1、頸椎病康復(fù)臨床路徑（ 2016 年版）一、頸椎病（非手術(shù)治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為頸椎病。（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 、 臨床診療指南- 骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、 外科學(xué)（第6 版） （人民衛(wèi)生出版社）、 康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5 版） （人民衛(wèi)生出版社）。1. 臨床表現(xiàn)1） 頸背上肢疼痛2） 運(yùn)動(dòng)功能障礙3） 神經(jīng)功能障礙4） 日常生活活動(dòng)能力障礙2.影像學(xué)檢查：頸椎X線平片，CT掃描或MRI檢查。（三）康復(fù)評(píng)定。分別于入院后13天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后78天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期

2、康復(fù)評(píng)定，評(píng)定具體內(nèi)容如下：1. 臨床一般情況評(píng)定2. 康復(fù)專科評(píng)定1） 疼痛評(píng)定2） 頸椎及上肢活動(dòng)度評(píng)定3） 肌力評(píng)定4） 神經(jīng)功能評(píng)定5） 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù) 臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 、 臨床診療指南- 骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、 外科學(xué)（第6 版） （人民衛(wèi)生出版社）、 康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5 版） （人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床常規(guī)治療2. 康復(fù)治療1） 物理因子治療2） 頸椎牽引3） 手法4） 運(yùn)動(dòng)治療5） 矯形器等輔助器具裝配6） 注射治療7） 中醫(yī)治療8） 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練9） 健康教育（五）

3、標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14 天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合頸椎病疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）住院輔助檢查項(xiàng)目。1. 必須的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（ 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（4）頸椎正側(cè)位X片；（ 5）胸片、心電圖；2. 根據(jù)患者病情及具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（ 1）頸椎動(dòng)力位片、左右斜位片；（2）頸椎MRI或CT；（ 3）肌電圖檢查。3. 有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀、體征

4、明顯緩解或消失。2. 功能進(jìn)入平臺(tái)期（九）變異及原因分析。1. 頸椎病病情加重，康復(fù)治療無(wú)效，需轉(zhuǎn)入其他專科治療。2. 輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、頸椎病康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 第一診斷為頸椎病（頸型、椎動(dòng)脈型、神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型、脊髓型、混合型）。患者姓名： 性別： 年齡： 床號(hào)： 住院號(hào)： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天時(shí)間住

5、院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作口詢問病史、體格檢查、輔助 檢查，確定診斷，排除康復(fù) 治療禁忌癥口行初期康復(fù)評(píng)定，確定康復(fù) 計(jì)劃及康復(fù)目標(biāo)口向患者及家屬告知病情及 注意事項(xiàng)，簽署知情同意書口完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房口完善輔助檢查口必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診口完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房口詢問病史、體格檢查等，進(jìn)行病情分析及鑒別診斷口根據(jù)病情調(diào)整康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃口完成病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、非管體類藥物口患者既往基礎(chǔ)用藥口康復(fù)治療（頸椎牽引、物理 因子、手法治療、運(yùn)動(dòng)療法、 傳統(tǒng)中醫(yī)治療、注射療法、 藥物治療、健康教育）臨時(shí)醫(yī)囑：初期康

6、復(fù)評(píng)定口 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、 凝血功能口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查口胸片、心電圖口頸椎正側(cè)位片、MRI或CT 口頸椎動(dòng)力位片（根據(jù)情況） 口請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：口康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、非管體類抗炎藥口患者既往基礎(chǔ)用藥口康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口臨時(shí)用約（根據(jù)情況）口輔助檢查（根據(jù)情況）口請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：口康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口調(diào)整用約口調(diào)整康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口入院宣教口入院護(hù)理評(píng)定口頸椎病護(hù)理知識(shí)宣教口觀察病情變化口心理和生活護(hù)理口執(zhí)行醫(yī)囑口觀察病情變化口心理和生活護(hù)理病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：

7、1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名治療師 簽名時(shí)間住院第4-8天住院第9-13天 （出院前日）住院第10-14天 （出院日）主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師查房與中期康復(fù) 評(píng)定口觀察康復(fù)治療后病情 變化，調(diào)整治療方案口完成病歷書寫口上級(jí)醫(yī)師查房，行末期康復(fù)評(píng) 定，明確是否出院口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院 記錄、出院指導(dǎo)、診斷證明、 病案首頁(yè)等口 指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方法， 向 患者交代出院后的注意事項(xiàng)， 如：日常生活中注意保護(hù)頸 椎，避免引發(fā)頸椎病復(fù)發(fā)的因 素，返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)， 發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等口如果患者不能出院，在 病程 記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療 的方案口向患者及家屬交代出院 注意事項(xiàng)，出院康復(fù)指 導(dǎo)口患者辦理出院手續(xù)，出院重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口調(diào)整康復(fù)治療口調(diào)整用藥（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑：口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口基礎(chǔ)疾病用約出院醫(yī)囑：口 出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、消炎止痛藥口明日出院口 2周后門診復(fù)查口如后不適，隨時(shí)來(lái)診出院醫(yī)囑：口出院帶藥主要 護(hù)理 工作口執(zhí)行醫(yī)囑口