1、如書(shū)寫(xiě)教學(xué)藥歷寫(xiě)在課前的話教學(xué)藥歷對(duì)臨床藥師復(fù)習(xí)藥學(xué)知識(shí)及培養(yǎng)與患者的溝通、觀察患者病情、與醫(yī)生交流、 臨床思維、用藥分析等臨床實(shí)踐技能有很大作用。一、教學(xué)藥歷的意義（一）教學(xué)藥歷的的種類藥歷分為工作藥歷和教學(xué)藥歷兩種，工作藥歷是臨床藥師的日常醫(yī)療記錄文書(shū)，為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。教學(xué)藥歷是在見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)以及畢業(yè)后規(guī)化培養(yǎng)階段所寫(xiě)的 大藥歷，是比較具體全面的。（二）藥歷的意義1、工作藥歷的意義藥歷是以藥物治療為主的一個(gè)醫(yī)療文書(shū)，記錄的是具體的案例，體現(xiàn)了個(gè)體化的藥物治療，也是臨床藥師作用和價(jià)值的體現(xiàn)；工作質(zhì)量和工作態(tài)度的考核可以通過(guò)工作藥歷來(lái)實(shí)現(xiàn)； 在書(shū)寫(xiě)很多工作藥歷以后，積累到一定

2、的程度可以作為教學(xué)科研資料的來(lái)源。2、教學(xué)藥歷的意義教學(xué)藥歷是臨床藥師在學(xué)習(xí)培養(yǎng)過(guò)程中需要書(shū)寫(xiě)的一份大藥歷，是在臨床上針對(duì)具體的病人建立。教學(xué)藥歷的容非常全面的系統(tǒng)， 書(shū)寫(xiě)一份完整的教學(xué)藥歷， 需要對(duì)患者的病情以 及治療進(jìn)行全面的了解，而且對(duì)他的治療案進(jìn)行非常詳細(xì)的分析， 還要建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃及 用藥指導(dǎo)。因此，教學(xué)藥歷可以培養(yǎng)系統(tǒng)的臨床思維；可以督促理論學(xué)習(xí)， 養(yǎng)成理論聯(lián)系實(shí)際的習(xí)慣；積累很多的臨床經(jīng)驗(yàn)。 臨床藥師在培訓(xùn)階段學(xué)習(xí)如用藥，積累用藥的經(jīng)驗(yàn)是非常重要的；書(shū)寫(xiě)教學(xué)藥歷的過(guò)程可以鍛煉書(shū)面表達(dá)能力；帶教老師需要進(jìn)行指導(dǎo)和修改，可以作為帶教Word文檔老師工作的依據(jù)，同時(shí)也反映了學(xué)員學(xué)習(xí)的

3、態(tài)度以及工作能力。教學(xué)藥歷的主要容有哪些面？如做好其編寫(xiě)工作呢?思考、教學(xué)藥歷的重點(diǎn)容教學(xué)藥歷的主要容包括藥歷首頁(yè)、入院錄、病程錄以及出院錄。（一）藥歷首頁(yè)在病人出院的時(shí)候?qū)懀从沉瞬∪说幕厩闆r，主要功能就是便于索引。主要容包括一 般項(xiàng)目、入院診斷、出院診斷、主要治療藥物（包括藥物分類以及藥物通用名）、藥物不良反應(yīng)、治療轉(zhuǎn)歸。款.而,貝 rtfi 土KX在刪 女 用生”班 一I年IN 提升 住院號(hào)人區(qū)時(shí)歸加冷中？理T H電苒用刖*呢W 勺T 11 915 H人越才= /白件*殳寧暨粉行甄煢i仙號(hào)畀三卜不聊可川H1骯曲門怙：人也由&, W:右*=片方比第叼咻mu新中片工 亡耍dwa；歸

