1、tQ脂異常基層診療指南2019要點(diǎn)III血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD ）發(fā)生發(fā)展中最主要 的致病性危險(xiǎn)因素之一。有效控制血脂異常，對(duì)ASCVD防控具有重 大意義。基層醫(yī)生是防治心血管疾病的主力軍。近日，血脂異常基 層診療指南（2019年）及相應(yīng)的實(shí)踐版正式發(fā)布，對(duì)提高基層醫(yī)院 ASCVD防治水平意義顯著。我們一起來通過11個(gè)問題，迅速掌握這部指南的核心內(nèi)容。血脂異常的切點(diǎn)和分層標(biāo)準(zhǔn)是什么？表1我國(guó)ASCVD 一級(jí)預(yù)防血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)mmol/L （mg/dl）分層TCLDL-CHDL-CTG理想水平<2.6(100)合適水平<5.2 (200)<3

2、.4(130)<1.7(150)邊爆水平之 5.2 (200)且>3.4 (130 )且,之 1.7 (150)且<6.2 (240)<4.1 (160)<2.3 (200)升高>6.2 (240)>4.1 (160)>2.3 (200)降低<1.0(40)可引起血脂異常的疾病有哪些？血脂異常按照病因可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。前者是 由于單一基因或多個(gè)基因突變所致，多具有家族聚集性，有明顯的遺 傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥。 后者是指由于其他疾病所引起的血脂異常。可引起血脂異常的疾病主要有：肥胖、

3、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺 功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、多囊卵巢綜合征等。表2影響脂蛋白代謝異常的因素因素 TC, LDL-C水平升高TG升高,HDL-C降低疾病 甲狀腺機(jī)能減退癥糖尿病嚴(yán)重控制不佳梗阻性肝臟疾病酒精性肝炎，酒精中毒腎病綜合征、直立性蛋白尿嚴(yán)重代謝應(yīng)激（心肌梗死，腦血管意外）蛋白異常血癥（如骨髓瘤）甲狀腺機(jī)能減退癥急性間歇性嚇琳癥梗阻性肝臟疾病、急性肝炎神經(jīng)性厭食癥尿毒癥庫(kù)欣綜合征蛋白異常血癥，系統(tǒng)性紅斑才髓飲食過量飽和fl宮肪和膽固醇過量酒精（可同時(shí)升高TG和HDL-C ）藥物 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素孕激素雌激素，口服避孕藥嚷曝類利尿劑尼古丁ma、臟選擇性R-受體

4、阻斷剖雄激素哪些人群需要篩查血脂異常？1 .建議20-40歲成年人至少每5年檢測(cè)1次血脂；2 .建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測(cè)血脂；3 . ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每36個(gè)月檢測(cè)1次血脂；4 .因ASCVD住院患者,應(yīng)在入院時(shí)或入院24 h內(nèi)檢測(cè)血脂。 血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：1 .有ASCVD病史者;2 .存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的 人群；3 .有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女 性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血 癥患者；4 .皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。如何診斷血脂異常？表3血異常危險(xiǎn)分層

5、以及目標(biāo)值危險(xiǎn)分層疾病或危除內(nèi)奉史士;目伽伯極育危 訝ASCVD思者a'L?mmol/L<2.6高危 -LDL-C m 4.9 mmol/L 或 TC 2 7.2 mmol/Lmmol/L 糖尿病志考 1.8 mmol/L<LDL-C<4.9 mmol/L 或 3mmol/LTC<7.2 mmol/L 且年齡二40 歲 高血壓+2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因崇b中危 -無離血壓.2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素匕mmol/L 總血壓+工工頁(yè)危險(xiǎn)因素b434d氐危無自血壓. 01項(xiàng)危險(xiǎn)因素匕.mmol/L 高血壓，無危險(xiǎn)國(guó)親b注；，ASCVD 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，包括焉脈紜合征（ACS

6、 ）、詔定性冠O 病、HD運(yùn)至建術(shù)后、跳皿性心肌病、缺皿性腦卒中、短聞生8畝缺血發(fā)作、夕卜用動(dòng)脈粥樣 硬彳七；七危險(xiǎn)因吸煙.年盼C三，生=45方.女性>55身）wHDL-C<1.0 mmol/L （40 mg/dl ）應(yīng)如何進(jìn)行生活方式改變？血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響，無論是否進(jìn)行藥物治療，都 必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式（工類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 :在滿足每日必需營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上控制總能量，建議攝入膽固醇300 mg/d ,攝入脂肪不應(yīng)超過總能量的20%30% ; :脂肪攝入優(yōu)先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，如深海魚、植 物油； :建議每日攝入碳水化合物占總能量的50%

