1、溝槽開挖報驗申請表工程名稱：農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）編號：致：長春市忠承工程建設監理有限責任公司我單位已完成了農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01 丫02溝槽開挖工作,現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附：1、檢驗批質量檢驗記錄2、隱蔽工程檢查記錄3、測量復核記錄承包單位（章）江西忠信建設工程集團有限公司項目經理日 期審查意見：項目監理機構專業監理工程師日 期檢驗批質量檢驗記錄表質控（市政）表編號:工程名稱農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）驗收批序號分項工程名稱溝槽開挖驗收部位Y01-Y02施工單位江西忠信建設工程集團有限公司項目經理專業工長

2、施工班組長執行標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范（GB50268-2008）施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主 控 項 目1原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍第461-條符合要求合格2地基承載力滿足設計要求第 4.6.1-2 條符合要求3壓實度、厚度滿足設計要求第 4.6.1-3 條符合要求般項目允 許 偏 差槽底標高土方± 201816-15-1015981215-8符合要求19-5-15-1015981215-8石方+20、-2001716-15-1015981215-812-12-15-1015981215-8槽底中線每側寬度不小于規定186

3、5-615981215-81816-7-815981215-8溝槽邊坡不陡于規定1816-4-615981215-81816-3215981215-8施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論合格。專業監理工程師：年月日隱蔽工程檢查驗收記錄質控（市政）表編號:工程名稱農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程施工單位江西忠信建設工程集團有限公隱檢項目（排水工程）溝槽開挖隱檢范圍Y01 Y02司隱檢日期隱檢 檢杳 內情 容情 及況1、原狀地基土無擾動、受水浸泡或受凍。2、溝槽開挖的槽底高程（土方）、槽底中線每側寬度、溝槽邊坡允許偏差符合規范規定。驗 收 一、

4、八意 見可以進行下道工序。處 理 一、八意 見無需要處理的問題。專業監理工程師施工項目復查人： 施工員質檢員年技術負責人測量復核記錄施記表3工程名稱農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）施工單位江西忠信建設工程集團有限公司復核部位槽底咼程日期原施測人測量復核人測 量 復 核 情 況（ 示意 圖）復核內容：槽底咼程序號設計高程（m實測高程（m）差值（m m）備注1-172203-174205-176207-178209-17102011-17122013-17142015-17162017-171820復核結論符合設計及規范要求。（監理工程師簽字）：備注管道基礎報驗申請表工程名稱：農安縣合

5、隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）編號:致：長春市忠承工程建設監理有限責任公司我單位已完成了農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01 丫02管道基礎工作,現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附：1、檢驗批質量檢驗記錄2、隱蔽工程檢查記錄3、測量復核記錄承包單位（章）項目經理日 期審查意見：項目監理機構 專業監理工程師日 期檢驗批質量檢驗記錄表編號:質控（市政）表工程名稱農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）驗收批序號分項工程名稱管道基礎驗收部位Y01-Y02施工單位中江西忠信建設工程集團有限公司項目經理專業工長施工班組長執行標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范(

6、GB50268-2008)施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主 控 項 目ni地基承載力符合設計（lOOKpa）符合要求2混凝土基礎強度符合設計符合要求合格3砂石基礎壓實度符合設計符合要求中線每側寬度不小于設計規定1墊層高壓力管道± 30程無壓管道0 -15厚度不小于設計規定中線每側寬度+10, 0般項目混凝土基平2基高程0, -15符合要求礎、厚度不小于設計規定管座管肩寬+ 10, -5座肩咼± 20土、高壓力管道± 303砂及程無壓管道0, -15砂礫平基厚度不小于設計規定基礎土弧基礎腋角高度不小于設計規定施工單位檢查評定結果專業工長（

7、施工員）施工班組長項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論專業監理工程師：年月日隱蔽工程檢查驗收記錄質控（市政）表編號:工程名稱農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程施工單位江西忠信建設工程集團有限隱檢項目（排水工程）管道基礎隱檢范圍Y01 Y02公司隱檢日期檢查情況 隱檢內容及1、墊層中線每側寬度、高程（無壓管道）、厚度允許偏差符合規范規定。2、土（砂及砂礫基礎）高程（無壓管道）允許偏差符合規范規定。驗 收 一、八意見可以進行下道工序。處 理 一、八意 見無需要處理的問題專業監理工程師施工項目施工員質檢員技術負責人測量復核記錄施記表3工程名稱農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）施工單位江

