小板、粒細胞或不穩定 的凝血因子V,則以輸用當天新鮮全血為合適。為了補充凝血因子毗，則可使用保存5天以內的全血。決定輸新鮮全血一定要慎重，因為在 1 天內來不及進行 HBsAg、梅毒血 清試驗ACD及 HIV 抗體等檢查，故有發生上述疾病的危險性。現代輸血，大多用成分輸血， 不主張用新鮮全血。庫存全血（庫血）其保存期如前所述，依保存液種類而定。事實上，全血只要一離 開血循環到體外就開始發生變化，這些變化統稱之為“保存損害” ，其程度與保存液種 類，保存溫度和保存時間長短有關，如保存溫度和保存液種類不變，則血液的變化隨著 保存期的延長而增加，見表 75-3。如全血在 4C保存 1 天后，粒

17、細胞即己喪失功能，血 小板在全血內保存 12 小時后即喪失大部分活性。保存 1 天后就喪失全部活性，凝血因 子V在全血內保存 24 小時后，活性下降 50%,毗因子保存 35 天后也損失 50%。比較 穩定的是白蛋白、 免疫球蛋白和纖維蛋白原。因此經保存的全血有效成分主要是紅細胞， 其次是白蛋白和球蛋白，后者含量也不多。為了滿足臨床需要，最好輸用某種血液成分 的濃縮制劑。表 75-3 ACD 庫血保存期中的生化性質變化當日7 天14 天21 天葡萄糖（mmol/L）19.4316.6513.6011.66乳酸（mmol/L）271215無機磷（mg/ml）1.84.56.69.0pH7.06.

18、856.776.68紅細胞生存率（%）1009885702, 3-DPG ( pg/gHb)15.09.03.51.5游離血紅蛋白（mg/ml）6-102550100Na (mmol/L (mmol/L)3-4122432Ca (mmol/L)0.50.50.5200ml/hr。解凍后盡可能在 6 小時內使用。目前治療血友病甲的藥物為純的毗因子制劑，隨著科技的發展，通過DNA 重組技術生產出了合成的毗因子，從而避免了血漿提純的毗因子傳播疾病的危險。（三）凝血酶原復合物該產品主要含有IXHWX因子。 凝血酶原復合物的主要治療指征為區因子缺 乏的血友病乙患者，另外還包括一

19、些獲得性的低凝血酶原血癥，如華法令過量等。（四）白蛋白市售制劑有 5%和 25%的等張鹽水溶液，國內主要為 20%的制劑。使用該制劑的主 要目的是為了擴容，因為白蛋白的半存活期約 20 天，故可以較平衡電解質溶液更有效 的擴張血管內的容量。一個 70kg 體重的成人在體內大約儲有 300g 白蛋白，主要在皮膚、肌肉和內臟中。 在體內大約 40的白蛋白分布在血管內， 60在血管外。 不同的血管外儲存以不同速率 與血管內白蛋白保持著平衡，一般說來，速率較快。每小時有相當于血管內總量的5白蛋白進入血循環。白蛋白的半存活期約 20 天，在正常情況下，顯然合成率和分解率 是互相平衡的。關于白蛋白的分解代

20、謝知道不多，主要分解代謝是在單核巨噬細胞系 統和胃腸道中，如輸注過多的白蛋白或其它膠體液將抑制白蛋白合成并增加其分解。白 蛋白分解率增加的疾病有：癌癥、急性感染、手術后、燒傷 （燒傷面積達 50時，白蛋 白的分解率是正常的 2 倍 ） 。（五）血小板 血小板生理血小板是止血機制中一個重要因素，它來源于骨髓巨核細胞，血小板的生成受血小 板生成素調節。正常人血小板存活期為 811 天；近年來用111In（銦）標記自身血小板回輸 后發現，在最初 1020 分鐘血小板下降很快，以后逐漸變慢，半存活期為 3.7 天或 4.6 天。自身免疫性血小板減少性紫癜患者血小板存活期僅 48230 分鐘，其總轉換率

21、為正 常的 49 倍。正常人血小板數為 I00280XIO9/L。血小板的制備血小板是血液有形成分中比重最輕的一種，比重約為1.032，相對來說，比白細胞容易從全血中分離出來， 因此血小板輸注開始較早。 分離方法可以從 1 單位全血中提取， 也可以用細胞分離機從單個獻血者采集較大量的血小板供 1 個患者 1 次輸用。血細胞分 離機價格昂貴，費用高，此法可以提供 HLA 配合的血小板，主要用于已產生血小板抗 體，導致普通血小板輸注無效的患者。一般情況下都采用前一種方法，從I 單位全血中制備血小板制品，供臨床施用。血小板性質脆弱，離體后很容易發生變形、破壞、影響 輸后體內存活期。血小板的保存影響血

