1、合理應用運動平板試驗與冠脈CT診斷冠心病臨床策略分析診療決策論著醫學與哲學(臨床決策論壇版)2010年lO月第31卷第10期總第415期合理應用運動平板試驗與冠脈CT診斷冠心病臨床策略分析李十紅摘要:本文針對臨床診斷冠心病的兩種常用手段即運動平板試驗和冠脈CT進行分析,鑒于目前臨床普遍存在重視采用冠脈CT,甚至達到濫用的地步,而逐漸忽視平板運動試驗的現象,緊密結合臨床,客觀分析兩者的特點,闡述各自優缺點.希冀通過本文以幫助臨床醫師正確選擇應用,避免偏頗,最終達到將兩者有機的結合,真正適合臨床需要,提高冠心病患者的檢出率,有利于更好地對冠心病進行二級預防.關鍵詞:冠心病,冠脈CT,平板運動試驗,

2、診療策略中圖分類號:R541.4文獻標識碼:A文章編號:10020772(2010)10001802RationalUseofTreadmillExerciseTestandCoronaryCTDiagnosisofCoronaryHeartDiseaseStrategyLIShihong.CenterofEmergencyMedicine,AffiliatedHospitalofCapitalMedicineUniversityofAnZhenHospital,Beijing100029,ChinaAbstract:Forclinicaldiagnosisofcoronaryheartdis

3、ease,twocommonlyusedmethodsnamelyathleticflattestandcoronaryCTbinedwithclinicalandobjectiveanalysisofthecharacteristicsofbothadvantagesanddisadvantagesrespectively.elaborated.Bytakingthecorrectchoicehelpclinicians,avoidbiased,ultimatelyachieveorganiccombination.bothforclinicalneeds,improvetherealdet

4、ectionforpatientswithcoronaryarterydisease,coronaryheartdiseasearebetterforsecondaryprevention.KeyWords:coronaryheartdisease,coronaryCT,treadmillexercisetest,treatmentstrategy自從1932年戈德哈默(Goldhammer)等提出心電圖運動試驗(TET)的概念以來,其理念與適應證不斷擴展,臨床應用日趨規范.但是近年來隨著冠脈CT血管成像技術(冠脈cTA)的飛速發展,64排CT,雙源CT,寶石能譜CT及320螺旋排CT等的相繼

5、問世,在臨床工作中廣泛應用為冠fl,病無創性檢查開啟新紀元.冠脈CT的普及之下運動平板試驗逐漸被冷落.一項研究表明三級醫院的運動試驗檢查僅占3.1,二級醫院中占4.6,與此同時冠脈CT濫用情況嚴重.在冠脈CT的時代如何重新評估運動試驗?如何相對合理正確的使用兩者?成為頗有爭議的話題.我們先將兩者優缺點比較分析如下:1運動平板試驗強勢不在價值猶存TET對冠心病的診斷具有較高的敏感性和特異性,且簡單,易行,方便,安全,費用較低,患者易于接受,目前仍是臨床診斷及評價冠心病的一項較為理想實用的無創性檢查手段.TET原理是根據人體在安靜狀態下,機能早期障礙可由于儲備力的代償而無任何外部表現.但在運動負荷

6、下,生理機能的儲備力相應地動員以滿足運動負荷的要求.病理情況下,生理機能的儲備力均有不同程度的減弱,在一定量的負荷下,一旦儲備力全部動員,進入失代償狀態,便會產生相應的表現,心電圖也會產生相應的缺血性改變.TET可無創,簡便,安全檢測運動誘發心肌缺血,對冠心病有較高的診斷價值.國內報道其敏感性為7O,特異性為7296L1.1.1優點1.1.1安全性好:TET安全性較好,其風險取決于受試者的臨床特征.試驗中引發心肌梗死和死亡的幾率僅為OO.005.1.1.2降格低廉:一次冠脈CT的價格約為TET的1O余倍以首都醫科大學附屬北京安貞醫院搶救中心北京100029上,我國每年以200萬600萬例的幅度

7、增長的冠心病患者,就當前的醫療條件而言不適合普及冠脈CT檢查.1.1.3相對全面評價冠脈功能:冠脈CT僅限于冠脈形態學方面的診斷,對冠脈功能和儲備,心肌缺血的閾值以及缺血發作的程度無法給予相應評價.TET優勢就在于可以很好地解決上述問題.1.1.4限制因素少:通過運動增加心肌負荷,增加氧耗,使由于冠狀動脈狹窄病變不能使心肌供氧與需氧不能達到平衡,即誘發心絞痛,心肌缺血,心律失常和心功能不全表現.患者受主觀干擾較少,在每次增加運動量過程中,有一充分溫醒階段,安全性較高.l_1.5適用于特殊病例:x綜合征,支架內再狹窄,嚴重鈣化病變以及抗心肌缺血藥物和冠脈血運重建療效的評價等.TET是非常有效的輔