4、范鞏II中方加.更、岬叱w電值叁本次理不電反雙r工治內(nèi)青安 景雍口 好發(fā) o 把亡口由由*這是一份教學(xué)藥歷首頁(yè)。（二）入院錄入院錄主要包括七面的容，一般項(xiàng)目可以照抄住院病史；主訴是對(duì)患者入院的概括性述，現(xiàn)病史是對(duì)主訴的進(jìn)一步擴(kuò)展，包括了起病的過(guò)程、治療過(guò)程以及患者的不良反應(yīng)、藥物治療史，藥物治療史包括本次起病之后的藥物治療史，需要詳細(xì)的寫(xiě)，包括藥物用法用量、療 程、不良反應(yīng)、療效等；伴發(fā)癥和伴隨用藥，伴發(fā)癥是指除主述病以外的疾病如高血壓、糖尿病，伴隨用藥是治療伴發(fā)癥的用藥，可能會(huì)影響主訴病的治療；既往病史是以前發(fā)生過(guò)的一些疾病，現(xiàn)在已經(jīng)治愈，藥物治療史是以前用過(guò)什么藥，但是現(xiàn)在不用的；過(guò)敏史、

5、個(gè)人史、家族史等；體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查主要結(jié)果；診斷、診斷依據(jù)。入院錄舞褊王m女W. 12鞫匕警隹> A .Mt鳳件*粉兒尼？的:外ciy入院哪哂水N-7IH*WL花式首雨星布案謁*聆國(guó)T&m協(xié)同日同）即不？月？日正iK琶典J £十名.史 片.片陽(yáng).佳佳江至聞n;*傳長(zhǎng)玄 希路丹由.1科】，6«"總小1 v<! R ,舌暗露單tl $Ib tkdb l'- OkT哥T1 和蜻桐0%, FiS.VBH.轉(zhuǎn)施品f浦如 亂心卜事升mrw史.利爾療史我不m譚史更敬承檢拈王存煤F心，無(wú)笄咻震*班*溫碰通傳否認(rèn)/晨明蜩手.義甲m»|l&a

6、mp;Wt.r去希事格用a T 4C'i? J/E* JUT H.貨延TX1& * ：*«¥. SRI拗王克星夏法亨麗T國(guó)3閂）區(qū)索弟 對(duì)CL27T/LT6.71I卮常可./仃*h耨片.左下檢工中.港融儂泉”5常*MK. 545 天.卡語(yǔ) 3 天r «*«««財(cái)（Mi ISKTi £T*W這是一份入院錄。（三）病程錄1、首次治療計(jì)劃討論病程錄最重要的部分就是首次治療計(jì)劃討論，類似于臨床病例的首次病程錄，但是主要的容是藥物治療面。病程錄最重要的部分是（）。A.首次治療計(jì)劃討論B.療效監(jiān)護(hù)C.不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)D.用藥

7、指導(dǎo)A.首次治療計(jì)劃討論B.療效監(jiān)護(hù)C.不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)D.用藥指導(dǎo)正確答案：A解析：病程錄最重要的部分就是首次治療計(jì)劃討論，類似于臨床病例的首次病程錄，但是主要的容是藥物治療面。首次治療計(jì)劃討論主要分為五個(gè)面的容，缺一不可。分別是治療原則、藥物治療案、治療原則和藥物治療案分析、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、用藥教育。福彳癡一LKt/. 地餐.gIt1件片”之區(qū)強(qiáng)龜*C 1事升溝，八-慰槽工 4崎隼電力ag印花，小，囁¥川 再朝勒什AMi L££ *1 曲iM 2 «aL 14i ltt tt 上哂妣靈卡即 iOikt修l*精 n* n X 痔 iAW-l T 乩觸* 蟲(chóng)

8、V * 11 i:|j Ii E IT *l諄必11工ala懸，子式等k % irtn tdd 和療匾朝司再富治療方*髀知祈： 1*V1，士檔 上小培康申學(xué)."=怙中"爪七箱七.ft I H. IKXrtU -i. ¥l«4. HkUKt. 需*匕程，/，1W1回心:力n也料附火、這是一份藥歷的病程錄。2、病程錄其它容對(duì)治療案分析需要注意幾個(gè)面的容。首先分析需要有針對(duì)性，比如肺炎的患者，分析他可能針對(duì)的病原體，同時(shí)針對(duì)可能的病原體及他的情況進(jìn)行藥物治療合理性的分析。根據(jù)治療案以及病人建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃主要分為療效監(jiān)護(hù)、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)以及執(zhí)行情況

