1、帕金森病的護理查房MicrosoftPrepared on 21 November 2021帕金森病的護理查房神經內科莫海燕一、疾病概念及疾病發生的病理、病因、臨床癥狀、診斷依據、 輔助檢查、治療、護理原則。(一)概念帕金森病又稱特發性帕金森病，簡稱Parkinson病，也稱為震顫，是中 老年人常見的疾病，也是中老年人最常見的疾病。65歲以上人群患病率為1000/10萬， 隨年齡增高，男性稍多于女性。該病的主要臨床特點：靜止性震顫、動作及戒少、肌張 力增高、不穩等為主要特征，晚期會導致患者生活不能自理。(-)疾病病理、病因1 .病理本病的起病是緩慢的，最初的癥狀往往不被人所注意。但出現以下癥

2、狀時，臨床上就基本可以診斷為帕金森病了。該病主要是因位于中腦部位”中的發生 病理性改變后，多巴胺的合成減少，抑制的功能降低，則乙酰膽堿的興奮作用相對增 強。兩者失衡的結果便出現了“。2 .病因迄今為止，本病的病因仍不清楚。目前的研究傾向于與年齡老化、遺 傳易感性和環境毒素的接觸等綜合因素有關。(1)年齡老化：本病主要見于50歲以上的中老年中，并呈現出年齡越大發病 率越高的趨勢。(2)環境因素：流行病學調查結果發現，本病的患病率存在地區差異，所以人 們懷疑環境中可能存在一些有毒的物質，損傷了大腦的多巴胺神經元。(3)家族遺傳性：醫學家們在長期的實踐中發現，本病似乎有家族聚集的傾 向，有家族性發病

3、的帕金森病患者家族，其親屬的發病率較正常人群高一些。(4)遺傳易感性：盡管本病的發生與老化和環境毒素有關，但是并非所有老年 人或暴露于同一環境的人都會出現帕金森病。雖然帕金森病患者也有家族集聚現象， 但是大部分患者都是散發性患者,迄今為止，沒有在散發的帕金森病患者中找到明確 的致病基因。高血壓腦動脈硬化、腦炎、外傷、中毒、基底核附近腫瘤以及吩嚏嗪類藥物等 所產生的震顫、強直等癥狀，稱為帕金森綜合征。(三)臨床表現本病起病緩慢，進行性發展。首發癥狀多為動作不靈活與震顫。隨著病程的發 展，可逐漸出現下列癥狀和體征。1 .靜止性震顫：震顫往往是發病最早期的表現，通常從某一側上肢遠端開始， 以拇指、食

4、指及中指為主，表現為手指象在搓丸子或數鈔票一樣的運動。然后逐漸擴 展到同側下肢和對側肢體，晚期可波及下頜、唇、舌和頭部。在發病早期，患者并不 太在意震顫，往往是手指或肢體處于某一特殊體位的時候出現，當變換一下姿勢時消 失。以后發展為僅于肢體靜止時出現，例如在看電視時或者和別人談話時，肢體突然 出現不自主的顫抖，變換位置或運動時顫抖減輕或停止，所以稱為，這是帕金森病震 顫的最主要的特征。震顫在病人情緒激動或精神緊張時加劇，睡眠中可完全消失。震 顫的另一個特點是其節律性，震動的頻率是每秒鐘4-7次。這個特征也可以幫助我 們區別其它的疾病，如因、小腦疾患、還有機能亢進等引起的疾病。2 .肌強直：早期

5、多從單側肢體開始，患者感覺關節僵硬及肌肉發緊。影響到面 肌時，會出現表情呆板的“面具臉”；影響到軀干、四肢及髓膝關節呈特殊的屈曲姿 勢。如果患肢同時有震顫，則有斷續的停頓感，就象兩個咬合的齒輪轉動時的感覺， 稱為“齒輪樣肌強直，3 .運動遲緩：早期患者上肢的精細動作變慢，如系鞋帶、扣紐扣等動作比以前 緩慢許多，甚至無法順利完成。寫字也逐漸變得困難，筆跡彎曲，越寫越小，稱為 “小寫癥”。4 .姿勢及步態異常：由于四肢、軀干、頸部肌肉強直使患者站立時呈現特殊屈 曲的姿勢，頭前傾，軀干腹屈，肘關節屈曲，腕關節伸直，前部內收，髓和膝關節略 彎曲。行走時起步困難.一旦開步，身體前傾，步伐小而越走越快，不