8、助診斷方法,可以很好地用于冠心病危險分層.1.2缺點1.2.1不可靠性:在部分人群中呈現假陽性或假陰性,常見引起假陽性的原因有:藥物如洋地黃,排鉀利尿劑,降壓藥,鎮靜劑,雌激素;心臟病變如二尖瓣脫垂,預激綜合征,心肌病變,主動脈瓣下狹窄,風濕性心臟病,高血壓性心臟病;電解質紊亂;心電圖原有異常如左室肥厚,束支阻滯,非特異性ST段異常,預激綜合征,右室肥厚;其他如育齡婦女,過度通氣,高糖飲食.引起假陰性常見原因有:藥物如心得安,硝酸酯類,吩噻嗪等;心電圖異常如電軸左偏或左前分支阻滯;陳舊性心肌梗死單支血管病變;過早結束運動試驗,運動員;導聯錯誤如單導聯記錄,導聯部位不當.當臨床考慮可能出現假陽性

9、或假陰性結果時,需要做進一步檢查如冠脈CT.1.2.2風險擔憂:臨床醫生普遍存在顧慮,擔心在進行TET過程中誘發嚴重的心肌缺血,搶救不及時甚至危及患者生命.為8MedicineandPhilosophy(ClinicalDecisionMakingForumEdition),Oct2010.Vol31.No10,TotalNo415合理應用運動平板試驗與冠脈CT診斷冠心病臨床策略分析李十紅保證患者安全,運動試驗室必須配備有臨床經驗的主治醫師及操作技術人員,且備齊:除顫器及臨時起搏器;氧氣及靜脈輸液全套裝置;藥品:硝酸酯類,利多卡因,腎上腺素,阿托品等.1.2.3體能差不能勝任:年老體弱患者或平

10、時缺乏體育鍛煉的患者不能勝任運動負荷的試驗,試驗不能完成難以得出可靠的結論,需要依賴其他檢查進一步明確.2冠脈CT大勢所趨尚不完美冠脈CT目前可以做到:患者自一次屏氣時問甚至更短的時間內就可以獲得冠狀動脈的全部信息.無創傷,無痛苦,幾乎無危險相關并發癥的冠脈CT技術有效用于冠心病的篩查和血管重建術的療效判斷和隨訪.多種后處理技術的發展應用,使得臨床醫生更全面準確地對冠脈管腔狹窄程度和支架內管腔通暢情況以及是否存在冠脈起源異常等做出評估.2.1優點2.1.1適應證廣泛:ACC/AHA于2002年頒布的指南多于TET有如下建議:適用于穩定性心絞痛及部分中,低危不穩定性心絞痛患者,對靜息心電圖有預激

11、綜合征,起搏心律,靜息心電圖ST段壓低lmm,完全左束支傳導阻滯或如QRS間期>120ms的室內阻滯.冠脈CT不受以上影響,對于急性胸痛的診斷和鑒別優勢明顯,其有效性和快捷性已獲證實.還能對病變的位置,病變血管,病變斑塊的性質,心肌橋,支架斷裂,冠脈先天畸形等做出診斷,并對冠脈旁路移植術后的橋血管有獨到之處.2.1.2診斷價值高:白2005年冠脈CT血管造影投入臨床以來,已經有5O余項已經公開發表4,對比冠脈CT與冠脈造影結果,冠脈CT的敏感性和特異性分別為9199和7496.有效避免TET假陰性產生,不受以下因素影響如:平時是否缺乏鍛煉,過早停止運動,運動前隱瞞服用干擾藥物,冠

12、脈病變范圍小或伴豐富的側支循環體表心電圖難以表現;女性有自主神經功能失調,心肌對血液中兒茶酚胺敏感性較高,容易出現不屬于冠心病的STT異常.2.2缺點2.2.1影響因素多:目前應用于臨床的多層螺旋CT均為單能量,掃描速度只能達到接近極限的0.33s,而心臟成像有效時間分辨率應<o.1s,因此冠脈CT成像必須應該控制心率在6O次/分65次/分.對于心律不齊或心率>9O次/分的患者,圖像質量受到一定影響,需要檢查前服用減慢心率的藥物.亦有部分患者上機后由于緊張恐懼發生心率增快,藥物難以控制致使檢查無法實施.造成不準的原因有心律不齊,心率太快,血管鈣化,過度肥胖,或者患者

