1、住院號:科別：婦產科 病房：01 床號：02 門診號：婦產科入院記錄（第1次）過敏史：無姓名：黃利 性別： 女 年齡：28歲 籍貫：河南 省 項城市/縣職業：務農婚配：已婚民族：漢入院日期：2012-07-03-12:00現在住址：賈嶺鎮閆老寨行政村郵政編碼：466233病史采取時間：2012-07-03-12:00聯系人姓名： 王營與聯系人關系：夫妻病史敘述者：本人聯系人住址：同上電話：可靠程度：可靠主訴：停經九月余，陣發性腹痛腹疼三小時。現病史：患者平素月經規則，停經一月余測早早孕試，提示：早孕。停經50左右出現惡心，嘔吐等早孕反應，孕中期否認毒物及 X線接觸史；孕四月自感胎動至今，孕中，

2、晚期無陰道流水及流 血史，無頭疼，頭暈等癥狀，孕期順利。三小時前出現陣發性腹痛，隨來我院，發病來：飲食大小 便基本正常，精神如常。既往史：既往體健。否認肝炎、結核等其他傳染病史及接觸史，無手術及重大外傷史，無藥物 過敏史，否認輸血獻血史，預防接種隨當地社會進行。個人史：出生于原籍，務農，無外地長期居住史及疫地接觸史，居住條件可，無煙酒等不良嗜 好。婚姻史：22歲結婚，夫妻關系和睦，愛人體健。月經及生育史：14歲4-6/28-30，2011、09、28,量中等，色暗紅，質稠，既往無痛經及月經 不調史，孕2產1。家族史：父母健在，家庭成員健康，否認家族遺傳病及傳染病史。體格檢查T : 36.5 C

3、 P: 82 次/ 分 R: 21 次/ 分 BP: 110/70mmHg發育正常，營養中等，神志清醒，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血 點，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱無畸形，五官端正，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙 側瞳孔等大等圓，直徑約2mm對光反射靈敏。耳鼻無畸形，未見異常分泌物。頸部對稱，頸軟無 抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸平穩，雙側語音震顫正常， 雙肺叩診音清，肺下界活動度正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，無胸膜摩擦音。心前區 無隆起，心尖搏動點于正常范圍內，心率 82次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹

4、部 情況見專科檢查。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛，活動自如，四肢關節無畸形，雙下肢無水 腫。肛門及外生殖器正常。神經系統檢查：生理性反射存在，病理性反射尚未引出。專科檢查情況患者神志清，精神可，心肺聽診無異常，腹彭隆，宮高：31cm腹圍；100cm,骨盆外測量：23-26-19-8.5cm,先露：頭，胎位：LOA胎心率：144 次/分，胎兒胎心搏動好，呈鐘擺律，胎動 正常。胎兒體重：約3500克，現無宮縮，宮頸長約：1.5cm，容受3指。先露高低：-2，胎膜情況: 未破，骶骨凹度：中弧，坐骨棘突：稍突，坐骨間經：約8.5cm,坐骨切跡：容三橫指，陰道壁潮 紅，陰道內有多量白帶。實驗室及診斷

5、儀器檢查血常規示：暫缺尿常規示：暫缺乙肝兩對半：暫缺凝血四項：暫缺B 超示：晚孕單胎，頭位，雙頂徑：93mm胎兒存活。初步診斷：宮內孕39w,孕2產1 ,臨產住院醫師：首次病程記錄2012-07-03-12 : 00患者：黃利、女、28歲、以“停經九月余，陣發性腹痛 3小時”為主訴入院。平素月經規則， 停經一月余測早早孕試，提示：早孕。停經50天左右出現惡心，嘔吐等早孕反應，孕中期否認有毒物及X線接觸史；孕四月自感胎動至今，孕中、晚期無陰道流水及流血史，無頭疼，頭暈等癥狀， 孕期順利。三小時前感腹疼，隨來我院，入院査體；T 36.5、P:82次/分、R:21次/分、BP: 110/70mmgh

6、 一般情況可，心率：82次/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺聽診未見異常，腹部隆起符合妊娠 月份，腹肌軟，肝脾于肋緣下未觸及，下腹部腹壁無浮腫，雙腎區無叩擊痛，生理反射存在，病理 反射尚未引出。產科檢查：骨盆內外測量各徑線正常,宮高：31cm腹圍；100cm,先露：頭，胎位：LOA胎心率：144次/分，胎兒體重3500克，現規律宮縮，宮頸長約：1.5cm，容受三指。先露高 低-2胎膜情況：未破，骶骨凹度：中弧，坐骨棘突：稍突，坐骨間經：約8.5cm，坐骨切跡：容三橫指，陰道壁潮紅，陰道內有多量白帶。B超示：晚孕，單胎，存活，頭位。HIV:暫缺 尿常規：暫缺血細胞計數：暫缺 初步診斷：宮內孕39w,孕2產1 ,臨產 診療計劃：1、完善各項檢查，2嚴密監測胎心及產程進展，3準備接生及對癥處理。住院醫師：分娩記錄產婦宮縮強，規律，于2012-07-03-12:40宮口開全，常規消毒鋪巾，于12:50破膜，羊水清，于 2012-07-03-13:00順娩一活女嬰，阿普加評分10分，于13:10胎盤娩出，胎盤胎膜剝離完整，子宮收縮具體, 臍下一橫指，陰道出血量約200ML給予促宮縮治療，查軟產道無裂傷，產房觀察 2小時