22、小板保存的因素比較多，其中以溫度和 pH 最為重要。而 pH 的維持又與貯存 袋的通透性，白細胞污染量、血漿殘留量以及保存方式等因素有密切關系。1.溫度 以 22 吃C保存為佳。研究證明，4C保存血小板 24 小時就有明顯損傷.其 主要原因是血小板遇冷后在形態上很快發生變化，由盤狀變為球狀，容易聚集和破壞， 輸入體內存活期短；而 22i2C保存的血小板，可以保持形態的完整，輸后在體內存活 時間長，冰凍保存血小板雖有 20 多年歷史，但因保存后損失較大，體內回收率低，至 今沒有廣泛應用。2. pH 值 血小板保存質量與 pH 值關系密切，適合血小板保存的 pH 值為 6.57.2 ， 保存期末測

23、定 pH 值不應小于 6.0，也不應大于 7.4，否則輸后回收率低，存活期短。而 pH 值下降與保存過程中乳酸濃度有關，當乳酸濃度升高到3040mmoI/L 時，pH 值降到 6.0。 而乳酸濃度升高又與貯存容器對氣體的通透性有關， 在有氧條件下血小板代謝 產生 CO2,通過氣體交換，將 CO2散出貯存容器，而 02進入貯存容器，以保持 pH 值 不變。如果通過袋壁的氣體交換不能滿足血小板對氧的需求，血小板代謝就從需氧代謝 變為厭氧代謝，于是糖酵解增加而產生過多的乳酸，使 pH 值下降。另外保存血小板必 須保持輕輕地搖蕩，由于搖蕩使氧氣和二氧化碳容易通過貯存容器表面，有利于保存期間 pH 值的

24、維持。3. 保存期 保存期長短在很大程度上取決于貯存容器的材料， 70 至 80 年代早期 使用的貯存容器，由含二乙基己基鄰苯二甲酸鹽增塑劑的聚氯乙烯組成，如 PLl46 和 CL 3000 屬于此類容器，由于容器表面對氧的通透性較差， 在 22 2C下，保存期只有 3 天。基于以上情況，從 70 年代末至 80 年代又研制了一類新型容器，此類容器由于增加 了氣體的通透性，能較好地維持 pH 值，使保存期延長到 5 天。此類容器有三種類型， 一種是不含增塑劑的聚烯烴貯存容器如 PL 732，另一種是含 1， 2， 4苯三增塑劑的聚 氯乙烯貯存容器如 CLX 7 和 PL1240,第三類容器是含

25、 DEHP 增塑劑的聚氯乙烯貯存 容器如 XT6l 2。輸注血小板的適應證 血小板減少：一般認為血小板減少即用血小板輸注，但要認識到不是所有血小板減 少的患者均需要輸注血小板。血小板減少患者按血小板數可分為輕、中、重三度。血小 板數為 50I00X109/L 時為輕度，除有皮膚出血點及紫斑外，無其他部位出血，雖經外 傷也不易有嚴重出血，因而不必在手術前或外傷時預防性血小板輸注，更不宜用輸注血 小板來提高血小板數。血小板數在 2050X109/L 時為中度血小板減少，也不需預防性血 小板輸注，如要手術及嚴重外傷時則可輸血小板。如血小板數少于510X109/ L 時為嚴重血小板減少一般血小板數少于

26、 20X109/L 才有皮膚、鼻、齒齦出血增多，在 510X109/L時出血時間明顯延長，出血嚴重者可有血尿、嘔血、黑糞、甚至顱內出血。但 也有少數情況血小板雖在 10X109/L，仍無明顯出血癥狀，而在有些病例血小板數在 4050XI09/L 時卻有出血。因而，血小板輸注的指征應視患者的出血情況，血小板數及 出血時間作出綜合判斷。血小板數少于20X109/L，可有各種部位出血，在有嚴重出血或要手術或外傷時可用血小板輸注；在急性白血病或再生障礙性貧血時血小板數在20X109/L 以下、如無嚴重出血可不必輸注血小板。臨床上有明顯活動性出血，如鼻衄， 用常規方法不能止住， 咯血、嘔血、大量陰道出血

27、用一般止血措施無效時應輸注血小板。血小板輸注方法： 按每 10kg 體重輸血小板 1 個單位計算， 1 個 70kg 體重患者輸血 小板 7U，相當于 3000ml 新鮮全血所含的血小板數量。1 小時后可使血小板數上升 50XI09/L。從血庫取來的血小板應立即輸用，可用常規過濾器或血小板過濾器（170Pm）,不要用微聚集纖維，它可去除血小板，而減低治療效果。輸注速度越快越好。如有脾臟腫 大、感染、彌漫性血管內凝血時，宜加大劑量至1.52.0U/10kg。是否需用 ABO 相合的血小板，目前尚無定論。近年證明：輸注 ABO 血型不合者的血小板，輸注后有止血效 果，輸注 ABO 血型相合的血小板

