1、更新觀念 轉軌變型 努力探索新時期疾控工作新模式 中國衛生事業管理 2009年第5期,321-322頁新中國成立以來，以“預防為主”的公共衛生方針使我國的疾病預防控制工作取得舉世矚目的成就。有效地控制了曾經嚴重危害人民身體健康和生命安全的各種傳染病，人均期望壽命翻了近一翻，用西方發達國家一半左右的時間基本取得了第一次衛生革命的勝利，并形成了一套基本適應我國當時歷史條件下的疾病預防控制需要的觀念和模式。隨著我國社會經濟的飛速發展、人民生活水平不斷提高，社會環境發生了劇烈變化，疾病譜也隨之發生了很大變化。除了舊的傳染病外，又出現了新發傳染病如艾滋病、“非典”、人禽流感等；在傳染病的威脅稍有所減弱的

2、同時，代之的是慢性非傳染性疾病的猖獗。疾病譜變化要求疾病預防控制工作進行相應調整，以適應社會發展變化的需要，滿足人民群眾在新形勢下對健康的要求。為切實做好新時期疾病預防控制工作，筆者結合工作實際，對疾病預防控制工作的觀念和模式作一探討。一、新時期公共衛生任務的特點和對疾病預防控制工作的要求公共衛生任務，概括起來就是“四病一老化”。即：傳染病（包括寄生蟲病）防治；地方病防治；職業病防治；慢性病防治和人口老齡化所帶來的公共衛生問題。這五大方面的問題可以歸結為三次衛生革命的任務：第一次衛生革命的任務是對付傳染病和地方病（以自然因素為主的疾病）；第二次衛生革命的任務是對付職業病和慢性病（以社會因素為主

3、的疾病）；第三次衛生革命的任務是全人群的健康促進。進一步的分析可以看出：第一次和第二次衛生革命，其主要對象均為疾病；而第三次衛生革命的內容已經發生了根本變化，不再以疾病為主要內容、而是以健康促進為主要內容。進入新時期后，公共衛生任務面臨的是上述五大問題和三次衛生革命的綜合。既要繼續完成第一次衛生革命的任務防治傳染病和地方病；又要開展第二次衛生革命防治職業病和慢性病；還要迎接第三次衛生革命的挑戰做好健康促進。因此，新時期公共衛生任務的特點就是：四大類疾病兼顧、疾病與健康同步，表現出全方位的鮮明特點。新時期公共衛生任務的特點要求疾病預防控制工作必須事前開展、主動開展、系統開展和高效開展，否則，無法

4、同時進行三次衛生革命、解決五大問題，完成新形勢面臨的公共衛生任務。 二、現有疾病預防控制觀念和模式及其弊端現有疾病預防控制體系是五十年代開始逐步建立起來的。最初的主要任務是防控傳染病，其觀念是被動控制，其模式是建立傳染病“主觀監測系統”，監測由醫療機構報告的傳染病疫情（監測的對象是醫生認識的主觀結果、而非存在的傳染病客觀事實），然后采取措施予以控制。以后，隨著社會經濟發展，陸續將地方病、職業病、和慢性非傳染性疾病防治納入體系，但其觀念仍然停留在零碎處置和事后救治上，其模式是重治輕防；其結果是防治失衡。現有疾控體系觀念和模式的弊端在傳染病和慢性病防治上體現的十分充分：一是在傳染病防控方面，由于傳

5、染病監測系統對象的主觀性，決定了該系統不夠靈敏，這在基層表現得尤為突出。我市很多傳染病疫情、尤其是暴發疫情，大都是由于基層醫療衛生人員技術水平低下，不能及時正確診斷，誤診導致漏報，漏報造成疫情蔓延。2004年發生在我市某縣一中學的感染性腹瀉暴發（3200多學生、200多病例）、2006年發生在我市另一縣某中學的甲肝暴發（1700多學生、100多病例）、2007年發生在我市全市范圍內的急性出血性結膜炎暴發（3個月內，發生病例近2000例）就是典型的例子。二是現有的傳染病防控體系并沒有對所有傳染病散發病例進行全面管理的制度規定，致使一部分傳染病散發病例（甲類傳染病散發病例除外）的管理僅停留在病例報

6、告上，這給這部分傳染病在人群中的傳播提供了機會。三是在慢性非傳染性疾病防治方面，由于觀念的問題，慢性病防治工作長期以來停留在第三級預防上即發病后進行治療以防止失能和早亡。僅以我市市本級10余萬醫保參保職工在高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、腦血管病、腫瘤和慢性阻塞性肺疾患六種常見慢性病為例，20012006年6年間共有7萬余人次因病住院，共用去住院費3.48億元人民幣，其中，因上述六大類慢性病住院為2.8萬人次，占住院總人次的39.76%；用去住院費1.6億元，占總費用的45.68%。僅住院費用一項，年均支出高達2670萬元。據有關專家估計，在慢性病醫療費用支出中，門診費與住院費之比約為2：1，據

