1、中山大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化類項(xiàng)目申報(bào)書_ 聯(lián)系電話：_ 手機(jī):_ 聯(lián)系電話：_ 手機(jī):年 月 日二零一八年六月制項(xiàng) LI 名稱：技術(shù)領(lǐng)域：申請(qǐng)單位： 通訊地址： 項(xiàng)口負(fù)責(zé)人: 項(xiàng)目聯(lián)系人: 電子郵箱： 申報(bào)日期：一、項(xiàng)目基本情況表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目起止時(shí)間年 月-年 月項(xiàng)目總經(jīng)費(fèi)預(yù)算萬(wàn)元申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)資助萬(wàn)元成果轉(zhuǎn)化目標(biāo)項(xiàng)目摘要（200字以內(nèi)）：關(guān)鍵字（用；隔開）：邙艮5個(gè)）技術(shù)領(lǐng)域項(xiàng)目技術(shù)情況項(xiàng)目研究階段實(shí)驗(yàn)室階段中試階段已有樣機(jī)其它專利狀態(tài)已申請(qǐng)已授權(quán)其它預(yù)期成果形式新產(chǎn)品新品種新工藝新裝置新材料其它項(xiàng)目己受財(cái)政資 金資助情況國(guó)家（部委）財(cái)政資金資助省級(jí)財(cái)政科技資金資助地市財(cái)政資金資助 企業(yè)資助其他無(wú)簡(jiǎn)要說(shuō)

2、明（限100字）其它需要說(shuō)明的問(wèn)題（限100字）：二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容（一）立項(xiàng)的背景和意義（200 字以內(nèi)）（二）研發(fā)內(nèi)容和關(guān)鍵技術(shù)（2000 字以內(nèi)）（參考提綱：主要研究?jī)?nèi)容擬解決的關(guān)鍵問(wèn)題及技術(shù)路線創(chuàng)新點(diǎn)）（三）國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究情況概述及結(jié)論（300 字以內(nèi)）（四）轉(zhuǎn)化路徑.組織實(shí)施方式.保障措施和預(yù)期成果描述（2000 字以內(nèi)）（參考提綱：轉(zhuǎn)化路徑包含轉(zhuǎn)化方式.轉(zhuǎn)化計(jì)劃.受讓對(duì)象.轉(zhuǎn)化收益分配模式等）（五）前期工作基礎(chǔ)（700 字以內(nèi)）（參考提綱：申報(bào)單位和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人前期研究工作情況前期研究所取得的進(jìn) 展和階段性成果與項(xiàng)目擬進(jìn)行轉(zhuǎn)化的知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況）（六）項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（限 200 字）（七）項(xiàng)目實(shí)

3、施績(jī)效（單位：項(xiàng)數(shù)）1.主要成果指標(biāo)成果形式成果數(shù)量成果形式成果數(shù)量專利申請(qǐng)（件）技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制左牽頭（個(gè)）其中：發(fā)明新產(chǎn)品（個(gè)）實(shí)用新型新材料（種）其中：國(guó)際專利新工藝 （或新方法、 新 模式）（個(gè)）軟件著作權(quán)（項(xiàng)）新裝備（臺(tái)/套）其他將提供的研究開發(fā)成果及形式（創(chuàng)新特色、產(chǎn)業(yè)化、市場(chǎng)化描施等，限200字）：2.本項(xiàng)目完成后預(yù)計(jì)經(jīng)濟(jì)效益情況：累計(jì)年新增產(chǎn)值（萬(wàn)元）累計(jì)年新增利稅（萬(wàn)元）年新增銷售值（萬(wàn)元）3本項(xiàng)目完成后預(yù)計(jì)社會(huì)效益情況（限300字）：（A）項(xiàng)目計(jì)劃進(jìn)度起止時(shí)間主要工作內(nèi)容年 月-年 月年 月-年 月年 月-年 月年 月-年 月三、經(jīng)費(fèi)情況表經(jīng)費(fèi)籌集情況；（單位：萬(wàn)元）總投入經(jīng)費(fèi)：

4、萬(wàn)元中山大學(xué) 投入資金其他資金合計(jì)企業(yè)投入資金政府部門投 入其它已投入經(jīng)費(fèi)新增經(jīng)費(fèi)其他政府部門、境外資金及其他資金投入情況說(shuō)明：新增經(jīng)費(fèi)預(yù)算：（單位：萬(wàn)元）新增經(jīng)費(fèi)總額其中：中山大學(xué)經(jīng)費(fèi)支出經(jīng)費(fèi)金額用途說(shuō)明金額用途說(shuō)明1、設(shè)備費(fèi)不得購(gòu)宜大型儀器設(shè)備2、材料費(fèi)不超過(guò)經(jīng)費(fèi)的30%3、測(cè)試化驗(yàn)加工外協(xié)費(fèi)不超過(guò)經(jīng)費(fèi)的30%4、差旅費(fèi)5、會(huì)議費(fèi)6、岀版/文獻(xiàn)/信息傳播/知識(shí)產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)7、專家咨詢費(fèi)8、其他支岀無(wú)需預(yù)算學(xué)校管理費(fèi)和水電 費(fèi)等合計(jì)四、項(xiàng)目參與單位基本情況表單位基本信息單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼注冊(cè)資金所在地區(qū)銀行信用等級(jí)單位性質(zhì)所屬行業(yè)單位國(guó)別單位級(jí)別國(guó)家（部委）級(jí)（屬）省級(jí)（屬）市級(jí)（屬） 縣區(qū)

5、級(jí)（屬） 其它單位法人證件類型證件號(hào)碼職工總?cè)藬?shù)人研幾人員數(shù)人上年度銷售額萬(wàn)元年利稅萬(wàn)元上年研發(fā)經(jīng)費(fèi)總額元 研發(fā)經(jīng)費(fèi)占銷售額比例%五.主承擔(dān)單位及參與單位分工分配情況承擔(dān)單位（名稱及蓋章）工作分工參與單位1（名稱及蓋章）工作分工參與單位2（需稱及蓋章）工作分工（若有合作單位，請(qǐng)?zhí)峁┖献鲄f(xié)議）六、項(xiàng)目組人員情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人序號(hào)姓名職稱職務(wù)最高學(xué)位現(xiàn)從爭(zhēng)專業(yè)所在爪位身份證件號(hào)碼在木項(xiàng)目中承擔(dān)的工作任務(wù)簽名123主要參與人員序號(hào)姓名職稱職務(wù)學(xué)位現(xiàn)從爭(zhēng)專業(yè)所在單位身份證件號(hào)碼在木項(xiàng)目中承擔(dān)的匸作任務(wù)簽名123七.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基本信息姓需性別所在單位身份證（外籍填寫護(hù)照）號(hào)碼是否項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人1、是2、否是否院士1、是2、否主要 工作 經(jīng)歷（限500字）主要 工作 成績(jī)邙艮500字）八、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承諾本人保證上述填報(bào)內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確。如果獲得資助，本人將履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職責(zé)，嚴(yán) 格遵守學(xué)校的有關(guān)規(guī)泄，切實(shí)保證研究工作時(shí)間，按計(jì)劃認(rèn)真開展研究工作，按時(shí)報(bào)送有關(guān) 材料，若填報(bào)失實(shí)或違反有關(guān)規(guī)定，本人將承擔(dān)全部責(zé)任。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）201年九、審核意見承擔(dān) 單位意見我單位已對(duì)申請(qǐng)書內(nèi)容進(jìn)行了審核，該項(xiàng)目符合申報(bào)條件，同意申報(bào)并聲明：（1）保證對(duì)研