6、能及時停步， 即“慌張步態”。行進中，患側上肢的協同擺動就少以至消失；轉身困難，以致要用 連續數個小碎步才可。此外，有時患者還會合并出現語言減少和聲音低沉單調、吞咽困難、流涎、睡眠 障礙、抑郁或癡呆等癥狀。(四)診斷依據及輔助檢查1 .診斷依據(1)中老年發病，緩慢進行性病程。(2)四項主征(靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態障礙)中至少具備2 項，前兩項至少具備其中之一，癥狀不對稱。(3)左旋多巴治療有效，左旋多巴試驗或試驗陽性支持原發性PD診斷。(4)患者外肌麻痹、小腦體征、性低、損害和等。PD臨床診斷與尸檢病理證實符 合率為75%80%。2 .輔助檢查1 .腰穿CSF (腦脊液)檢查

7、多巴胺代謝產物，可見高香草酸降低。2 .尿中及其代謝產物即高香草酸亦降低3 .腦CT、MRI檢查無特殊改變。4 .神經電生理學常規描記正常，腦誘發電位可有非特異性異常改變。5 .正電子發射斷層掃描(PET)或單光子發射斷層掃描(SPECT)在疾病早期可 顯示紋狀體DA轉運載體(DAT)功能顯著降低、DA遞質合成減少和D2型DA受體活 性在早期超敏，后期低敏；對帕金森病早期診斷、鑒別診斷及檢測病情進展有一定價 值。(五)治療早期治療PD早期黑質-紋狀體系統存留的DA神經元可代償地增加DA合成，推 薦采用理療(、水療)和體育療法(關節活動、步行、平衡及語言鍛煉、面部操練) 等，爭取患者家屬配合，鼓

8、勵患者多主動運動，盡量推遲藥物治療時間。若疾病影響 患者日常生活和工作，需藥物治療。6 .藥物治療PD目前仍以藥物治療為主，恢復紋狀體DA與Ach遞質系統平衡， 應用抗膽堿能和改善DA遞質功能藥物，改善癥狀，不能阻止病情發展。用藥原則： 從小劑量開始，緩慢遞增，盡量用較小劑量取得滿效；治療方案個體化，根據患 者年齡、癥狀類型和程度、就業情況、藥物價格和經濟承受能力等選擇藥物；不應 盲目加用藥物，不宜突然停藥，需終生服用；PD藥物治療復雜，近年來推出的輔 助藥物DR激動藥、MAO-B抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基酶(COMT)等，與多巴合用可增 強療效、戒輕癥狀波動、降低復方多巴劑量，單獨使用療效不

9、，應利弊，適當選擇聯 合用藥。(1)抗膽堿能藥：對震顫和強直有效，對運動遲緩療效較差，適于震顫明顯年齡 較輕患者。常用1 21ng 口服3次/d； 口服，3次/人逐漸增至2030mg/d。其他 如、環戊丙醇、等。(2):促進DA在釋放，阻止再攝取，并有抗膽堿能作用，是谷氨酸拮抗藥，可 能有神經保護作用，可輕度改善少動、強直和震顫等，早期可單獨或與安坦合用。起 始劑量50mg, 2 3次/d, 1周后增至lOOmg, 23次/d,一般不超過300mg/d,老 年人不超過200mg/d。藥效可維持數月至1年。(3)左旋多巴(L-dopa)及：L-dopa是治療PD有效藥物或金指標。作為DA前體 可

10、透過血，被腦DA能神經元攝取后脫峻變為DA,改善癥狀，對運動減少有特殊療 效。由于95%以上的L-dopa在外周脫竣成為DA,僅約1%通過BBB進入腦內，為戒少 外周副作用，增強療效，多用L-dopa與外周多巴脫峻酶抑制劑(DCI)按4 ： 1制成的 復方制劑(復方L-dopa),用量較L-dopa減少3/4。7 .治療立體定向手術治療PD始于20世紀40年代，近年來隨著引導定向技術的 發展，利用微電極記錄和分析細胞放電特征，可精確定位引起震顫和肌強直的神經 元，達到細胞功能定位，可顯著提高手術療效和安全性。手術可糾正基底節過高的抑 制性輸出，適應證為藥物治療失效、不能耐受或出現運動障礙(異動