28、療效比不合者為好， 但差別不顯著。 故在沒有 ABO 血 型相合的血小板時，也可輸血型不合的血小板，但對那些輸 ABO 血型不合的血小板療 效差的病例可改用 ABO 血型相合的血小板。如血小板制品中含紅細胞 5m1 以上，應作 交叉配血，以免溶血反應。血小板表面無 Rh 抗原，但血小板濃縮制劑可混有紅細胞， 故 Rh 陰性患者如接受 Rh 陽性獻血者的血小板，可使受血者致敏，因而生育年齡婦女最好輸 Rh 血型相合的血小板。第 3 節輸血的相關問題一、血型紅細胞血型為輸血免疫學中最重要的部分，也是臨床輸血中問題最多的血型部分。 我們常說的紅細胞血型包括 ABO 血型、Lewis 血型、MN 血型

29、、P 血型和 Rh 血型（一）ABO 血型系統ABO 血型系統為第一個被發現的人類血型系統，也是與臨床安全輸血關系最密切 的血型。因為紅細胞缺乏 A 或 B 抗原者，血清中有規律地出現相應的抗-A 或抗-B（表 75-4）,人類的主要 ABO 血型有 A、B、AB 和 O 型，此外，少見的有 A 亞型如 A1、A2、 Aint、A3、Am 及 B 亞型、孟買型和類孟買型，也有同時存在兩種血型紅細胞的個體即 嵌合體血型。ABO 血型在國內人群中的分布如下：O 型 28%34%, A 型 23%30%, B 型 29%37%，AB 型 7%11%。ABO血型與臨床輸血有密切關系，是最重要的血型系

30、統。ABO 同型輸血者 99%以上是安全的。如果不進行 ABO 血型檢查而輸血，大約有 1/3 的輸血，將是不相合的。表 75-4 人的 ABO 血型血型紅細胞凝集原血清凝集素AA抗 BBB抗 AABA 和 B無O無抗 A 和抗 B（二） Rh 血型系統Rh血型是繼ABO血型之后臨床意義最大的另一個血型系統， 也是最復雜的血型系 統之一。Rh 血型中常見的抗原有 C、D、E、c、e 等 5 種。其抗原強度僅為 A、B 抗原 的 1/101/100,其中以 D 抗原最強。故臨床上只按 D 抗原的存在與否來分型，有 D 抗 原者為 Rb 陽性，無 D抗原者為 Rh 陰性。我國漢族人口 Rh 陽性率

31、為 99.6%99.8%。與 ABO 血型系統不同，Rh 抗體系統并非天然存在。絕大多數 Rh 抗體是經過妊娠或輸血 后產生的免疫性抗體，故 Rh 陰性的病人第二次輸入 Rh 陽性的血液，可產生溶血性輸 血反應，Rh 陰性的產婦第二次懷孕，胎兒是 Rh 陽性時，可致新生兒溶血。二、血型簽定及配血ABO-Rh 定型、篩選和鑒定不規則抗體、交叉配血是通常配血過程中常用的三個步 驟，以確保供、受者之間無不良的抗原抗體反應。（一）ABO-Rh血型的鑒定 利用紅細胞凝集試驗，通過正反定型來確定ABO 血型。正定型是用標準的抗 A 相抗 B 血清測定紅細胞上的抗原，反定型即用標準的 A 型、 B 型和o

32、型紅細胞抗原測定受血者血清中的抗體，從而鑒定 A、 B、O、AB 型。鑒于我 國漢族人中Rh 陽性率達 99%以上，目前不主張常規檢查 Rh 血型，只有當病人的血清 中含有其他 Rh 抗原的特異性抗體時，才有必要檢查獻血者的 Rh 抗原，選用相應 Rh 抗 原的血液。（二）篩選和鑒定不規則抗體所謂不規則抗體是指抗 A、抗 B以外的血型抗體。為了確保輸血質量，應常規對所有獻血者和病人作抗體篩選試驗。該試驗是用己知的配 組試劑紅細胞檢查獻血者或病人血清或血漿中是否有意外的不規則抗體 旦檢測出不 規則抗體，就立進一步作抗體特異性鑒定，明確是同種抗體和或自身抗體。同種抗體 在群體中檢出率約為0.3%2

33、%，一般通過妊娠、輸血或人體免疫而產生。（三）配血試驗 主要目的是檢查血型是否相符，供受者之間是否有不相配合的抗 原、抗體成分，從而防止輸血的并發癥。對已明確血型，供受者血清抗體篩選試驗均呈 陰性的病人，仍需進行交叉配血，因為抗體篩選試驗不一定能檢查出所有有臨床意義的 抗體。交叉配血又可驗證以前的血型鑒定及抗體篩選試驗結果的正確性。交叉配血中， 主要觀察受血者的血清與供血者的紅細胞是否相配合， 同時還需觀察受血者紅細胞與供 血者血清是否相配合。常用的交叉配血技術有：鹽水法；酶介質法；抗球蛋白法。目前 提倡常規同時使用這三種技術進行交叉配血，以確保輸血的安全。交叉配血可以分為三 個步驟：第一步，

