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百度文庫好好學習,天天向上-4呼倫貝爾市申請教師資格認定體檢表姓名：性別：年齡：報名號：體檢日期：體檢單位：監制姓名性別出生年月照片文化程度民族電話婚否籍貫現住所及通訊處既往病史心臟病、腎炎、肝炎、關節炎、哮喘、精神病、癲癇、肺結核、（）以上由本人如實填寫，學校及所在單位負責審核五官科眼視力左色盲醫師意見：簽名：右矯正視力左其他眼病右耳聽力左耳疾醫師意見：簽名：右口鼻嗅覺顏面部口吃咽喉唇顆門齒外科身高公分體重公斤醫師意見：簽名：淋巴甲狀腺皮膚胸廊四肢脊柱關節外貌異常皮膚其他內科血壓毫米汞柱醫師意見：簽名：心率（次）/分發育及營養狀況肺及呼吸道心臟其他心電圖醫師簽名：胸片醫師簽名：化驗檢查（另附化驗單）血常規血糖肝功(ALTASTALPGGT)腎功（助肝尿酸尿素）結論主檢醫師簽名：體檢醫院意見體檢醫院公章年月日說明：1.既往病史一欄，必須如實填寫，并須在病名下面劃橫線，并在括號內寫明患病時間，所在單位負責審核。2.參加體檢人員，查體當日須空腹。

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