1、糖尿病高滲性昏迷的護理疾病概述? 糖尿病高滲性昏迷（HNDC ）又稱糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，大多見于60 歲以上老年（型） 輕癥糖尿病及少數幼年（型） 病者。 男女發病率相似。此組病人糖尿病大多較輕，除少數病例外一般無酮癥史，不需胰島素治療，可治以飲食或口服藥等，或出現于從未確診糖尿病者。 是由于患者本身胰島素分泌不足，再加上各種誘因，致使血糖明顯升高，高血糖導致滲透性利尿， 體內大量水分丟失； 同時老年人身體代償功能不足，中樞對缺水感知減退，水分得不到及時補充，造成血液濃縮， 促使血糖、 血鈉、滲透壓進一步升高，引起惡性循環，導致嚴重脫水，出血不同程度的意識障礙。發病誘因?1 藥物因素口服

2、噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、苯妥英鈉。?水分補充不足及失水過多腹膜透析或血液透析，尿崩癥， 甲狀腺功能亢進癥， 嚴重灼傷，2顱壓增高脫水治療，降溫療法，急性胰腺炎，各種嚴重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴重失水。?3 攝糖過多高濃度葡萄糖治療引起失水過多血糖過高。?4 應激狀態嚴重感染、外傷、手術、急性心梗、腦卒中、消化道出血等。有時，上述誘因可以同時存在。臨床癥狀及體征前驅期在出現神經系統癥狀和進入昏迷前的一段過程， 即為前驅期。 患者發病較慢， 發病前數天常有糖尿病病癥加重的臨床表現，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利

3、尿失水所致。典型期如前驅期得不到及時治療， 則病情繼續發展， 由于嚴重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現為嚴重的脫水和神經系統兩組癥狀。(1)脫水嚴重，常伴循環衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴重者可有周圍循環衰竭的表現，如脈搏細而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現低血壓，甚至四肢厥冷，發紺呈休克狀態，有的由于嚴重脫水而少尿、無尿。(2)神志及局灶中樞神經功能障礙：患者常有不同程度的神經及精神癥狀，半數患者有意識障礙，約1/3 患者處于昏迷狀態。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經系統體征，從意識淡漠、昏睡直至昏

4、迷，除感覺神經受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運動神經較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運動神經發作性表現，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發作。反射常亢進或消失，前庭功能障礙。有時有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。有時體溫可上升達到 40以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。由于極度高血糖和高血漿滲透壓， 血液濃縮，黏稠度增高， 易并發動靜脈血栓形成， 尤以腦血栓為嚴重，導致較高的病死率編輯版 word診斷實驗室檢查1. 血糖極度升高，通常大于33.3mmol/L2.電解質紊亂，血清鈉常增高至150mmol/L ，但也有輕

5、度升高或正常者。血清鉀可升高，正常或降低， 取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發性醛固酮分泌狀況。3.血漿滲透壓350mmol/L或有效滲透壓320mmol/L( 有效滲透壓不包括尿素氮部分)。按公式計算：血漿滲透壓2(鈉鉀 ) 血糖尿素氮正常范圍： 280 300mmol/L 。4 血尿素氮常中度升高，可達28.56 32.13mmol/L 。血肌酐亦高，可達442 530.4mol/L 。5. 白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。6.尿常規病情較重者可出現蛋白尿、紅細胞管型尿，尿糖強陽性， 尿酮體陰性或弱陽性。7.血二氧化碳結合力 血

6、 pH 值大多正常或稍下降。當合并酮癥酸中毒或腎功能不全時，血 pH 值降低。8.血酮體大多數正常或輕度升高，伴酮癥酸中毒則較高。9.其他血漿生長激素，皮質醇測定輕度升高，血漿C 肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時明顯。治療原則?1.補足血容量，糾正休克和高滲狀態。?2.補充胰島素。?3.糾正水電解質代謝紊亂。?4.消除誘因，積極治療并發癥。用藥原則?確診后應積極搶救，通過補液、擴容、糾正高滲狀態為處理的關鍵，補液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對老年及有心、腎功能不全者，可根據中心靜脈壓補給，不宜過多、過快，以免發生肺、腦水腫。液體性質必須根據血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整

7、個治療過程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭取康復的重點，必須引起重視。常規治療(1)補液：迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態，是治療本癥的關鍵。補液的種類和濃度，多主張治療開始即輸等滲液，好處是：大量輸入等滲液不會引起溶血反應； 有利于恢復血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發腦水腫； 等滲液對于處于高滲狀態的病人來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：?A.有低血容量休克者：應先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復腎臟功能，在血容量恢復、血壓回升至正常且穩定，而血漿滲透壓仍高時，改用0.45%氯化鈉液。編輯版 word?B.血壓正常而血鈉150mmo

