1、重癥膽管炎合并中毒性休克的護理                        【關鍵詞】  休克    中毒性休克是重癥膽管炎的嚴重并發癥，其主要病因是膽道梗阻及感染，本文通過對6例病人的護理實踐，對其發生原因作詳細分析并提出該類病人的護理重點。現總結報告如下。1  臨床資料本院普外科2003年11月2005

2、年6月收治膽道感染病人38例，男16例，女22例；年齡最大78歲，最小33歲；其中重癥膽管炎（ACST）合并中毒性休克6例，占15.8%；休克期最短為7h，最長8天。其主要臨床表現：反復右上腹脹痛、惡心、嘔吐、伴畏寒發熱。查體：皮膚鞏膜黃染明顯，指端及口唇蒼白，皮膚濕冷，呼吸急促，脈搏細數，血壓下降，脈壓差縮小，右上腹壓痛、反跳痛明顯。2  引發休克的原因ACST基本病理改變是膽管梗阻及感染1。梗阻多因結石或蛔蟲所致，而感染常因為厭氧菌與需氧菌混合感染。由于膽管梗阻致膽道內壓力升高，肝毛細血管通透性劇增及毛細膽管破裂，致使大量細菌及毒素經膽汁進入血液循環產生膿毒血癥。由于細菌、毒素作

3、用于組織細胞，在體內釋放多種炎性介質，使全身血管床開放，血液淤滯在毛細血管內，導致毛細血管通透性增加，造成有效循環血量銳減，從而導致重要臟器有效灌流量不足，引起重要臟器受損、代謝障礙和細胞破壞而產生休克。3  護理3.1  一般護理評估每個病人不同的心理狀態。進行針對性的心理護理，予以精神安慰，同時介紹同種病癥痊愈情況，樹立其戰勝疾病的信心，在生活上給予必需的照顧、關心體貼病人，使其情緒穩定，能配合治療。休克期間，最適合的體位是頭、胸部和下肢均抬高30°。抬高頭胸部有利于膈肌下降，胸腔增大，增加肺活量，使呼吸更進一步接近生理狀態。下肢抬高有利于增加回心血量，從而增

4、加循環血量。由于有效循環血量不足，導致組織缺氧，引起代謝性酸中毒。但休克早期，可因過度換氣，出現呼吸性堿中毒?？刹捎脙蓷l靜脈通路，在短時間內輸入足量的體液，以補充血容量，改善微循環，糾正酸堿失衡，同時也能及時注入有效的抗生素。3.2  全面細致地觀察分析病情，配合搶救習慣認為：血壓下降是休克的唯一指標。文獻報道感染性休克收縮壓有3/4病程中高于基礎值，只有到晚期才下降。本組6例感染性休克病例中，外周溫度低2例，意識興奮1例，尿量700ml/d 2例。筆者認為：應從血流動力學的變化觀察休克，而不應以血壓為休克的唯一指標，要全面細致地觀察病情，以早期發現休克。根據病例所見：意識恍惚、躁動

5、不安的病人，經過擴容及給予升壓藥后病人神志清醒、意識恢復正常，說明腦組織灌流量得到改善或補足。反之意識淡漠、嗜睡甚至昏迷，說明腦組織灌流量不足，休克存在或加重。如皮膚蒼白、發紺、斑塊，四肢皮膚發冷，表示周圍組織血管收縮，毛細血管灌流量不足。用指壓皮膚形成蒼白壓痕，松指后23s若壓痕不消失，表示毛細血管灌流緩慢。如果在治療中皮膚由蒼白、發紺轉為紅潤，四肢由濕冷轉為溫暖，出汗停止，說明周圍組織毛細血管灌流改善，此時即使血壓未恢復正常，也表示休克好轉。CVP監測，在快速輸液的同時監測CVP值1，以后每輸入500ml液體測CVP一次，若值為0.61.2kPa，說明血容量已補足；CVP低于0.6kPa，