34、在室溫下將供受體的紅細胞和血清相互滴定，檢測是否有 ABO 血型 不符，雖然供受血的 ABO 血型相同，但仍有 Lewis 血型、MN 血型、P 血型的不合的可 能。這一過程大約需要 15 分鐘；第二步，是將第一步的反應加入到白蛋白溶液或低張鹽水溶液并置入 37C的水浴中，以檢測不完全抗體或在普通鹽水紅細胞懸液中不發生凝 集反應的抗體。白蛋白溶液水浴需要 3045 分鐘，低張鹽水水浴需要 1015 分鐘。第二 步仍不能檢出的不完全抗體則可以通過第三步用抗球蛋白進一步檢出。 其方法為在第二 步的樣本中加入抗球蛋白血清， 與已結合在紅細胞上的抗體發生結合， 并引起凝集反應， 這是檢測患者血中抗體種

35、類最完全的方法， 可以檢測出 Rh、Kell、Kidd 和 Duffy 血型的 抗體。以上交叉配血步驟中以第一、二步尤為重要，因為此兩步檢測出的抗體可以引起 嚴重的溶血反應。三、關于緊急情況下的輸血問題： 臨床上會碰到一些急需輸血的情況，但沒有足夠的時間完成血液定型和交叉配血試 驗，此種情況下可以按下列步驟進行輸血治療：1用晶，膠體液進行擴容 2抽血作定型及交叉配血 3按下列順序給予輸血，O 型、Rh陰性或陽性的紅細胞，血型相同未做交叉配血 的紅細胞，血型相同已完成第一步交叉配血反應的紅細胞。第 4 節 輸血的并發癥輸血不良反應的總體發生率為 20%，其中絕大部分為輕微副反 應并不對患者造成長

36、期影響。一、一般輸血的并發癥(一)急性溶血性輸血反應一般是輸注了血型不相匹配的紅細胞所至。其中絕大部分是ABO 血型不匹配，當血型不匹配的紅細胞輸注后，即刻就被受體血液中的抗體所破壞而產生溶血反應。總體 發生率為 1/21000250000,死亡率為 1/100000。臨床上當患者輸血時出現發熱、寒戰、腰背部疼痛、氣促或注射點灼燒感，均應考 慮到輸血反應。如反應繼續進行，則可出現低血壓、出血、呼吸衰竭、急性腎小管壞死。 一般來說，每 100ml 血漿中的結合珠蛋白可以結合約 100mg 血紅蛋白， 只需要 50ml 血 型不和的血液輸入，其產生的血紅蛋白含量即可超過血漿結合珠蛋白的結合能力。當

37、游 離血紅蛋白仍在結合珠蛋白結合能力之內，它們將形成復合體由網狀內皮系統清除。如 果血漿中含有血紅蛋白 2mg/dl，則血漿外觀為粉紅色或淺棕色； 血漿中含有血紅蛋白達 100mg/dl,血漿為紅色；血漿中含有血紅蛋白達 150mg/dl,則出現血紅蛋白尿。血漿游 離血紅蛋白的濃度直接與輸入的血型不合血的量相關。麻醉狀態下由于患者沒有主訴， 其癥狀往往發展得更為嚴重，在出現難以糾正的低血壓和血紅蛋白尿時才考慮到此方面 因素。實驗室檢查主要包括血清結合珠蛋白， 血漿和尿液中的血紅蛋白濃度及直接抗體的 測定等，對懷疑有急性溶血反應的患者應進行相關實驗室檢查以明確診斷。處理：當懷疑有急性溶血性輸血反

38、應發生時，立即停止輸血，將血樣和尿樣送實驗 室檢查，包括重新作交叉配血，測定血漿血紅蛋白濃度，直接抗球蛋白試驗等。對急性 溶血造成的腎衰其成因有很多假說， 但目前多數人認為是由于血蛋白以酸性血色素的形 式沉積在遠曲小管內造成機械性梗阻所致，此種梗阻相當一部分可以通過增加尿量和提高 Ph 值來逆轉。故治療的首要是補充足夠的水分以保證足夠的尿量(100ml/hr)并維持 24 小時以上。與此同時可能還需要速尿來維持尿量。DIC 在急性溶血性反應中液很常見，可能是由于紅細胞基質破壞后血紅素暴露激活了內源性凝血程序所致。相伴隨的 是血小板，凝血因子I會有消耗。故懷疑有急性溶血反應發生時，應立即送血樣作

