1、v1.0 可編輯可修改1-1-附件 1中華人民共和國傳染病報告卡卡片編號：報卡類別：1 1、初次報告2 2、訂正報告患者姓名* *:（患兒家長姓名：）身份證號：性別* * : _男_女出生日期*: _年_月_ 日（如出生日期不詳，實足年齡： _ 年齡單位：歲月| |天）工作單位： _ 聯系電話： _病人屬于* *: _本縣區_本市其他縣區| |本省其它地市_外省 | |港澳臺_外籍現住址（詳填）* : _省_ 市_ 縣（區）_ 鄉（鎮、街道） _ 村_ （門牌號）患者職業* *:幼托兒童、散居兒童、學生（大中小學）、教師、|保育員及保姆、|餐飲食品業、|商業服務、| |醫務人員、| |工人、民

2、工、農民、|牧民、漁（船） 民、|干部職員、離退人員、| |家務及待業、|其他（）、|不詳病例分類* *: （1 1）疑似病例、臨床診斷病例、實驗室確診病例、| |病原攜帶者（2 2）發病日期* *:急性、慢性（乙型肝炎、血吸蟲病填寫）年月日（病原攜帶者填初檢日期或就診時間）診斷日期* *:年月日時死亡日期：年月日甲類傳染病* *:_鼠疫、_霍亂 乙類傳染病* *:_傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（| |甲型、乙型、丙型、| |戍型、| |未分型）、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、|麻疹、| |流行性出血熱、|狂犬病、| |流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽（肺炭疽、皮膚炭疽、|未分型）、痢

3、疾（|細菌性、|阿米巴性）、肺結核（|涂陽、| |僅培陽、菌陰、未痰檢）、傷寒（傷寒、| |副傷寒）、| |流行性腦脊髓膜炎、| |百日咳、| |白喉、新生兒破傷風、 猩紅熱、|布魯氏菌病、|淋病、梅毒（I I 期、_ _n n 期、|山期、| |胎傳、| |隱性）、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（間日瘧、惡性瘧、廠未分型）丙類傳染病* *:.流行性感冒、流行性腮腺炎、| | I I 風疹、| I I 急性出血性結膜炎、| |麻風病、丨|流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。其他法定管理以及重點監測傳染病：v1.0 可編輯可

4、修改3-2訂正病名：退卡原因：報告單位：聯系電話：報告醫生：填卡日期* *:年 月日備注：中華人民共和國傳染病報告卡填卡說明卡片編碼： 由報告單位自行編制填寫。患者姓名：填寫患者的名字（性病/AIDS/AIDS 等可填寫代號），如果登記身份證號碼，則姓名應該 和身份證上的姓名一致。家長姓名：1414 歲以下的患兒要求填寫患者家長姓名。身份證號：盡可能填寫。既可填寫 1515 位身份證號，也可填寫 1818 位身份證號。性另1 1：在相應的性別前打“。出生日期： 出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必既填出生日期，又填年齡。實足年齡： 對出生日期不詳的用戶填寫年齡。年齡單位： 對于新生兒和只

5、有月齡的兒童請注意選擇年齡單位，默認為歲。工作單位： 填寫患者的工作單位，如果無工作單位則可不填寫。聯系電話： 填寫患者的聯系方式。病例屬于： 在相應的類別前打。用于標識病人現住地址與就診醫院所在地區的關系。現住地址： 至少須詳細填寫到鄉鎮（街道）。現住址的填寫，原則是指病人發病時的居住地，不是戶藉所在地址。職 業：在相應的職業名前打“。病例分類： 在相應的類別前打。乙肝、血吸蟲病例須分急性或慢性填寫。發病日期： 本次發病日期。診斷日期： 本次診斷日期。v1.0 可編輯可修改3-3死亡日期： 死亡病例或死亡訂正時填入。疾病名稱： 在作出診斷的病名前打。v1.0 可編輯可修改3-4其他傳染病：如

6、有，則分別填寫病種名稱，也可填寫不明原因傳染病和新發傳染病名稱訂正病名： 直接填寫訂正后的病種名稱。退卡原因： 填寫卡片填報不合格的原因。報告單位： 填寫報告傳染病的單位。報告人：填寫報告人的姓名。填卡日期：填寫本卡日期備注: 用戶可填寫一些文字信息，如傳染途徑、最后確診非傳染病病名等。注：報告卡帶“* *”部份為必填項目v1.0 可編輯可修改4-5附件 2門診日志姓名性別年齡職業工作單位或學校班級14 歲以下患兒家長姓名聯系電話現住詳細地址診斷病名發病日期就診日期初診復診傳染病報告日期備注v1.0 可編輯可修改4-6姓名性別年齡職業工作單位或學校班級14 歲以下患兒家長姓名聯系電話現住詳細地

7、址診斷病名發病日期就診日期初診復診傳染病報告日期備注附件 3傳染病登記簿姓名性別年齡職業患兒家長姓名聯系電話工作單位或學校班級現住詳細地址診斷病名發病日期就診日期初診復診報告人報告時間訂正時間v1.0 可編輯可修改4-7v1.0 可編輯可修改附件 4傳染病報告制度一、 各級各類醫療機構、疾病預防控制機構、采供血機構均 為責任報告單位。其執行職務的人員和鄉村醫生、個體開業醫生 均為責任報告人。二、 責任報告人在診療過程中如發現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病 性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴發的傳染病疫情時，應在 診斷后 2 小時內以最快的方式向市疾控中心報告，同時報出傳染病報告卡。三、 責任報告人在診療過程中如發現其它乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應于24小時內寄/送出傳染病報告卡。四、 責任報告人在診斷傳染病病人后，應立即填寫傳染病報 告卡并報市疾控中心流行病科，同時在傳染病登記簿上進行登記， 傳染病登記簿保存期為三年。五、 填寫傳染病報告卡要項目齊全、字跡清楚，住址寫至街 道門牌號；如病人為托幼兒童或學生，要填寫幼兒園或學校及班 級；病