6、血壓亦低，提示血容量嚴重不足，應繼續擴充血容量。在擴容過程中，如血壓回升，CVP低于正常，說明血容量相對不足；CVP高于正常，說明血容量相對過多或心功能不全。如果無條件進行CVP監測，臨床上對血容量的觀察，可從頸靜脈充盈度進行判斷，平臥時頸外靜脈癱瘓，表示血容量不足；如頸靜脈怒張則表示輸液量過多或心功能不全。                         

7、    若尿量30ml/h表明腎臟微循環未改善，血容量不足；當尿量40ml/h表明腎臟微循環得到改善。3.3  擴充血容量的護理  建立23條靜脈通路，同時予以留置導尿以測量每小時尿量和比重，合理掌握輸液速度和輸液順序。一般速度：第一個1000ml液體以200滴/min左右，第二個1000ml以150180滴/min左右，速度逐漸減慢至70100滴/min，如不見血壓回升，除心功能不全外，可予血管活性藥物可予糾正，或輸7.5%NS 200ml擴充血容量。膽道感染性休克由于毛細血管擴張、容積擴大、血液淤滯，常輸晶體液可擴充血容量，降低血

8、液黏稠度，疏通血管，改善微循環。因感染性休克多并發代謝性酸中毒，給予堿性藥物可糾正。故安排輸液順序應先晶體液，需要時繼續輸右旋糖酐、碳酸氫鈉，并根據生化結果予以調整。（1）右旋糖酐開始5min應嚴密觀察，如無反應再快輸，一次輸入量不可過大，一般為500ml，2次之間要輸晶體液，總量不超過1000ml，以免引起凝血障礙。（2）年老和心肺功能不全者，特別要掌握輸液速度，經快速輸液后半小時，心率在160次/min以上應大量吸氧，配合醫生處理。（3）快速輸液后應注意觀察有無呼吸困難、發紺、咳粉紅色泡沫痰，存在則表示肺水腫，應及時予50%酒精濾過氧吸入，但更重要的是在于預防，其方法：快速輸液不宜多于20

9、002500ml，時間2h。（4）快速輸液后，需增加膠體液輸入。此時若血壓不升，全身組織水腫，可能因微循環障礙，全身缺氧，毛細血管滲透性增高，膠體液滲入組織間隙致毛細血管滲漏綜合征，應給予吸氧、激素、大劑量抗生素藥等處理。3.4  應用血管活性藥物的護理  一般膽道感染休克病人多予以擴血管藥和縮血管藥聯合應用，普外科5例病例以多巴胺與阿拉明聯合應用，其護理體會如下。用藥時應根據休克程度由小量開始給藥，5min后如血壓不回升應增加藥量，直至將收縮壓維持在12.013.3kPa，脈壓差維持在2.674kPa為宜。如遲遲不能改善休克狀態，會造成病人頭暈、惡心、心悸等癥狀。用藥時要

10、注意液體有無滲出，以免局部組織壞死，一旦滲漏可及時用25%MgSO4濕敷。當休克改善，血壓穩定在正常值，則提示可撤升壓藥。其原則：先減速度，后減濃度，邊撤邊觀察血壓變化，直至撤去全部升壓藥。機體暫時對無升壓藥不適應，會使血壓一度下降1.332.67kPa，經2030min后可回升至正常。以后尚需觀察血壓30min/次，46h后穩定。有1例病人因撤升壓藥過快，穩定在16/9kPa的血壓，因10%GS 500ml+多巴胺80mg以5滴/min速度滴入，維持4h后一次性撤離，撤藥后2h血壓降至12/6.6kPa，再次加升壓藥抗休克處理2天后才穩定，實為教訓。3.5  應用抗生素的護理  應用抗生素是膽道感染性休克治療重要的一環，休克期間多靜脈給予，其護理要點：（1）給藥速度不宜過慢。一般一次藥量在15min1h內滴入，可將量分23次，每次1530min內滴入，青霉素類1h內滴完，最慢不可超過2h；（2）注意濃度。青霉素以1.5%2.0%為宜，切勿一次性滴入，導致腎功能損害而造成急性腎衰。3.6