39、凝血方面的檢查，包括血小板計數、PT、KPTT，纖維蛋白原含量測定，以備之后比較用。低血壓常見，與激肽釋放酶系統激活有關，溶血反應發生后，經過一系列 反應，激肽原轉化為緩激肽，并發揮強大的舒血管作用。處理低血壓可以按處理過敏性 方案進行。在新福林等常規升壓藥物作用不明顯的情況下，在有通暢靜脈通路的條件下，可采用小劑量腎上腺素治療，在 500ml 液體中加入腎上腺素 0.1mg0.2mg 靜滴，并根據 血壓調節滴速。有關具體措施見表 75-5。表 75-5 急性溶血性輸血反應的處理1 停止輸血2 .保持尿量在 75100ml/hr 以上a. 大量靜脈補液維持 CVP 1014cmH2O，必要時在

40、 510 分鐘內快速滴注甘 露醇12.550g。b.如果補液和輸注甘露醇無效，則采用速尿2040mg 靜注。3.堿化尿液，通常采用碳酸氫鈉滴注，4070mmol 碳酸氫鈉可以將尿 ph 提高至 8,復測尿 ph 以指導是否需要進一步補充碳酸氫鈉。4. 測定血漿和尿血紅蛋白濃度。5 .測定血小板計數，KPTT，纖維蛋白原含量測定。6. 將未用完的血送至血庫重新作交叉配血試驗。7. 將患者血尿樣送至血庫檢查。8. 防止低血壓保證充足的尿量。另一治療嚴重溶血性輸血反應的方法是換血療法。利用體外循環裝置，用3000ml同型血將體內血液稀釋。但由于多數情況下患者的腎功能會很快恢復，故采用此方法應 該慎重

41、考慮。（二） 延遲性溶血性輸血反應如先前描述，急性溶血反應是由于受體血中有足夠高的抗體濃度以至形成即刻的紅 細胞的破壞，此類現象很少見。更多情況下是異體血在受血者體內存活221 天，而后崩解。此類反應主要是因為受血者由于上一次輸血或妊娠對異體紅細胞抗原過敏，故在 女性病人和已存在同種異體免疫的患者中更為常見。溶血反應的延遲出現是因為輸血的當時，體內抗體的濃度太低，不至于造成紅細胞破壞，在配血反應中不能反應出來。當 再次輸血時，抗原刺激免疫系統產生抗體導致紅細胞破壞。延遲性溶血性輸血反應的臨 床表現可能僅僅表現為輸血后血球壓積下降。當然也可以表現為黃疸和血紅蛋白尿和腎功能受損，但罕有致死。與急性

42、溶血性輸血反應不同延遲性溶血性輸血反應主要涉及 Rh 及 Kidd血型系統的免疫反應而非 ABO 血型系統反應。延遲性溶血性輸血反應多數 不能避免。當臨床上在術后 221 天左右出現不能解釋的 Het 降低時，應考慮到本反應。（三） 非溶血性輸血反應此類反應多不嚴重，多為一般的發熱和變態反應，少數情況下發熱可以是溶血反應 和細菌污染的首發表現。當體溫升高超過 C應考慮溶血反應。輸注血小板的細菌污 染機會較多。輸血的最常見副反應為發熱反應，癥狀包括發熱、寒戰、頭痛、肌肉酸痛、惡心及 干咳。少見的癥狀包括低血壓、嘔吐、胸痛，氣促等，甚至有報道從X-片上可以看到淋巴結的形成，及肺低垂部位的水腫浸潤影

43、。診斷上應與溶血性輸血反應相鑒別。直接 的抗球蛋白試驗有利于兩者的鑒別。對于出現發熱反應時是否需要終止輸血目前仍有爭議。（四） 變態反應多數的變態反應比較輕微，多與供血中的異體蛋白有關，多表現為蕁麻疹并伴有瘙 癢。輸血過敏的發生率約為 3%。如不伴有發熱或任何提示溶血性輸血反應的癥狀時， 則沒有必要停止輸血。抗組胺藥物有利于控制癥狀。嚴重的變態反應為過敏反應，癥狀 包括呼吸困難、低血壓、喉水腫、胸痛甚至休克。此類反應主要是因為IgA 缺乏的患者輸注了含 IgA 的異體血，并產生抗 IgA 抗體。該反應并不出現紅細胞破壞，但發展迅速。 只須輸入幾毫升血或血漿即可發生反應。對此類患者只能輸注洗滌紅

