1、外籍人員參加國家醫(yī)師資格考試實習申請審核表Application Form For Medical Internship中華人民共和國衛(wèi)生部印制Printed by the Ministry of Health of PRC WS102No:接受院校Host Institution:由接受實習人員院校填寫姓名：Name: FamilyLast name First nameMiddle name國籍Nationality:護照號碼Passport No: 性別Sex:male female 出生日期： 年 月 日Date of Birth: y. m. d.學歷Academic Degree

2、Obtained:專業(yè)Specialty:畢業(yè)學校School of Graduation:入學時間Date of Entry:畢業(yè)時間Date of Graduation: 畢業(yè)證書編碼Certification No:通訊地址Address:聯(lián)系電話Tel:E-mail:申請實習機構名稱Institute for Internship:申請實習崗位類別Category of Internship:申請實習期限：自 年 月至 年 月Duration: From y. m. to y. m.接 受 院 校簽 字 蓋 章年 月 日省級衛(wèi)生中醫(yī)藥行政主管部門簽字蓋章年 月 日備 注共三聯(lián)第三聯(lián)：公

3、安出入境管理部門留存外籍人員參加國家醫(yī)師資格考試實習申請審核表Application Form For Medical Internship中華人民共和國衛(wèi)生部印制Printed by the Ministry of Health of PRC WS102No:接受院校Host Institution:由接受實習人員院校填寫姓名：Name: FamilyLast name First nameMiddle name國籍Nationality:護照號碼Passport No: 性別Sex:male female 出生日期： 年 月 日Date of Birth: y. m. d.學歷Academ

4、ic Degree Obtained:專業(yè)Specialty:畢業(yè)學校School of Graduation:入學時間Date of Entry:畢業(yè)時間Date of Graduation: 畢業(yè)證書編碼Certification No:通訊地址Address:聯(lián)系電話Tel:E-mail:申請實習機構名稱Institute for Internship:申請實習崗位類別Category of Internship:申請實習期限：自 年 月至 年 月Duration: From y. m. to y. m.接 受 院 校簽 字 蓋 章年 月 日省級衛(wèi)生中醫(yī)藥行政主管部門簽字蓋章年 月 日備

5、 注共三聯(lián)第二聯(lián)：省級衛(wèi)生/中醫(yī)藥行政主管部門留存外籍人員參加國家醫(yī)師資格考試實習申請審核表Application Form For Medical Internship中華人民共和國衛(wèi)生部印制Printed by the Ministry of Health of PRC WS102No:接受院校Host Institution:由接受實習人員院校填寫姓名：Name: FamilyLast name First nameMiddle name國籍Nationality:護照號碼Passport No: 性別Sex:male female 出生日期： 年 月 日Date of Birth: y

6、. m. d.學歷Academic Degree Obtained:專業(yè)Specialty:畢業(yè)學校School of Graduation:入學時間Date of Entry:畢業(yè)時間Date of Graduation: 畢業(yè)證書編碼Certification No:通訊地址Address:聯(lián)系電話Tel:E-mail:申請實習機構名稱Institute for Internship:申請實習崗位類別Category of Internship:申請實習期限：自 年 月至 年 月Duration: From y. m. to y. m.接 受 院 校簽 字 蓋 章Authorized by:(印章/Seal)年 月 日申請人簽字：Signature of Applicant:年 月 日 y. m. d.省級衛(wèi)生中醫(yī)藥行政主管部門簽字蓋章年 月 日備 注1、此表僅限于為參加國家醫(yī)師資格考試的來華實習一年的外籍人員使用。2、請持此表前往中國駐外簽證機關申請來華簽證。Note:1.This form is for the foreigners who plan to intern for one year to take the Examinations for the Qualifications of Doctors in China.2.