9、監(jiān)護(hù)。對(duì)于療效監(jiān)護(hù)，肺炎的病人主要看體溫的變化，咳嗽、咳痰的情況，血常規(guī)，CRP、血沉等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)是否好轉(zhuǎn)的情況。不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)根據(jù)使用的藥物，是否有可能引起的一些不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。頭抱曲松在首次使用要觀察是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢。如果出現(xiàn)這些情況，有可能是過(guò)敏反應(yīng)，要及時(shí)停用以防止更進(jìn)一步的反應(yīng)發(fā)生。對(duì)于每一個(gè)治療案都要進(jìn)行用藥指導(dǎo)。對(duì)于患者用的是口引喋美辛栓劑，要告訴口引喋美辛栓劑的注意事項(xiàng)，體溫高于38.5 C可以使用1/3粒的口引喋美辛栓劑來(lái)進(jìn)行肛塞。如果是體溫低于38.5 C或者體溫正常可以不用藥物。同時(shí)對(duì)病人要進(jìn)行用藥教育，特別是對(duì)于一些比較特殊的藥物，或者是不良反應(yīng)比較大的，要告訴患

10、者配置的注意事項(xiàng)。200*5-06 入院苑"學(xué) 花林停妹T仲,，依 t bi 中將.V- it*g“體看打干 國(guó)力 uu, m值 事（1：兒 h立白電 實(shí)館齡酬果開(kāi)衽，+什. H 備mJ.；傳上司*Mer.nq 1 P I . «V* I r hjrn !I . I ；中：二/*7H：爐：用介析 何：俾 i # r E除工產(chǎn)甘.1* 腳力 H.F.fl r.FJl -J.f U Rl fl J fh ，*口 時(shí) WT J .X? “«事4修 *:， ，*，W * 向壇man才平度由上懸聲我以斛工 曲巾才事看津” i. %*# 工哂甲*也I門H （：«1府

11、口希町先營(yíng)分析由干營(yíng)博in十一丁，田廿/*4*蚌氣步世，于加厘人M曲-M國(guó)，有£。看雪也門帆修里& 倏修建賦或史代肝修，«/* ti-Ui &貨 n 豐it.a, Sf Ff,時(shí)口即幡,沖之”小虹,鹿+工用上圖是患者入院第二天的病程錄，分析監(jiān)護(hù)結(jié)果考慮患者存在感染，而且發(fā)熱。消耗比較大，同時(shí)進(jìn)食量比較少導(dǎo)致蛋白低于正常。患者的治療案有了修改，增加了物理降溫，并且給予用藥指導(dǎo)。（四）出院錄出院錄主要包括三個(gè)面。1、藥物治療總結(jié)總結(jié)患者在住院過(guò)程當(dāng)中，藥物治療的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)， 主要是通過(guò)這 3個(gè)面來(lái)進(jìn)行總結(jié)的。(1 )治療原則和治療案治療原則和治療案的總結(jié)主要是分析

12、治療案是否符合病的特點(diǎn)以及藥物的特點(diǎn)，分析合理性。同時(shí)討論能不能夠進(jìn)一步提供藥物的療效，能否使用更合理的，更好的案來(lái)縮短治療的時(shí)間。可以分析治療案中是否存在潛在的或者實(shí)際存在的藥物的相互作用。治療過(guò)程中如果出現(xiàn)了不良反應(yīng)要進(jìn)行總結(jié)。同時(shí)要分析是否能夠避免不良反應(yīng)的出現(xiàn)。在處理不良反應(yīng)的過(guò)程中，處理措施是否恰當(dāng)，能否有更好的處理措施來(lái)處理不良反應(yīng)。(2)對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥指導(dǎo)的總結(jié)建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的時(shí)候遺漏的重要的監(jiān)護(hù)指標(biāo)，導(dǎo)致一些比較重的不良后果， 甚至沒(méi)有導(dǎo)致重不良后果但是遺漏了都要進(jìn)行總結(jié)。如結(jié)核病人在服用抗結(jié)核藥物，在建立監(jiān)護(hù)計(jì)劃的時(shí)候，就要有肝功能的監(jiān)測(cè)。如果遺漏的肝功能監(jiān)測(cè)，藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)