8、l/L者：開始即用低滲液。當血漿滲透壓降至350mmol/L以下，血鈉在 140 150mmol/L 以下時，應改輸等滲氯化鈉液， 若血糖降至 13.89 16.67mmol/L 時，改輸 5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。?C.休克患者或收縮壓持續80mmHg 者，開始除補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。補液量的估計，按照脫水的程度，分為輕、中、重，分別補充體重2%-4%,4%-6%,>6%補液速度按先快后慢的原則：第1 小時可補充1 1.5L，前 4h 補充 1.5 3L，以后漸減慢速度，一般第 1 天可補充估計失水量的一半左右。若補液 4 6h 后仍無尿者，可給予呋塞米 (速尿 )40mg，

9、應注意病人的心功能，對老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監護。補液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。(2)小劑量應用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩定，副作用也比較小，使用原則既以5 6U/h胰島素靜脈滴注，與補液同時進行。當血糖降13.9mmol/L時應改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2 4g 葡萄糖給 1U 胰島素的比例， 在輸液瓶內加入胰島素輸注， 病情穩定后改為胰島素皮下注射。 多數病人病情好轉后可不用胰島素。?(3)補鉀：本病人體內鉀總量減少，且用胰

10、島素治療后血鉀即迅速下降，故應及時補鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀( 5.5mmol/L) ，治療開始即應補鉀。用量根據尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天3 8g 不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補充。不主張常規補磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，1L 生理鹽水加入1 2ml 磷酸鉀， 6h 內輸完為合適劑量。過量補磷可引起血鈣降低和手足搐搦。(4)糾正酸中毒：部分病人同時存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予 5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1 3 天，控制在 600ml 以內。(5)治療誘因及并發癥：A. 控制感染：

11、感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要 2 種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關鍵。B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應隨訪血鉀和心電圖。 應保持血漿和血糖下降速度， 以免引起腦水腫。 應加強呼吸循環監測，仔細調整代謝紊亂。 對癥處理， 加強支持療法，以維持重要臟器功能。 有高凝狀態者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。降低高滲性昏迷病死率的主要因素有：1.減少誤診率在臨床工作中，遇意識障礙或休克的老人，即使無糖尿病病史，也應警惕高滲性昏迷的可能性。必須進行相應的實驗室檢查，以

12、免延誤診斷和救治。2.用有效抗生素控制感染據統計，分析高滲性昏迷死亡病人，發生在高滲狀態未糾正前和被糾正后的各占一半。說明高滲狀態不是惟一的致死原因。實際死亡中感染屬首位。3.低滲溶液的合理應用必要時應用0.6%低滲鹽水。4.小劑量胰島素應用可避免低血糖和腦水腫。5.積極處理合并的各器官功能衰竭。護理診斷編輯版 word1.水電解質紊亂與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質代謝紊亂有關2.體液不足：與嚴重脫水，血漿滲透壓增高有關3.營養失調：低于機體需要量與糖尿病高消耗，昏迷無法進食有關4.有誤吸的危險5.氣體交換受損與昏迷呼吸不暢有關6.有皮膚完整性受損的危險7.知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）與

13、信息來源有限有關8.潛在并發癥低血糖、有感染的危險一般措施?（ 1）按昏迷病人常規護理，去枕側臥，及時清理口腔分泌物及嘔吐物，保持氣道通暢，防止吸入性肺炎。?（ 2）做好口腔護理，保持皮膚清潔，預防褥瘡發生。?（ 3）密切觀察體溫脈搏、呼吸、血壓及神志變化。?（ 4）正確記錄出入量。?（ 5）安全的護理：高熱時，病人可出現煩躁不安。譫妄，應防止墜床、舌咬傷，必要時加床欄或用約束帶固定病人。補液的護理?（ 1）建立 2-3 條靜脈通道，以保證小劑量胰島素和大量補液能同時進行?（ 2）及時觀察病人的尿量，并估計出汗所丟失的水分，準確記錄24h 出入量。?（ 3）按醫囑每 4 小時監測一次中心靜脈壓

14、，為補液提供依據。?（ 4）病人清醒后鼓勵其多一睡，不能自行進食時指導并協助家屬多喂水。?（ 5）調節室溫至24 攝氏度，以利于降溫，防止大量出汗水分丟失導致體液不足的情況加重。持續胰島素滴入的護理（1）小劑量胰島素靜滴時使用輸液泵控制滴數，當血糖13.9mmol L 時要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化鈉加胰島素緩慢靜滴，確保平穩降糖，防止低血糖發生。（2）按醫囑監測床旁末梢血糖Q1h ，病情平穩后改為每天測4 次（早晨空腹喝三餐后2 小時），并將結果及時匯報給值班醫生。（ 3）密切觀察病情，當患者血糖低于 3.9mmol L,并出現大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁動不安等表現是，應立即報告醫生，積極配合處理。（ 4）向患者家屬解釋發生低血糖的原因、表現已經應急處理辦法，取得他們的配合。健康教育?1 老年糖尿病患者要加強自我保健的意識，有效治療糖尿病及糖耐量減低（igt）、嚴格控制編輯版 word血糖。如果有口渴、 多飲、 多尿加重， 或出現消化道癥狀如惡心、嘔吐等癥狀， 須立即就診、正規治療。?2 要注意飲水，每日保證足夠的水分攝入，防止脫水和血液濃縮。注意限制進食含糖飲料