7、此推算，僅我市市本級10余萬參保職工每年的六大類慢性病醫療費支出可能高達8000萬元。相比之下，我市全年傳染病發病僅2萬余例，估計平均每例醫療費用約1000元，全年不過2000萬元左右。慢性病確實是目前我市重大疾病之首！在慢性病給社會帶來巨大疾病負擔的現實情況下，仍然停留在老觀念上，只治病、不預防。表現在工作中就是在資源配置上仍然是以醫療為主、為重，致使慢性病的第一級預防和第二級預防僅停留在口頭上，開展實質性工作少。在我市寄生蟲病防控工作方面，據2004年全國寄生蟲感染情況抽樣調查，我市農村人群土源性線蟲感染率非常高。作為樣本點的合江縣，農村人群土源性線蟲感染率高達77.91，排全省第一四川土

8、源性線蟲感染率為40.86,位列全國第三；全國寄生蟲總感染率為21.74 %，其中土源性線蟲感染率為19.56 %）。面對如此嚴峻情況下，我市寄生蟲防治工作仍僅停留在零星的、非系統的驅蟲治療上，沒有系統地、規范地開展此項工作，使得我市農村人群寄生蟲感染情況仍未得到有效控制，這與新形勢下社會主義新農村建設極不相適應。由于我市現有疾病預防控制體系觀念和模式上存在問題，造成我市整個疾病預防控制體系未能發揮應有的效率、也未能取得應有的社會效益。近幾年來，陸續發生并影響我市的“非典”、人感染豬鏈球菌病等疫情，及不斷攀升的巨額醫療費用（主要是慢性病治療的費用），就是現有疾病預防控制體系效能不高的最好佐證。

9、現有疾病預防控制觀念和工作模式是高成本、低效率的。三、轉變觀念，構建新時期疾病預防控制工作新模式“非典”以后，特別是黨的十六，十七大以來，疾病預防控制工作面臨良好的發展機遇，能否抓住機遇、推動疾病預防控制工作快速向前發展，以滿足社會對公共衛生的強烈需求和人民對健康的強烈愿望，是擺在我們面前的艱巨任務、同時也是一項重大挑戰。筆者認為，要以黨的十七大精神為指導思想，結合疾病預防控制工作中存在的問題和實際，努力更新觀念，大膽探索創新，重點實現四個轉變，構建新時期疾病預防控制工作新模式。（一）由被動應付的觀念向主動應對的觀念轉變，變被動應付型為主動應對型。在疾病預防控制工作中，被動應付的觀念由來已久，

10、這在傳染病防控和慢性病防控中表現得非常突出。在這種被動應付觀念的引導下，構建的防控體系和工作模式打上了被動的深深烙印。由于被動，現有的工作模式效率不高，在當今“三流”（人流、物流、信息流）速度高速提升的社會中，已明顯不適應疾病預防控制工作的需要。為改變這種現狀，必須及時轉變被動應付的觀念，建立起在疾病預防控制工作中主動應對的觀念，變被動應付型為主動應對型。為實現疾控工作的轉型，應認真落實以下三項措施。1、主動出擊，強化監測。在傳染病防控工作中，不僅需要現有的疫情監測系統繼續對醫生診斷的主觀結果進行監測，還需要構建新的監測系統監測客觀的系統對可能發生的傳染病聚集性病例（或其他異常聚集性病例）進行

11、有效的監測，即對各級各類醫療機構的日門診人次進行日監測。在確定了各級各類醫療機構日門診人次基線水平的情況下，一旦出現異常升高，可以引起區縣級疾病預防控制中心的注意，實施主動搜索，這就能及早發現可能的傳染病聚集性病例，及早采取措施予以控制，有效防止可能的蔓延。這個系統對村（社區）級別非常有效，因為，村（社區）級別的診斷手段有限、且日門診人次少，一旦出現日門診人次異常升高，常提示局部存在發病異常。2、制定預案，果斷處置。要新構建傳染病散發病例管理體系，對所有傳染病病人實施管理，真正實現傳染病防控中管理傳染源的要求，以盡可能減少傳染的發生，從而減少傳染病的發病。實現主動控制的目的。3、標本兼治，三級