13、劃就是不全面的。要 在此進(jìn)行總結(jié)。還有用藥指導(dǎo)，如果患者使用的口服藥物，沒(méi)有對(duì)她進(jìn)行用藥指導(dǎo)，導(dǎo)致用 藥不恰當(dāng)或者是飯前用的用到了飯后。或者需要飯后用藥在飯前用了，或者使用氣霧劑錯(cuò)誤引起個(gè)療效的下降也是需要總結(jié)。(3)臨床藥師在本次治療中的作用臨床藥師有沒(méi)有對(duì)治療案提出積極的意見(jiàn)或者建議，醫(yī)生有沒(méi)有接納是需要在治療總結(jié)里記錄，同時(shí)還要記錄團(tuán)隊(duì)的關(guān)系。2、出院帶藥和用藥指導(dǎo)對(duì)于出院帶藥的用藥指導(dǎo)也是非常重要的，因?yàn)榛颊叱鲈阂院螅话銇?lái)說(shuō)治療案會(huì)進(jìn)行修改。要對(duì)他沒(méi)有用過(guò)的藥進(jìn)行一個(gè)全面的用藥指導(dǎo)，如果是患者住院期間用過(guò)藥，出院以后還是用藥，也要對(duì)他進(jìn)行用藥指導(dǎo)。因?yàn)樵谧≡浩陂g，醫(yī)生需要監(jiān)測(cè)一些指標(biāo)

14、。 像抗結(jié)核藥物要監(jiān)測(cè)肝功能、 腎功能。化療藥物監(jiān)測(cè)血常規(guī)。出院以后需要長(zhǎng)期用藥，患者如果不知 道需要監(jiān)測(cè)某些指標(biāo)，有可能會(huì)導(dǎo)致不良的后果。3、注意事項(xiàng)以及隨訪要求不僅對(duì)患者出院要用藥指導(dǎo)， 還要告訴患者進(jìn)行門診的隨訪，在家里面需要注意哪些面的問(wèn)題。*常啟用看甘力W- L.riEifMt S.tT ,朝二書(shū)：弋*事=，E - 一 *伊，廣七懺耳、白彳?<cact<>i »<rit?v. *怦宅帚”* Jfl/常安R*ar thj，*c/<!*，”/ -E,岸triHL*，WMl(r> hHfit44KT fl.1T =-«h前*0本收和i

15、f中的力用， 日 i le曲/餐具用anrtt出串46 匕,工-，*24機(jī)忡明I VNl Trt. d.L E 鼻看，1 ," 一"一l.,l»Ai-l*也 k*Zr戶鼻*叫電、/GH.#史h«JL *川min.看步用以i +"低*，* !f *工卻4#,.理如史N1工扎氧工隼 廠包事加 U41,kf. fHi*- 11.1.：».1*Wft+a 1.號(hào)濟(jì)c >i in 4 tea .這是一份藥歷的出院錄。教學(xué)藥歷常見(jiàn)的問(wèn)題和不足有哪些？如有效的改進(jìn)其書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?思考三、教學(xué)藥歷常見(jiàn)的問(wèn)題和不足因?yàn)樵谛薷慕虒W(xué)藥歷的過(guò)程當(dāng)中也發(fā)現(xiàn)不

16、少的問(wèn)題，主要問(wèn)題包括藥歷結(jié)構(gòu)欠缺完整，缺少藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃或用藥教育等；容重點(diǎn)不夠突出，如首次治療計(jì)劃討論不夠具體全面；臨床信息不夠具體，如癥狀、體征或治療史過(guò)于簡(jiǎn)單；語(yǔ)言表達(dá)不夠謹(jǐn)，如出現(xiàn)錯(cuò)別字、縮寫(xiě)錯(cuò)誤、口語(yǔ)化等；理論聯(lián)系實(shí)際不夠，沒(méi)有考慮臨床實(shí)際，過(guò)于教條化；分析缺乏針對(duì)性，分析缺乏科學(xué)性，缺乏理論依據(jù)，較多主觀判斷;藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃不沒(méi)有針對(duì)具體病人分析；夠全面；用藥教育書(shū)面化；藥物治療總結(jié)沒(méi)有體現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。藥歷結(jié)構(gòu)欠缺完整，如哮喘患者使用氣霧劑的， 學(xué)員的記錄當(dāng)中沒(méi)有氣霧劑的用法說(shuō)明。 這就缺少了用藥教育。 因?yàn)檫@種局部氣道疾病的患者， 氣霧劑的用法直接影響到療效， 所以 一定要重視用藥教