44、細胞或是同樣缺乏 IgA 的全血。（五） 由輸血造成的感染性疾病凡能通過血液傳播的疾病，都可能經過輸血途徑由供血者傳播給受血者，我們目前 所比較關注的除以往所知道的肝炎病毒甲 己（HAVHFV），人類免疫缺陷病毒（HIV ） 外，1995年又發現了三種新的病毒，GB-病毒-C（BGV-C）庚肝病毒（HGV）具有同 丙肝相類似的傳播特性，但發病率極低。人類皰疹病毒-8（ HHV-8）被認為是與卡波希氏肉瘤及其它一些腫瘤發病相關的病毒。但HHV-8 更多的是通過器官移植傳播，而非輸血傳播。事實上多年來多數血庫只進行兩項檢查，梅毒和乙型肝炎表面抗原的檢查。 但隨著社會的發展，有許多血行傳播疾病有蔓延

45、的趨勢，包括，和丙型肝炎，由于其一 旦染疾，后果嚴重，故受到關注，在發達國家和我國的部分城市供血的人免疫缺陷病毒（HIV ）和 HCV 的免疫學檢查已成為常規。表 75-6 美國對供血的病原體檢測項目1 血清谷丙轉胺酶的檢測2.HCV 抗體檢測3.HBV 核心抗體的檢測4.HIV-15.HIV-26.HIV 抗原（p24 抗原）7.HTLV I/II8.梅毒螺旋體1.肝炎：一般在輸血后 50180 天左右發病，臨床表現輕者無癥狀，重者致死。相當一部分 表現為黃疸，亦有 40%的患者無黃疸的表現。無黃疸表現的患者主要是通過血清谷丙轉 胺酶的變化明確診斷。輸血后 40180 天內，血清谷丙轉胺酶高

46、出正常幾何平均值的兩 倍以上，如無其它明確誘發肝炎的原因，應考慮輸血后肝炎的發生。在西方，血行傳播 肝炎 90%的是丙型肝炎。而在我國，則以乙型肝炎多見。其主要危害是發展為慢性肝 炎，肝硬化。慢性肝硬化發生率可為2351%，另有 11%的患者可以發展成肝癌。2獲得性免疫缺陷綜合征（ AIDS ） 表現為細胞免疫的重度下降。臨床上出現一些機會性感染（卡氏肺囊蟲病等）以及 卡波希氏肉瘤等，導致患者的極度衰弱甚至致死。3I 型人 T 淋巴細胞病毒I型人 T 淋巴細胞病毒（HTLV-1）可經血行傳播，并證實與 T-淋巴細胞白血病和 進行性骨髓病的發生有關。4巨細胞病毒正常人中，巨細胞病毒 （ CMV

47、）無癥狀的慢性感染的人并不少見， 此種情況下可以 將CMV 認為是人體中的正常病毒株。 CMV 以潛伏狀態存活在白細胞內， IgM 抗體的檢 測提示患者有早期感染。臨床表現為對嗜異染細胞抗體陰性反應，與傳染性單核細胞增 多癥的臨床表現類似。當輸血后，患者出現類似于傳染性單核細胞增多癥的臨床表現， 同時血清學指標由陰性轉為陽性時，須考慮 CMV 感染的發生。CMV 主要對早產兒，器官移植的受體，脾切除的患者產生嚴重影響，使用少白細 胞紅細胞、去甘油的冰凍紅細胞以及 CMV 血清學陰性供體的血制品有助于減少免疫抑 制患者輸血時感染 CMV 的風險。其它由輸血傳播的感染性疾病1.丫-微腸球菌感染80

48、 年代，Trippies 等描述了一組輸血相關的致死性丫-微腸球菌敗血癥病例。多數情 況下丫微腸球菌僅造成輕微的腸道癥狀， 但嚴重時亦可引發敗血癥致死。 問題在于血貯 存于 4C下磷酸鹽基質內反而有助于微腸球菌的繁殖。故推薦的做法為明確供血者4 周內無腸道感染病史，盡可能減少血液貯存時間。2. 梅毒血制品貯存于 16C的環境下，梅毒螺旋體無法存活，只有貯存于常溫下的血制品 才有可能傳播梅毒，例如濃縮血小板。3. 瘧疾 輸血后瘧疾少見，但仍有可能發生。故血庫采血前必須詢問供血者是否有過瘧疾疫區的居住史。對血制品檢驗的進一步標準 臨床工作中雖然已制定了供血的衛生檢疫標準，大大減少了血行傳播疾病的發

49、生， 但由于病原微生物存在檢測窗口期，所謂檢驗窗口期是指：病原侵入人體到常規免疫學 檢測方法能檢測到的時間。使仍有相當一部分已受病原微生物污染的血液用于臨床， 造 成危害。 目前對病原體的檢測主要該是通過檢測病原微生物的免疫學指標， 如抗體、 抗 原。但病原微生物侵入人體后并不立即引起免疫應答， 故常規的免疫學檢查無法檢測出， 但此時病原已可致病。 常見血行傳播疾病的檢測窗口期見表 75-7。將來進一步的檢測要 求是直接檢測病原微生物的核酸，將檢查的窗口期減少至 1 天，使 HCV 及 HIV 的感染 幾率降至 1/1 000 000。表 75-7 各類經血傳播疾病的檢測窗口期窗口期（天）HI

