1、American El earlAhSficiationLearn and Lhv美國心臟協會美國心臟協會（AHA培訓中心申請表申請日期：年 月 日培訓中心全稱：培訓中心負責人：電話：培訓中心所屬上級機構： 培訓中心聯系方式地址：電話：郵編：傳真：網站：1 .培訓中心是否具備教學資質？是否2 .培訓中心準備申請的AH雨訓項目：HeartSaver （拯救心臟系列）BLS （基本生命支持）ACLS （高級生命支持）PALS （高級兒科生命支持）3 .培訓中心現有AHAft冊導師（導師證書有效）：姓名郵箱聯系電話BLS導師（請用確 認）ACLSII 師（請用確 認）PALSII 師（請用 確認）1

2、.2.3.4.5.6.7.8.9.培訓中心預備培訓 AHAII師:姓名郵箱聯系電話BLS導師（請用確 認）ACLSII 師（請用確 認）PALSII 師（請用“ 確認）1.2.3.4.5.6.7.8.9.注：BLS/ACLS/PAL潴訓中心導師數量一般不得低于 6名，HS培訓中心導師 數量不得低于4名。4 .培訓中心是否有能滿足進行培訓所需的場地？（見場地要求）是否請填寫附件表格，注明現有培訓場地的面積弁附上照片和說明5 .培訓中心是否有足夠的培訓教具進行培訓？（見教具清單）請填寫附件設備調查表，注明現有教具的類型和數量弁附上照片，數量沒有 達到標準的請附上教具采購計劃。6 .培訓中心是否同意

3、在所有 AH雨訓項目中遵守AHA勺相關要求？是否7.培訓中心開展相關培訓情況（如有必要，可以附上相關資料）時間培訓課程名稱培訓人數（人）8.培訓中心所在城市的人口數量及相關統計數據:人口總量（萬人）行政區/縣數量（個）衛生人員數量（萬人）醫師數量（萬人）護士數量（萬人）醫院數量（個）其中：三級醫院數量（個）二級醫院數量（個）急救中心數量（個）高等教育學校數量（所）中等教育學校數量（所）9 . AH雨訓中心計劃成立時間： 10 .培訓中心人員配置序號職位姓名聯系電話郵箱1主任（必填）2副主任（可選）3主任助理（中心協調員）4后勤輔助人員名5專職BLS導師名6兼職BLS導師名7專職ACLSII師名

4、8兼職ACLSII師名9專職PALS導師名10兼職PALS導師名合計名培訓中心主任/副主任負責中心管理、質量控制和招生工作。主任助理：負責課程組織、學員登記、檔案管理、教材訂購、證書發放等行 政工作。導師：負責培訓后勤輔助人員：教室、教具的保養和維護11 .中心未來一年的培訓計劃201X-201Y年度培訓計劃BLS（人/期）（含參加ACLSW訓人員）（合計： 人）學員類型本院本系統本地區其他小計醫護人員總人數行政人員總人數后勤人員總人數其他人員總人數預計培訓期數預計培訓時間（月份）ACLS（ 人/期）（合計： 人）學員類型本院本系統本地區其他小計急診科醫護人員總人數ICU醫護人員總人數麻醉科醫護人員總人數心內科醫護人員總人數預計培訓期數預計培訓時間（月份）PALS（ 人/期）（合計： 人）學員類型本院本系統本地區其他小計急診科醫護人員總人數ICU醫護人員總人數麻醉科醫護人員總人數心內科醫護人員總人