13、屏氣不長,醫師主觀性等.上述原因不能排除,冠狀動脈CTA的假陽性率不會下降.2.2.2尚有局限性:慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南冠脈CT對狹窄程度的判斷仍有局限性,尤其是在鈣化的情況下,受明顯影響.此外重度鈣化或支架置人術后再狹窄的評估,CT的空間分辨力也不很理想.2.2.3安全性不容忽視:CT電離輻射的致癌風險及輻射防護與安全問題已經開始成為人們普遍關注的焦點.流行病學調查顯示,相當于CT檢查的X線輻射劑量可增加癌癥的潛在風險.在接受同樣的輻射水平下,年齡越小則發生概率越高.此外還要注人造影劑,明顯多于冠脈造影,造影劑可引起過敏性休克,醫學與哲學(臨床決策論壇版)20lO年1o月第31卷第1

14、0期總第415期腎損傷,惡心嘔吐及皮疹等不良反應.造影劑腎病是最嚴重的并發癥之一.3二者有機結合彰顯魅力TET是通過增加運動量來增加心臟負荷,冠狀動脈狹窄的患者由于冠狀動脈儲備下降,導致心肌缺血缺氧,而出現電生理變化.冠狀動脈CTA是直接從形態學角度對狹窄血管作出診斷.兩者能夠相輔相成,取長補短.近期多項研究得到體現:冠狀動脈CTA聯合TET對冠心病診斷的敏感性,特異性均較高,有臨床意義.具體方法是聯合檢查均陰性者,可排除冠心病;均陽性者基本診斷冠心病,要按標準化方案進行藥物治療,或進一步介入或手術搭橋.若冠狀動脈CTA和TET也有不一致時,前者顯示無嚴重狹窄或鈣化斑塊,但后者為陽性,考慮冠脈

15、CT可能對狹窄或斑塊的判斷存在誤差,冠脈的儲備能力下降,建議進一步行介入檢查,明確診斷及時給予相應治療.若冠脈CT有較嚴重狹窄一般多在5O7O之間,TET大致正常,多說明該患者冠脈儲備能力尚好,可以首選藥物治療,酌情根據l臨床癥狀擇期行介入檢查.對于部分年齡輕,癥狀不典型,危險因素少的患者,建議首先行TET檢查,結果若顯示陽性再行冠脈CT檢查,既可以節省資源又避免射線輻射.而針對年齡高,腎功能存在潛在的問題,體能差或癥狀相對典型患者,首先冠脈CT,根據冠脈狹窄情況再決定是否行TET評價冠脈功能.總之,通過以上手段最終達到將兩者有機的結合,真正適合臨床需要,提高了冠心病患者的檢出率,有利于更好地

16、對冠心病進行二級預防.參考文獻1陳再嘉,徐義樞.臨床冠心病學M.北京:人民衛生出版社,1994:1O5118.2中華醫學會心血管病分會專家組.慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南J.中華心血管病雜志,2007,35(3):195206.3孟冷,張兆琪,呂飆.64層螺旋CT在冠狀動脈疾病診斷中的價值J.中華放射學雜志,2006,40:792796.4張龍江,盧光明.雙源CT及其臨床應用J.中華放射學雜志,2008,42(2):206208.r5KimSY,SeoJB,DOK,eta1.Coronaryarteryanomalies:classificationandECG-gatedmultidete

17、cterrowCTfindingswithanglographiccorrelationJ.InvestRadiol,2007,42(3):196203.6李鴻鵬.多層螺旋CT冠脈成像的圖像質量控制與臨床應用J.中國老年病學雜志,2005,12(25):15661567.7石亞君,汪劍峰,宋小武,等.118例確診冠心病患者平板運動試驗結果與冠脈CT病變特征對比分析J.中國分子心臟病學雜志,2009,9(2):107ll0.Is李利強,張瑞紅,吳惠敏.螺旋CT冠狀動脈顯像聯合運動平板試驗對冠心病診斷的評價口.實用醫技雜志,2007,24(4):124126.9MillerTD,RogerVI,MilavelzJJ,eta1.Assessmentoftheexciseelectrocardiograminwome