50、V22HTLV51CMV快HCV82HBV59（六）輸血導致的免疫抑制輸血可以導致非特異性的免疫抑制。這對器官移植的受體來說可能是件好事，但對 其他患者來說，輸血有可能增加術后感染的機會，有可能促使惡性腫瘤的進展和術后的 復發。Agarwal等在研究了 4000 例創傷病人后認為輸血是創傷術后感染并發癥的唯一危 險因素，危險因素的增加與輸血量有關，與疾病的嚴重程度無關。Tartter 統計結果表明圍術期輸血患者其感染率有 4%增加到 25%，多因素方差分析顯示術后感染率與輸血顯 著相關，并呈量效關系。Burrows 等回顧總結 122 例結腸癌患者復發情況，圍術期輸血 者，術后 5 年生存率降

51、低，復發率增高，與未輸血患者比較有顯著差異，且復發時間提 前。輸血導致的免疫抑制的機制尚未闡明，可能與前列腺素E 的合成增加、白介素-2的產生減少以及新鮮冰凍血漿中纖維蛋白的分解產物有關。對腫瘤患者來說輸濃縮紅細胞或少白細胞紅細胞制劑更為合適。 但有人對異體輸血會導致腫瘤復發幾率增高提出相 反的觀點，女口 Younes 等研究了 116 例結腸癌肝轉移的手術治療患者，認為術中低血壓 的時間、腫瘤的部位、轉移灶的數量及術前腫瘤抗原表達的水平是決定患者預后的首要 因素而非輸血。表 75-8 輸血導致的免疫抑制的機制網狀內皮系統內鐵鹽負荷過重導致一系列改變單核細胞合成前列腺素 E2增加，使巨噬細胞的

52、二級抗原表達下調，抑制了白介 素-2 的生成TH 淋巴細胞抑制白介素-2 使 B 淋巴細胞對抗原的反應降低，抗體產生減少。 克隆無能理論一對移植物產生排異反應細胞的功能喪失。T 抑制-淋巴細胞產物的減少 抗輸血的抗個體基因型的產物-T 淋巴細胞受體或抗體形成新的抗原與先前抗體 的結合位點競爭性結合。表 75-9 輸血造成免疫抑制的實驗室表現培養的混合淋巴細胞反應降低。細胞因子的產生減少對促分裂素的反應降低，免疫抑制細胞的數量及功能增加自然殺傷細胞的活力下降單核細胞的功能降低細胞介導的對靶細胞的細胞毒作用降低可溶性介質產量增加，抗個體基因型抗體受抑制，混合淋巴細胞反應降低二、大量輸血后的并發癥大

53、量輸血是指一次輸血超過患者自身血容量的11.5 倍，或一小時內輸血大于 1/2的自身血容量，或輸血速度大于 1.5/kg/min。（一） 供氧能力降低血液貯存后，其向組織釋氧的能力下降。1954 年 Valtis 和 Kenendy 首此次描述了 血液在體外出現的氧離曲線左移的現象，其程度與在ACD 保存液中的時間成正相關。在輸入保存 7 天以上的庫血后，所有的患者均出現氧離曲線的左移，一般要持續24 小時以上，且程度與輸血量及庫血貯存的時間相關。目前大多數理論認為，此種現象的發 生與庫血中 2, 3-二磷酸甘油酸（2, 3-DPG）的減少有關。2, 3-DPG 減少后，血紅蛋 白對氧的親和力

54、增強，向組織釋氧的減少，可能導致組織的缺氧，臨床上也有證據證實 此方面的推測：Marik和 Sibbard 發現，輸注貯存 15 天以上的庫血后，胃粘膜的 Ph（pHi） 下降，推測有內臟器官的缺氧發生。但多數情況下，2, 3-DPG 下降對重要臟器的功能并不產生影響，原因是因為輸注庫血后可使心輸出量增加，使單位時間內通過臟器毛細 血管的紅細胞數量增加，從而代償了由于紅細胞釋氧能力下降帶來的影響。故對于術前 臟器功能良好的患者應無此方面的顧慮，但對于一些器官功能處于代償邊緣的患者，必 須考慮到此方面的影響，尤其是冠心病病人。（二） 出血傾向大量輸血后的出血傾向非常多見，這是一個多因素誘發的事件

