1、2018 年醫院質控科工作計劃2018 年醫院質控科工作計劃2018 年醫院質控科工作計劃，醫院醫療質量管理是醫院管理的核心工作。 2018年質控科要在院領導及醫務科的領導下，按照三級甲等醫院評審細則要求， 結合 2018 年質控工作的經驗對醫療質量進行有效管理，現制定 2018 年工作計劃如 下:一、健全醫療質量控制體系 醫院醫療質量控制體系為醫院醫療質量管理委員會、質量管理職能部門、科室質控小組和各級醫務人員自我管理的四級管理體系。（ 一 ） 醫療質量管理委員會 :醫院建立健全醫療質量管理委員會，由院長負責，成員由業務副院長、質量 控制科、醫務科、護理部、門診及臨床、醫技、藥劑科等相關科室

2、主任組成。職責:主要是負責制定全院醫療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關于醫療 質量控制的規章制度和醫療質量考核標準 ; 組織、實施全院醫療質量檢查工作。（ 二 ） 質量管理職能部門 : 質控科牽頭，組織醫務科、護理部、門診、醫院感染科等對各科室質控情況 進行及時全面監督管理 ; 定期進行醫療質量的檢查評比并提出獎懲意見 ; 并對醫療質 量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。質控科每周二參加科室早交班，每周三組織業務查房，發布質控報告，提出醫療質量改進的建議并追蹤落實; 每周一發放學習資料，每月一次“三基”考核。以上結果均與績效工資掛鉤。不定期聘請上 級醫院高年資、高級職稱人員來我院講課

3、，對我院新進人員進行培訓，組織我院業 務學習，加強業務培訓 , 提高我院整體業務水平。（ 三） 科室質控小組 : 各臨床、醫技科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控醫師、護士、藥 師等人組成。科主任是科室醫療質量的第一責任人，負責對質控小組的工作進行指 導、監督。職責: 制定切實可行的科室質量管理目標、任務、措施及評價方法，對本科室醫療 質量工作進行自查、總結、上報 ; 督促落實各項醫療法規、規章制度，發現醫療安 全隱患及時糾正 ; 完善科室質控工作的記錄及登記，對各種質量指標做好統計、分 析、評價 ; 結合本專業特點及技術水平，制定及修訂本科室疾病診療常規、技術操 作規范、急救預案。（ 四

4、 ） 個人質量管理 : 臨床醫生、護士、醫技人員等醫務人員是醫療行為的具體操作者，是質量管 理的第一道關口，是質量管理的重要保證。職責: 規范執行疾病診療常規和各項技術操作規范，認真規范填寫各種醫療文書， 確保基礎質量，環節質量和終末質量，并為此負責。二、明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度 讓各類人員了解自己的 工作內容、范圍、義務、權利、權限。將工作職責分發給各類工作人員手中，并組 織進行學習，使每個醫務人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務，工作權限 是什么，什么時候該請示、匯報等，準確定位 , 將責任明確到人。三、建立、健全并落實各項規章制度 建立、健全各項規章制度，特別是以保

5、 證醫療質量、醫療安全的“核心制度”落實，并根據質量管理要求完善落實其他相 關制度。（ 一 ） 首診負責制度。（ 二 ） 三級醫師査房制度。（ 三 ） 疑難病例討論制度。（ 四 ） 會診制度。（ 五） 危重患者搶救制度。（ 六 ） 手術分級管理制度。（ 七 ） 術前討論制度。（ 八 ） 死亡病例討論制度（ 九） 分級護理制度。（ 十） 查對制度。（ 十一） 病歷基本書寫規范與病案管理制度。（ 十二） 交接班制度。（ 十三） 臨床用血審核制度。（ 十四） 新技術準人及醫療事故責任追究制度。四、以病歷質量為抓手，加強 環節質量控制 各級醫務人員要做好本職工作，科室質控小組成員要履行職責，切 實負起

