1、顯微鏡直視下外路視網膜脫離手術探討    【摘要】  目的  探討顯微鏡直視下外路視網膜脫離手術的可行性。  孔源性視網膜脫離14例（14眼）在手術顯微鏡直視下行裂孔及變性區定位，在裂孔及裂孔周圍行視網膜冷凝，放出視網膜下液，做硅膠填壓及環扎帶。最后頂起硅膠填壓塊，證實裂孔位于鞏膜嵴前坡上，如眼壓過低，則玻璃體腔內注入空氣或C3F8，術后定期觀察視力、玻璃體及視網膜復位情況。結果  隨訪16個月，術后視網膜裂孔均閉，完全復位14眼，視力提高14眼，矯正視力0.3者6眼，0.3者8眼，視網膜下液延緩吸收2眼，6天后完

2、全吸收。冷凝反應：0級1眼，級4眼，級8眼，級1眼。結論  顯微鏡直視下外路視網膜脫離手術具有手術野清晰，操作簡便、易掌握，手術效果良好等優點，值得臨床推廣。        【關鍵詞】  視網膜脫離  顯微手術    .        【Abstract】  Objective  To evaluate the possibility of the scleral buckling surgert

3、y of retinal detachment under surgical microscope.Methods  14 cases were the rhegmatogenous retinal detachment.14 eyes were performed the loation of retinal breaks and mutational areas under surgical microscope. retinal cryotheropy was involved at or around the retinal breaks，drainage of subret

4、inal fluid was involved then silicone buckling or circling were performed.At last the silicone buckling was stuck to prove that retinal breaks were located on the front part of scleral ridge.Filtered air or perfluropropane(C3F8 gas) eye pressure was too low.Visual acuity，vitreum and the condition of

5、 retinal redetachment were observed periodly after the surgeon.Results  Follow up was one to six months. Retinal breaks were closed after operation.14 cases got complete redtachment.The visual acuity was improved in 14 eyes.The correct visual acuity was lower than 0.3 in 6 eyes but than 0.3 in

6、8 eyes.Postponed absorption of subretinal fluid in 2 eyes and got complete absorption in 6 days.Cryotheropy reaction：0 level in 1 eye， 1 level in 4 eyes ， level and level in 8 eyes and 1 eye respectively.Conclusion  Evaluation of the scleral buckling surgery of retinal detachment under surgical

7、 microsope has the merits that the scene of surgeon is clear，operation can be mastered easily and good surgical effort.Further more，it is easy to be spreaded and practised.        【Key words】  retinal detachment  microsurgery      

8、0; 視網膜脫離是因為視網膜裂孔引起的急性致盲性疾病。常規的視網膜脫離裂孔定位及冷凝術、放液術均在雙目間接檢眼鏡下完成，間接檢眼鏡具有倒像、放大倍數低、術中需反復取戴、不易掌握等缺點。2003年2月2004年6月筆者采用同軸照明顯微鏡直視下外路視網膜脫離手術，具有手術野清晰、放大倍數高、操作簡便等優點，現將其報告如下。        1  資料與方法        1.1  一般資料  本組病例為2003年2月2004年6月孔源性視網膜脫離住院病

9、人，共14例(14眼)，其中男9眼，女5眼，年齡2168歲，病程1周3個月。裂孔位于赤道部前后10眼，鋸齒緣離斷4眼，視網膜脫離范圍13個象限，裂孔大小1/5PD3PD，PVR分級B級12眼，C1級2眼。術前視力為手動0.3，近視度數為-3.50-16DS。復發性視網膜脫離1眼，有外傷史3眼。        1.2  術前處理  患眼常規進行遠、近視力檢查，1%阿托品+美多麗散瞳，間接檢眼鏡、三面鏡檢查定位裂孔，視網膜變性區，視網膜脫離范圍，玻璃體混濁分級，繪制眼底圖，非接觸眼壓計測量眼壓，術前常規海倫滴眼液點眼，

10、每日4次，共3天。        1.3  手術方法  1%阿托品+美多麗散瞳，行球后神經阻滯麻醉及球結膜下浸潤麻醉，360°剪開球結膜，在內、外、上、下直肌做牽引線。顯微鏡放大810倍，在顯微鏡直視下用冷凍頭頂起視網膜，尋找定位裂孔，在裂孔處用0-5非吸收縫線做硅膠塊預置縫線，在裂孔及裂孔周圍冷凍至視網膜發白立即停止冷凍，解凍后只見冷凍區灰白色，變性區用同樣方法進行冷凍。如視網膜下液多裂孔觀察，則先用5號尖刀片成45°角在視網膜脫離部位最高處穿刺切開鞏膜，放出視網膜下液，待視網膜大部分復位后再