55、，但認為主要與輸血 量、低血壓及低灌注持續的時間有關。如果患者術中血壓維持良好，灌注充沛，則即便 輸入較多的異體血，也不至于引發凝血功能障礙。如果患者術中存在長時間低血壓，同 時又輸入了大量的異體血， 則有可能造成凝血系統異常， 這種異常可有兩個方面組成，一是彌散性血管內凝血 （DIC ） ，另一個是輸注大量庫血造成的凝血因子稀釋（包括V凝血因子、毗因子的缺乏和稀釋性的血小板減少癥）。如患者術前沒有凝血機制障礙，輸 血后出現術區滲血、血尿、齒齦出血，尤其是靜脈穿刺點的出血和皮下瘀斑的出現須考 慮到凝血系統異常的發生。稀釋性血小板減少癥：血小板在庫血貯存的條件下破壞很快，4C 條件下，保存 6

56、個小時，血小板活力下 降到原來的 5070%, 2448 小時以后，活力僅保存 510%。被破壞的血小板進入體內 后會迅速地被網狀內皮系統吞噬清除，殘余的血小板存活期也大大縮短。故大量輸注庫 血，會導致機體內血小板稀釋。一般認為急性條件下，血小板計數75X109/L時，出血的危險性顯著增加，而慢性的血小板減少癥，即便血小板計數達到15X109/L 以下，也未出現出血傾向。此種現象尚未得到滿意的解釋。不少學者認為僅根據血小板計數而預 防性使用血小板并無益處，而另有一部分學者認為，由于手術創傷的存在，有必要將術 中的血小板計數維持在75X109/L 以上，以充分滿足創面止血的需要。V凝血因子、毗因

57、子的水平降低：除了V凝血因子和毗因子之外，大部分凝血因子在庫血中較穩定。故大量輸用庫血 會導致這兩個因子的稀釋。但是先前的研究表明只須正常水平 520%V 的因子和 30%水 平的毗因子即可滿足外科手術凝血的需要。輸血很少造成該兩種凝血因子水平降到上述 水平以下。Miller的臨床研究發現，在輸紅細胞 5000ml 后，補充 5001000ml 的新鮮冰 凍血漿，雖然 KPTT 恢復正常，但術區的出血仍無明顯減少，只有在輸注了血小板后， 出血才明顯趨于停止，表明 V、毗因子的減少在輸血后的出血傾向中并不占主導地位， 更主要的因素可能為稀釋性血小板減少癥，而該兩個因子的減少只是加重了出血傾向。彌

58、漫性血管內凝血（DIC）是一組血液在血管內異常凝固，同時又造成凝血因子過度消耗和纖溶亢進引發出血 的臨床征候群。其具體成因尚不清楚。組織缺氧造成酸中毒和血流緩滯可以直接或間接 地促使組織凝血活酶的釋放。在感染性休克和器官衰竭的終末期，DIC 多見，考慮與腫瘤壞死因子、外毒素激外源性凝血程序有關。DIC 可以由休克，感染，創傷、肝臟疾患以及惡性腫瘤引發，這些情況下往往有輸血的指征，當在輸血時出現出血傾向時，應加 以鑒別，以明確是否存在 DIC。現代對 DIC 的總體評價為：DIC 是少見的疾患，DIC 同 時伴有微血管血栓的機會很少，DIC 很少引起器官損壞和梗死，合并有大血管血栓的機 會較大，

59、但并非 DIC 引起；發生 DIC 時，出血常見，但出血的主要來源仍是局部的創 傷；肝素治療對一部分患者有效，但會引起更嚴重的出血；DIC 的病死率較高，主要是因為引發 DIC 的原發病均較重；DIC 的出現預示患者預后不良。急性溶血反應輸血過程中的出血傾向也是急性溶血性輸血反應的重要臨床表現之一，具體診斷和治療請參看本章節內的專題介紹。圖 75-1 給出了在輸血時出現出血傾向時如何判斷處理，以供參考。圖 75-1 輸血后凝血異常的診治流程圖（三）枸櫞酸中毒枸櫞酸的中毒并非枸櫞酸離子本身的毒性， 而是枸櫞酸結合鈣離子引發低鈣血癥的 相關癥狀，包括低血壓，脈壓減小，心臟舒張末期容量增加， CVP

60、 升高。這與心肌的電 生理特性有關，低鈣血癥，使心肌動作電位川相縮短，鈣內流減少，興奮-耦聯作用減弱，心肌收縮力下降。多數情況下，如果循環血量維持穩定，枸櫞酸的中毒癥狀并不常 見，只有當 ACD 保存的紅細胞輸注速度高于 150ml/min ，才會出現上述癥狀， 用改良后 的含枸櫞酸較少的保存液的血制品時，中毒發生的幾率就大大減少。如果患者在輸血后 出現低心輸出量的表現時，可以考慮補充鈣離子，主要是氯化鈣，劑量0.51.0g,給藥速度 1.5mg/kg/min，并嚴密監視血清鈣離子的變化，以決定是否需要追加劑量。這里須 指出的是，即便出現低心輸出量的表現，治療的重點首先是要放在糾正低血容量方面