17、育。肺CT示；雙下肺感染性病變，血常規(guī):WBC8. 3*L07L N54.9%, 先后下頭抱味辛、一左氧氟沙星、星胞替安1拜復(fù)樂(lè)片治療.度熱退黃膿痍逐漸減少必至入院前L日.再次發(fā)熱求i心還有臨床信息不夠具體， 如患者的藥歷中的先后用了抗生素來(lái)治療，一度熱退，黃膿痰逐漸減少。但是這些藥物的劑量，給藥途徑，療程以及黃膿痰減少到什么程度，有沒(méi)有咳嗽的情況都沒(méi)有詳細(xì)的說(shuō)明。5-FV 50Uing+NS500ml qd ivtt 亞葉酸鈣 <K2+NS250ml qJ iv-tt 奧沙利銅 200n里 +NS qd這是化療的醫(yī)囑，對(duì)于抗腫瘤藥物來(lái)說(shuō)，是細(xì)胞毒藥物，需要每天臨時(shí)醫(yī)囑，不能使用qd的長(zhǎng)

18、期醫(yī)囑。否則，沒(méi)有及時(shí)停藥有可能就出現(xiàn)一直連用很多天的情況。因此，在醫(yī)囑 中用qd必須注明日期。來(lái)也信抑制茶堿代謝作用遠(yuǎn)較環(huán)丙沙星、依諾沙星低，但與茶 （阿斯美）合用，仍需監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度.這是學(xué)員記錄的藥物治療總結(jié)，阿斯美含氨茶堿只有 25mg。如果是每次2片，每天3次的使用，使用的氨茶堿的用量只是150mg,但是氨茶堿的推薦劑量是300600mg ,所以在這種情況下只要監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)就可以，并不需要監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度，這 是有點(diǎn)教條化。在COPD急性發(fā)作治疔中，抗膽堿約物和P-受體激動(dòng)劑的聯(lián)合使 用，具有明確減緩癥狀,改善肺功能的作用.對(duì)仍未獲得良好療 效的患者.建議靜膿使用茶堿類耨物并口服

19、或靜脈使用激素'這是一個(gè) COPD的急性發(fā)作患者。使用異丙托澳胺來(lái)霧化吸入。學(xué)員分析了抗膽堿藥物和3受體激動(dòng)劑的聯(lián)合使用，但是患者只用了抗膽堿藥物一個(gè)藥并沒(méi)有聯(lián)合用藥，因此分析只是抄了指南的話，并沒(méi)有針對(duì)病人進(jìn)行分析。需要對(duì)患者來(lái)進(jìn)行針對(duì)性的分析，可以建議患者使用兩種藥物來(lái)聯(lián)合霧化吸入。服用來(lái)立信片，偶有患者出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐及焦慮、失眠、 頭也皮疹等癥狀，程度大多輕微，少數(shù)不能耐受者隨予停藥, 仝別意者可出現(xiàn)m清轉(zhuǎn)氨醉及總膽紂素升高，應(yīng)特別注意.這是服用來(lái)立信片劑，藥物的治療總結(jié)沒(méi)有針對(duì)性，不能將說(shuō)明書(shū)中的東西搬到藥歷里面來(lái)。腫帶病人.NP方案（K春瑞濱+膜伯）化療后白細(xì)胞下降，需要更璇治療方案3學(xué)員已錄；泰索帝降低劑量使用對(duì)于腫瘤病人用 NP案化療以后，白細(xì)胞下降，需要更換治療案。學(xué)員分析是用泰索帝降低劑量使用。泰索帝降低劑量