6、責任，保證病歷質量和醫療安全。五、加強我院醫務人員梯隊建設 為從根本上提高我院醫療質量，使我院醫療 質量得到持續發展，按照我院制訂的相關制度，加強“三基三嚴”培訓，加強臨床 導師制度的督察落實，加強我院醫務人員的繼續教育和規范化培訓。六、建立、健全考核體系 根據醫院實際，醫院醫療質量管理委員會將對全院 醫療質量負責 ; 醫務部對醫療質量進行檢查、考核 ;質控科對醫療質量的環節質量和 終末質量進行檢查、考核 ; 對考核結果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。以上任務艱巨，工作量大，不是通過某個人的努力所能完成，在這一年里，質 控科希望得到院級領導的大力支持，得到臨床各科室主任及全體醫務人員的積極配 合

7、，通過醫務科全體同仁的齊心協力，質控科工作更上一個新的臺階。、修訂 :住院病歷質量、護理文書標準 ; 門急診病歷質量標準、醫技科室醫療質量標準( 檢驗科、放射科、功能科、麻醉科、藥劑科 ); 質控方案及獎懲條例。 科學定位 質控; 根據質控標準、方案、條例 , 質控科主要開展以下工作 :(1) 進行全院質量抽查、評價、督促、獎罰等，每月發布質控通訊。(2) 加大力度分階段進行重點整治。(4) 總結成績找差距 - 收集建議及意見，定期召開全院質量控制工作分析會。(5) 開展多種形式的質控活動，優秀病歷評選等。( 二 ) 質控管理部門 ( 質量管理科 ) 重點做好以下工作1、圍繞“以抓好病歷質量為

8、中心”，堅持每月組織專家對各臨床科室架上運 行病歷進行檢查，會同病案科對歸檔病歷進行抽查，對存在問題及時書面反饋回科 室，并提出進行整改措施。每個月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術期病人、危 重病人、新入院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查。2、繼續落實缺陷病歷點評制度。堅持每半年進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質控員參加點評會議，促進病歷質量的提高3 、加強對急診科和醫技科室的質管管理，包括檢驗科、輸血科、放射科、超 聲科、病理科、心電圖室的納入質控管理，并定期檢查、反饋，持續改進醫療質 量。4 、每月組織對臨床科室醫療質量與安全管理的各種醫療臺帳進行檢查，發現 問題及時要求科室整改

9、。5 、加強門診處方質量的管理。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥學 部等部門加強對門診處方的檢查力度，發現問題及時整改。6 、加強質量與安全培訓工作。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫療、 醫技人員進行質量控制方面培訓或講課，培訓后進行抽考，保證培訓效果。7、定期或不定期組織科室主任或質控員會議，反饋醫療質量存在的問題，協 調、解決各科室在質控過程中遇到的問題。8 、對檢查過程中存在的醫療質量問題，根據科室質量控制標準和按有關規定 進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。（ 三） 加強科室質控管理工作1 、各科室要制訂年度質控計劃，每半年和年底要做好總結，保證質控工作落到實處2 、

10、各科室主任、質控員等質控小組成員要認真履行職責，經常檢查本科室的 病歷、醫囑、處方、治療單以及規章制度的落實情況，持續提高醫療質量和保障醫 療安全。 存在問題，及時整改。3、各科室每月要按時填寫醫療質量控制記錄本及相關臺賬記錄本，對存在問 題要有明確的整改措施。4、醫技科室要建立質控臺賬，除每月要按時上報質控自查評分表外，要對醫 務部（ 質控科 ）反饋的問題進行整改和記錄。三、抓好監督、反饋和總結工作 質量管理科每月定期或不定期對各科室質 量與安全管理工作進行監督檢查，可以采取集中檢查，分組檢查，抽查，交叉檢查 等多種形式，對檢查情況及時反饋回科室，對存在問題要求科室限時整改并提出改 進措施，各科室的醫療質控小組要經常性地開展自查自評，制定改進措施，每月做 好醫療臺賬的填報和科室質控小結。同時，加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫保 科、科教科、審計科、財務科等部門的聯系，將檢查情況與科室質控分掛鉤，科室 問題扣分到科室，個人問題扣分到科室后，由科室追究責任人。質量管理科等職能 部門對每月檢查情況進行分析和小結，每季度對質量檢查情況作總結。2018 年 05月 04日鶴崗鶴礦醫院質控辦主任：顔景望院長副主任：潘曉文副院長王軍副院長尤東輝醫務科科長科室組長:施威嚴外科主任兼燒傷整形手外科主任韓松巖內科主任兼心內科主任宗義云腦外科主任蔣英民五官科主任兼眼科主任張統水胸