11、癥)的患者，年齡 較輕，癥狀以震顫、強直為主且偏于一側者效果較好，術后仍需用藥物治療。(六)護理原則 病情監測、心理護理、安全護理、用藥監測、飲食護理、基 礎護理、生活護理、康復護理。二病例報告(-)病情1、病例一般資料：床號：65床，姓名：趙杏蘭，性別：女，年齡：48歲，ID ： 01853237,民族：壯族，婚姻狀況：已婚，地址：廣西崇左，醫療類型：自費醫療。2診斷：帕金森病3病程：患者因“四肢震顫、動作遲緩4月余”2012年1月12曰。9 ： 15步行入院， 訴四月余前無明顯誘因下出現四肢不自主震顫，以右側明顯，靜止時明顯，動作遲緩， 右手活動不靈，病后曾到當地醫院檢查頭顱CT未見異常，

12、血脂高，予丹參片等治療， 癥狀無好轉，進行性加重，為進一步治療入院，入院時，體溫C。，脈搏82次/分，呼吸 20次/分，血壓131/93mmHg。患者神志清醒、言語流利,雙側瞳孔等大等圓，直徑, 對光反應存在，眼動充分，無眼震，指鼻實驗準確，深淺感覺正常，余共濟運動查體不 合作，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，左側肢體肌張力正常，右側肢體肌張力增強，四肢 肌力5級，右側肢體靜止性震顫，腱反射（+）,未引出病理征，頸抵抗（-）,克氏 征（-）。輔助檢查：血脂示：高密度脂蛋白膽固醇mmol/1 ；尿常規+分析：尿比重，血 流變：全血粘度值切變率，紅細胞聚集指數，血象、大便、心電圖、胸片未見異常。（-）治

13、療：改善微循環、抗震顫等對癥支持治療。1靜脈用藥：參苗葡萄糖注 射液200ml/ivd 1/日；%+必存30mg/ivd 1/0 o 2 口服用藥：多巴絲腫片（H） tide（三）護理診斷1 .軀體移動障礙與黑質病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強直、體位不穩、隨 意運動異常有關。2 .自尊紊亂與震顫等身體形象改變、生活依賴他人有關。3 .知識缺乏缺乏本病相關知識與藥物治療知識。4 .營養不足低于機體需要量，與飲食減少、震顫所致機體消耗量增加等有關。（四）護理措施1.軀體移動障礙與黑質病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強直、體位不穩、隨 意運動異常有關。(I)護理目標 病人能最大限度地保持運動

14、功能，能自主且安全地移動軀體；能獨 立或他人幫助下滿足生活需要，生活自理能力增強。(2)護理措施生活護理加強巡視，主動了解病人的需要，既要指導和鼓勵其 自我護理，做自己力所能及的事情，又要適當協助病人。將曰常用品和呼叫器置于病人 健側隨手可及處，以方便其隨時取用，指導和協助病人洗漱、進食、如廁、穿脫衣服及 搞好個人衛生；保持床單元整潔、干燥；幫助定時翻身、拍背，飯后漱口，保持口腔清 潔；指導病人學會配合和使用便器保持大小便通暢和會陰部清潔，要注意動作輕柔，勿 拖拉和用力過猛。安全護理地面要保持平整、干燥，防濕、防滑，去除其他障礙 物，呼叫器置于床頭病人隨手可及處；穿著防滑的軟橡膠底鞋；行走時不

15、要在其身旁擦 過或在其面前穿過，同時避免突然呼喚病人，以免分散其注意力；行走不穩時，選用三 角手杖等合適的輔助工具，并有人陪伴，防止受傷，在病床上時，要立床欄予保護。 運動護理 告訴病人運動鍛煉的目的在于預防和推遲關節強直與肢體攣縮；與病人、家 屬共同制定切實可行的具體鍛煉計劃。盡量參與各種形式的活動，如散步、太極拳、床 旁體操等，注意保持身體和各關節的活動強度與最大活動范圍。手部的鍛煉：其手部關 節眾多，容易受肌肉僵直的影響。經常伸直掌指關節，展平手掌，可以用一只手抓住 另一只手的手指向手背方向搬壓，防止掌指關節畸形；還可以將手心放在桌面上，盡 量使手指接觸桌面，反復練習手指分開和合并的動作