8、西忠信建設工程集團有限公司復核部位管道基礎日期原施測人測量復核人測 量 復 核 情 況（ 示意 圖）復核內容：序號設計高程（m實測高程（m）差值（m m）備注1-172203-174205-176207-178209-17102011-17122013-17142015-17162017-171820復核結論符合設計及規范要求。（監理工程師簽字）：備注管道鋪設報驗申請表工程名稱：農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）編號:致：長春市忠承工程建設監理有限責任公司我單位已完成了農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01 丫02工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附：1、檢

9、驗批質量檢驗記錄2、隱蔽工程檢查記錄3、測量復核記錄承包單位（章）項目經理日 期審查意見:項目監理機構 專業監理工程師日 期檢驗批質量檢驗記錄表編號:質控（市政）表工程名稱農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）驗收批序號分項工程名稱管道鋪設驗收部位Y01 Y02施工單位江西忠信建設工程集團有限公司項目經理專業工長施工班組長執行標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范（GB50268-2008）施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主 控 項 目1管道埋設深度、軸線位置第 5.10.9-1 條符合要求合格2管道無隆起、變形第 5.10.9-3 條符合要求3安裝穩固、

10、線型平直第 5.10.9-4 條符合要求般項目1水平軸線無壓管道15mm符合要求壓力管道30mm2管 道 高 程DW 1000無壓管道± 10mm壓力管道± 30mmD > 1000無壓管道± 15mm壓力管道± 30mm施工單位專業工長（施工員）施工班組長檢查評定結果項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論專業監理工程師：年月日隱蔽工程檢查驗收記錄質控（市政）表編號:工程名稱農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程施工單位江西忠信建設工程集團有限公隱檢項目（排水工程）管道鋪設隱檢范圍Y01 Y02司隱檢日期隱檢 檢杳 內情 容情 及況1、管道埋設深度、

11、軸線位置符合設計要求，無倒坡。2、管壁無縱向隆起、環向扁平和其他變形情況。3、管道鋪設安裝穩固，管道安裝后線形平直。4、管道內光潔平整，無雜物、油污；管道無明顯滲水和水珠現象。5、管道與井室洞口之間無滲漏水。6、 管道鋪設的水平軸線（無壓管道）、管底高程（Di>1000 ）允許偏差符合規范規定。驗 收 一、八意 見可以進行下道工序。處 理 一、八意 見無需要處理的問題專業監理工程師施工項目復查人： 施工員質檢員年月日技術負責人測量復核記錄施記表3工程名稱農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）施工單位江西忠信建設工程集團有限公司復核部位Y1-Y2管內底標高日期原施測人測量復核人測量復

12、核 情 況（ 示意 圖）復核內容：管內底標高序號設計高程（m實測高程（m）差值（m m）備注1-172203-174205-176207-178209-17102011-17122013-17142015-17162017-171820復核結論符合設計及規范要求。（監理工程師簽字）：備注管道接口連接報驗申請表工程名稱：農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）編號:致：長春市忠承工程建設監理有限責任公司我單位已完成了農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01 丫02管道接口連接工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附：1、檢驗批質量檢驗記錄2、隱蔽工程檢查記錄承包單位（章）

13、項目經理日 期審查意見：項目監理機構 專業監理工程師日 期檢驗批質量檢驗記錄表編號:質控（市政）表工程名稱農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）驗收批序號分項工程名稱管道接口連接驗收部位Y01 Y02施工單位江西忠信建設工程集團有限公司項目經理專業工長施工班組長執行標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范（GB50268-2008）施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主 控 項 目1成產品質量第 5.10.7-1 條符合要求符合要求2接口連接位置第 5.10.7-2 條符合要求符合要求3接口熔焊連接第 5.10.7-3 條符合要求符合要求4過渡接頭連接第 5.1