11、行冷凍。隨后，做硅膠填壓及環扎帶。用鑷子頂起硅膠填壓塊，如裂孔未位于鞏膜嵴前坡，則調整硅壓塊位置至裂孔位于鞏膜脊前坡上，如眼壓過低，則玻璃體腔內注入空氣4.5ml或C3F8 0.50.6ml，眼壓至2025mmHg。術畢，1%阿托品+點必舒眼膏包封。        1.4  術后檢查  檢查視力、玻璃體、視網膜復位情況并仔細記錄，隨訪時間36個月。        1.5  評定標準  冷凍區反應分為5級：0級：無任何反應；級：色素沉著；

12、級：冷凝區混雜色素沉著和脫失；級：冷凝區色素完全脫失呈瓷白色；級：冷凝區視網膜前膜形成。0級為冷凝不足；、級為冷凝良好；級為冷凝過度；為冷凝并發癥。        2  結果        2.1  手術效果  隨訪16個月，術后視網膜裂孔均閉合，完全復位14眼，視力提高14眼，矯正視力0.3者6眼，0.3者8眼，視網膜下液延緩吸收2眼，6天后完全吸收。13眼術后裂孔閉合，術后710天冷凝區可見色素斑，2030天后冷凝區可見粗大色素，裂孔邊界不能

13、分辨。1眼冷凝區7天后未見色素形成，行視網膜裂孔補充氬離子激光，6天后色素沉著顯著，1眼術后4天再次發生視網膜脫離，采用同法手術治療，術后視網膜復位，視力提高至0.2。冷凝區反應：0級1眼，級4眼，級8眼，級1眼。 2.2  手術并發癥  (1)術中角膜上皮剝脫2眼，因角膜上皮混濁觀察刮除中央角膜上皮，術后2天上皮愈合；(2)視網膜下液延緩吸收2眼，6天后吸收；(3)術后第1天眼壓升高至36mmHg 1眼，為玻璃體注入C3F8 0.6ml，降眼壓后第2天眼壓降至21mmHg；(4)裂孔區冷凝反應0級1例，術后7天補充氬離子激光治療6天后色素形成，視網膜平伏。

14、60;       3  討論        視網膜脫離手術始行于20世紀50年代，對于PVR C級以下的外路視網膜脫離手術，大多在間接檢眼鏡完成裂孔定位、冷凝、放液1。間接檢眼鏡具有觀察范圍大、成像清晰、相對不受屈光間質混濁影響等優點；但是成像小、倒像且術中反復取戴，手術區存在潛在感染的危險2。因此，間接檢眼鏡直視下視網膜脫離術不是一種最理想的手術。1971年Hilsclorf介紹了顯微鏡下通過三面鏡行視網膜裂孔冷凝，但冷凝頭干擾三面鏡的觀察，存在著許多操作上的不便3。顯微

15、鏡直視下視網膜裂孔定位、冷凝，放液術，直接利用進入眼內的光線照明，如位于眼球后部的裂孔可在角膜上放置前置鏡即能容易和清晰地觀察到從睫狀體到赤道部后的視網膜。因手術顯微鏡放大作用（810倍）和正像，視網膜裂孔和變性區能清楚觀察到4，術中可以準確觀察核實硅膠塊填壓的位置是否合適，裂孔是否位于鞏膜嵴前坡上，便于術中及時調整硅膠塊及環扎帶位置，從而提高了手術成功率，降低了手術野潛在污染隱患。同時顯微鏡直視下經鞏膜放液使用尖刀片呈45°角在視網膜脫離最高部位切開，鞏膜切口形成一活瓣，只需輕壓穿刺口后唇即可放出視網膜下液，能控制放液速度及充分放液，具有觀察清晰、放液準確的特點。即使刺破視網膜，也

16、易區別玻璃體及視網膜，能及早發現及時在放液部位行視網膜冷凝處理。1例因鞏膜嵴前移裂孔位于后坡至視網膜脫離，再次手術后視網膜復位良好。        手術中在鞏膜冷凝時應注意如果視網膜下液多，眼壓較高，鞏膜壓陷困難，影響觀察視網膜裂孔時應先放出視網膜下液，使眼球變軟后再行冷凝，結扎硅膠塊及環扎帶預置縫線，即可準確判斷裂孔位置及視網膜復位情況。如視網膜下液延緩吸收，應密切觀察，只要裂孔完全封閉，視網膜下液最終均能吸收，可能系手術后的一種滲出反應4。如果裂孔區術后冷凝反應為0級，則應及時補充氬離子激光治療。   

17、;     本組病例均在顯微鏡直視下進行視網膜裂孔及變性區定位、冷凝、放液，由于術者雙手操作，助手也能同時觀察和配合操作，縮短了手術時間，簡化了手術流程，提高了手術效率，且操作容易掌握，取得了良好的手術效果，易于推廣。                                  【】        1  傅守靜.視網膜脫離診斷治療學.北京：北京技術出版社，1999，131-135.