16、。為防止手指關節的畸形，可反 復練習握拳和伸指的動作。下肢的鍛煉：雙腿稍分開站立，雙膝微屈，向下彎腰，雙 手盡量觸地。左手扶墻，右手抓住右腳向后拉維持數秒鐘，然后換對側下肢重復。 “印度式盤坐”：雙腳掌相對，將膝部靠向地板，維持并重復，雙腳呈“V”型坐下，頭 先后分別靠向右腿、雙腳之間和左腿，每個位置維持5-10秒鐘。步態鍛煉：大多數 病人都有步態障礙，輕者表現為拖步，走路抬不起腳，同時上肢不擺臂，沒有協同動 作；嚴重者表現為小碎步前沖、轉彎和過門坎困難。故步行時思想要放松，雙眼直視 前方，身體直立，起步時足尖要盡量抬高，先足跟著地再足尖著地，跨步要盡量慢而 大，兩上肢盡量在行走時作前后擺動。

17、(其關鍵是要抬高腳和跨步要大。)轉彎時， 不要碎步移動，否則會失去平衡；護士及家屬在協助病人行走時，不要強行拉著病人 走；在起步和行走中，病人感到腳步邁不開，腳就象粘在地上(僵凍現象)時，可告 訴其首先將足跟著地，全身直立站好，在獲得平衡之后，再開始步行，必須切記行走 時先以足跟著地，足趾背屈，然后足尖著地。也可在腳的前方每一步的位置擺放一塊 高10-15公分的障礙物，做腳跨越障礙物的行走鍛煉。平衡運動的鍛煉：該病人表現 出姿勢反射的障礙，行走時快步前沖，遇到障礙物或病人突然停步的時容易跌倒，通 過平衡鍛煉能改善這種癥狀。如雙足分開25-30公分，向左右、前后移動重心，并保 持平衡，軀干和骨盆

18、左右旋轉，并使上肢隨之進行大的擺動，對平衡姿勢、緩解肌張 力有良好的作用。2,自尊紊亂與震顫等身體形象改變、生活依賴他人有關。(1)護理目標 病人能夠主動表達自己的感受，并積極實現自我價值。(2)護理措施心理護理首先應建立良好的護理關系在護理過程中，對病人要 有愛心，要關心、體貼、愛護、理解病人，取得病人的信任。鼓勵病人表達并注意傾聽 其心理感受，與病人討論身體健康狀態改變對自身的影響，鼓勵病人及其家屬正確面對 疾病，努力提供一切可能的支持系統，糾正錯誤觀念，提供正確信息。教會病人必要的 自我護理方法，努力提高自我護理能力，提高生活質量。如在對患者進行治療護理時， 使用鼓勵性語言，耐心、細心的

19、多與其交流，隨時了解其心理活動，滿足其合理要求， 鼓勵其戰勝疾病的信心。自我修飾指導 指導病人保持著裝整潔和自我形象的盡量完 美，必要時提供隱蔽的環境，尤其是協助飲食、起居、排泄等生活護理時。(3)評價 病人注意有關自我認知、自我評價的語言，感受被愛及被尊重。3 .知識缺乏缺乏本病相關知識與藥物治療知識。(1)護理目標病人及家屬能掌握或熟悉或了解疾病的病因、常見癥狀、預防、藥 物作用等知識。(2)護理措施疾病知識指導詳細告訴病人本病的病因、發病機制、常見癥 狀、預防、治療知識及自我護理方法。幫助病人了解本病治療與預后的關系，既要消除 其緊張恐懼心理，又要強調本病的危害性，幫助病人尋找和去除自身的危險因素，積極 治療相關疾病，改變不良生活方式，建立良好的生活習慣。用藥指導告訴病人本病 需要長期或終身服藥治療，讓其了解常用的藥物種類、用法、服藥注意事項、療效和不 良反應的觀察與處理。如服藥過程中要仔細觀察震顫、肌強直和其他運動功能的改善程 度，觀察病人的起坐、走路及姿勢改善情況等。同時，嚴密觀察病情變化，觀察藥物效 果及副反應：注意左旋多巴應用過程中的“開-關現象”和“劑末現象”，對藥物的更換及劑 量的調整提供臨床依據。如左旋多巴