7、65% ,碳水化合物以谷 類、薯類和全谷物為主； :控制體重，維持健康體重（BMI 20.0-23.9 kg/m2 ）; :戒煙，限酒； :堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)，建議每周57 d、每次30 min。膳食要訣：（1 ）食物多樣，谷類為主；（2 ）吃動(dòng)平衡，健康體重；（3 ）多吃蔬果、奶類、大豆；（4 ）適量吃魚、禽、蛋、瘦肉；（5 ） 少鹽少油，控糖限酒。應(yīng)如何進(jìn)行藥物治療？1 .他汀類藥物 他汀是血脂異常藥物治療的基石，推薦中等強(qiáng)度的他汀（每日劑量可 降低LDL-C 25%50% ）,包括：阿托伐他汀1020 mg ;瑞舒伐他 汀510 mg ;氟伐他汀80 mg ;洛伐他汀40 mg

8、;匹伐他汀24 mg ; 普伐他汀40 mg ;辛伐他汀20-40 mg ;血脂康1.2 go他汀不耐受或LDL-C水平不達(dá)標(biāo)者應(yīng)考慮與非他汀類降脂藥物聯(lián)合 應(yīng)用，如依折麥布。2,膽固醇吸收抑制劑他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用。聯(lián)合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，目 不增加他汀的不良反應(yīng)。3.貝特類藥物常用的貝特類藥物有非諾貝特、微粒化非諾貝特和苯扎貝特。貝特類 藥物的心血管獲益主要來自隨機(jī)對(duì)照研究中高TG伴低HDL-C人群的 亞組分析。4,高純度魚油制劑高純度魚油主要成分為n-3脂肪酸，主要用于治療高TG血癥。5 . PCSK9抑制劑PC

9、SK9抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，LDL-C可降低50%70%。 依洛優(yōu)單抗，在我國(guó)已獲批治療純合子型（HoFH ）家族性高膽固醇 血癥。如何使用他汀類藥物？ASCVD 一級(jí)預(yù)防：對(duì)低、中危者首先進(jìn)行生活方式干預(yù)，36個(gè)月 后LDL-C未達(dá)標(biāo)者，啟動(dòng)低、中強(qiáng)度他汀治療；對(duì)高危者生活方式干 預(yù)的同時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療。ASCVD二級(jí)預(yù)防：建議立即采用中強(qiáng)度他汀，降低LDL-C達(dá)到 <1.8mmol/L ; LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低 50%才及高危患者LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30% 左右。合并腦卒中者應(yīng)如何干預(yù)？對(duì)于非心源性缺血

10、性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ）患者，無論是 否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，均推薦給予他汀長(zhǎng)期治療，目標(biāo)值為 LDL-C<1.8 mmol/L（ 70 mg/dl ），以減少腦卒中和心血管事件危險(xiǎn)。顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%99% ）導(dǎo)致的缺血性腦卒 中或TIA患者,治療策略相同。他汀類藥物治療安全嗎？絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，但有少數(shù)患者在治療過程中出現(xiàn)與 他汀相關(guān)的癥狀，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者。1 .肝功能異常主要表現(xiàn)為肝酶升高，發(fā)生率約0.5%3.0% ,呈劑量依賴性。建議他 汀治療開始后48周復(fù)查肝功能，如無異常，則可調(diào)整為612個(gè)月 復(fù)查1次。

11、失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀應(yīng)用的禁忌證。2 .他汀相關(guān)肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解罕見。藥物 相互作用相對(duì)較小的他汀可能降低肌病風(fēng)險(xiǎn)。3 .新發(fā)糖尿病 長(zhǎng)期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，發(fā)生率約9%12% ,屬他汀 類效應(yīng)。他汀對(duì)心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn)，有他 汀治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服藥。4 .認(rèn)知功能異常他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高，無明 確因果關(guān)系。高日油三酯血癥應(yīng)如何干預(yù)？甘油三酯（TG ） >2.3 mmol/L為升高。除強(qiáng)化生活方式干預(yù)外，以 下情況需啟動(dòng)降TG治療：1 . TG>5.6 mmol/L時(shí)預(yù)防急性胰腺炎。2 .LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍之2.3 mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者（如 糖尿病患者）的一級(jí)預(yù)防。3 . LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍22.3 mmol/L的ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防。 降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油，治療過程中需注意監(jiān)測(cè)安