14、0.7-4 條符合要求符合要求般項目1接口插入深度第 5.10.7-5 條符合要求符合要求2接口轉角第 5.10.7-6 條符合要求符合要求3熔焊連接設備控制參數第 5.10.7-7 條符合要求符合要求4各部件防腐要求第 5.10.7-8 條符合要求符合要求施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論專業監理工程師:隱蔽工程檢查驗收記錄質控（市政）表編號:工程名稱農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程施工單江西忠信建設工程集團有限公司隱檢項目（排水工程）管道接口連接隱檢范圍位Y01 Y02隱檢日期隱檢 檢杳 內情 容情 及況1、管節及管件、橡膠圈等的產品

15、質量符合規范要求2、接口的強度符合設計要求，無開裂、空鼓、脫落現象3、接口的寬度、厚度、其相鄰管接口錯口符合要求4、接口轉角符合規范要求5、管道接口的填縫符合設計要求，密實、光潔、平整驗 收 一、八意 見可以進行下道工序。處 理 一、八意 見無需要處理的問題復杳人：年月日專業監理工程師施工項目施工員質檢員技術負責人管道井室報驗申請表工程名稱：農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）編號：致：長春市忠承工程建設監理有限責任公司我單位已完成了農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01 丫02管道井室工作,現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附：3、檢驗批質量檢驗記錄4、隱蔽工程檢

16、查記錄5、測量復核記錄承包單位（章）項目經理日 期審查意見:項目監理機構專業監理工程師日 期檢查井井室施工檢驗批質量檢驗記錄表質控（市政）表編號:工程名稱農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程（排水工程）驗收批序號分項工程名稱井室（磚砌結構）驗收部位Y01 Y02施工單位江西忠信建設工程集團有限公司項目經理專業工長施工班組長執行標準名稱及編號給水排水管道工程施工及驗收規范（GB50268-2008）施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理單位驗收記錄主 控 項 目1原材料質量第 8.5.1-1 條符合要求合格2混凝土強度第 8.5.1-2 條符合要求3砌筑結構外觀及質量第 8.5.1-3 條符

17、合要求般項1平面軸線位置15符合要求2結構斷面尺寸+ 10,0目3井室尺寸長、寬± 20直徑4井口咼程農田或綠地± 20路面與道路規定一致5井底咼程開槽法管道鋪設* 1000± 10D> 1000± 15不開槽法管道鋪設D< 1500+ 10, -20D> 1500+20, -406踏步安裝水平及垂直間距± 107腳窩咼、寬、深± 108流槽寬度+10施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長項目專業質量檢查員：年月日監理單位驗收結論專業監理工程師：年月日隱蔽工程檢查驗收記錄質控（市政）表編號:工程名稱農安縣合

18、隆鎮合隆大街排水南延工程（排施工單位江西忠信建設工程集團有隱檢項目水工程）井室（磚砌結構）隱檢范圍Y01-Y02限公司隱檢日期隱檢 檢杳 內情 容情 及況6、所用的原材料、預制構件的質量應符合國家有關標準的規定和設計要求。7、砌筑水泥砂漿強度、結構混凝土強度符合設計要求。&砌筑結構應砂漿飽滿、灰縫平直，混凝土結構無嚴重質量缺陷、井至無滲水、水珠 現象。9、井室平面軸線位置（軸向、垂直軸向） 、結構斷面尺寸、井室尺寸（長、寬）、井室 尺寸（直徑）、井口高程（路面）、井底高程（開槽法管道鋪設 Di三1000）、踏步安裝（水平 及垂直間距、外露長度）、腳窩（高、寬、深）、流槽寬度允許偏差符合規范規定。驗 收 一、八意見可以進行下道工序。處 理 一、八意 見無需要處理的問題專業監理工程師施工項目施工員質檢員技術負責人測量復核記錄施記表3工程名稱農安縣合隆鎮合隆大街排水南延工程施工單位江西忠信建設工程集團有限公司（排水工程）復核部位磚砌井室（井口咼程）日期原施測人測量復核人測 量 復 核 情 況（ 示 意 圖 ）復核內容：序號設計高程（m實測高程（m）差值（m m）備注1-172203-174205-176207-178209-