12、預防。在慢性病防控中，不僅需要第三級預防，更需要第一級預防和第二級預防。為此，必須立即著手構建全市的慢性病防控三級預防系統，從防止危險因素開始，及早進行主動干預，切實減少慢性病發病，減輕由慢性病造成的疾病負擔。（二）由零碎處置的觀念向系統防控的觀念轉變，變零碎處置型為系統防控型。頭痛醫頭、腳痛醫腳，是零碎處置觀念的最好體現。在四大類疾病（傳染病、地方病、慢性病和職業病）疾病預防控制工作中均有表現。系統防控各類疾病均需要健康教育和健康促進，它是所有疾病防控的基礎。然而，在具體的疾病防控工作中，這一條是落實最差。健康教育與健康促進的缺位，使得各項疾病防控工作的效果都大打折扣，此其一。其二，在慢性病

13、的防控中，沿用多年以來的生物醫學模式，僅進行生物醫學方面的診斷、預防和控制，其成效十分有限，造成近年來慢性病醫療費用不斷攀升，成為社會巨大負擔。轉變零碎處置的觀念，變零碎處置型為系統防控型已經成為疾控工作刻不容緩的要務。必須抓緊時間，落實好三方面的轉型措施，以實現有效轉型。1、建立疾病防控系統觀，把健康教育和健康促進作為系統防控疾病的基礎工作抓好。要在系統論哲學思想的指導下，建立起系統防控疾病的觀念。系統防控觀念要全方位關注，不僅要關注疾病發生的結果，更要關注疾病發生的條件。相應地，需要在疾病預防控制工作中構建以健康教育和健康促進為基礎的新模式，納入各項疾控工作的目標考核體系，使這種新模式得以

14、在實際工作得到良好的執行，從而夯實疾病預防控制的基礎。2、構建系統防控鏈條，抓住疾病防控工作的每一個環節。要從疾病發生、發展和結局的全過程入手，構建起全市系統防控的鏈條，改變以前那種過多地注意疾病的發展和結局、較少地注意疾病的發生的局面和醫療衛生資源配置模式。抓住疾病防控的每一個環節，按照防控工作需要配置相應資源，實現健康教育預防醫療均衡發展，形成完整的“健康教育疾病監測預防醫療救治”系統鏈條。3、建立系統的疾病防控模式，適應現代醫學模式轉變的需要。在疾病防控工作中，必須切實改變以前那種單純的生物醫學觀點，在“生物心理社會”現代醫學模式下構建新的疾病診斷觀、預防觀和控制觀，構建“三位一體”的立

15、體防控新模式。為此，要我市現有醫療衛生人員的觀念更新。要在全市范圍內對現有醫療衛生人員進行分批、分級輪訓，幫助他們形成現代醫學觀念，完成現代醫學觀所要求的知識復合轉型，為真正實現“三位一體”的立體防控新模式準備好隊伍。（三）由事后補救的觀念向事前預防的觀念轉變，變事后補救型為事前預防型。預防為主是醫療衛生工作的總方針，總的講，是執行得較好的。但在現實工作中，一些地方和單位還落實得不好。表現在傳染病防控上，往往在疫情發生后投入大量金錢撲滅疫情，而忽略事前投入經費進行人群免疫（主要指疫苗針對疾病）；在慢性病防控上，往往發生了慢性病再來投入大量費用予以治療（主要是個人承擔），而忽略事前投入少量經費進

16、行預防；在職業病防控上，往往發生了職業病再投入經費進行治療，而忽略事前投入經費采取預防措施和進行常規預防體檢。說明預防為主還停留在口頭上，真正的事前預防觀念并未形成。要改變這種現狀，必須切實轉變“重救治、輕預防”觀念，在事前預防觀念的指引下，落實好以下3個措施：1、工作超前，及早預警。要抓緊在全市落實好“醫療機構門診人次日監測制度”和“傳染病散發病例管理制度”，把疾病防控關口前移，增強發現和預警聚集性病例的能力、增強控制管理傳染病的能力。2、圍繞預防工作需要，配置醫療衛生資源。必須按照新時期下政府的主要職能體現在公共領域的要求，在衛生資源配置上，向公共衛生回歸，真正體現出政府的公共職能。近期內，要認真梳理全市預防工作的需要和實際情況的差距，檢查在預防工作領域內配置衛生資源上存在的問題，并盡快著力解決，使我市人、財、物等衛生資源的配置能滿足全市新時期疾病預防控制工作的需要。3、預防救治，齊抓共管。在著力解決我市預防領略中存在問題的同時，應當堅持兩手抓、兩手都要硬的方針，注意解決好預防救治兩方面的平衡關系，使我市醫療衛生工作獲得真正的和諧發展。（四）由高成本、低效率向低成本、高效率轉變，變高成本低效率型為低成本高效率型。這一個