1、附表1 隱蔽工程驗收記錄2 地基與基槽驗收記錄3 分部（基礎與主體結構、關鍵分項）工程質量驗收記錄4 樁基成孔驗收記錄5 竣工驗收監督通知書（SZZJ21）6 竣工驗收人員組成名單（SZZJ21-01）7 竣工驗收方案（SZZJ21-02）8 竣工驗收條件審查表（SZZJ21-03）9 施工單位竣工報告（ SZZJ21-04）10 監理單位竣工質量評估報告（SZZJ21-05）11 勘察單位竣工質量檢查報告（SZZJ21-06）12 設計單位竣工質量檢查報告（SZZJ21-07）13 單位（子單位）工程觀感質量評價記錄13.1 單位（子單位）工程觀感質量評價記錄（道路工程）13.2 單位（子單

2、位）工程觀感質量評價記錄（橋梁工程）13.3 單位（子單位）工程觀感質量評價記錄（排水管道工程）13.4 單位（子單位）工程觀感質量評價記錄（構筑物工程）13.5 單位（子單位）工程觀感質量評價記錄（河道工程）13.6 單位（子單位）工程觀感質量評價記錄（隧道工程）14 單位（子單位）工程結構安全及使用功能評價記錄14.1 單位（子單位）工程結構安全及使用功能評價記錄（道路工程）14.2 單位（子單位）工程結構安全及使用功能評價記錄（橋梁工程）14.3 單位（子單位）工程結構安全及使用功能評價記錄（排水管道工程）14.4 單位（子單位）工程結構安全及使用功能評價記錄（構筑物工程）14.5 單位

3、（子單位）工程結構安全及使用功能評價記錄（河道工程）14.6 單位（子單位）工程結構安全及使用功能評價記錄（隧道工程）15單位（子單位）工程安全及使用功能評價記錄15.1 單位（子單位）工程安全及使用功能評價記錄（道路工程、橋梁工程）15.2 單位（子單位）工程安全及使用功能評價記錄（排水管道工程）樣表15.3 單位（子單位）工程安全及使用功能評價記錄（構筑物工程）16單位（子單位）工程質量竣工預驗收記錄17單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄18竣工驗收報告SZZJ22表1隱蔽工程驗收記錄年 月 日工程名稱施工單位隱檢項目隱檢部位隱檢依據施工圖2氏號，設計變更/洽商（編號）及有關國家現行施工標

4、準規范等。主要原材料及構配件質量證明文件及現場復試情況：隱檢內容質量情況備注施工工2、施工措施和具體做法細節處理情況強制性標準執行情況（附施工檢測報告、現場查驗并記錄）圖示：驗收結論建設單位監理單位監理工程師施工項目技術負責人質檢員勘察單位設計單位注：本表格是通用表格，可根據具體隱檢工程內容選擇項目填寫。表2地基與基槽驗收記錄工程名稱驗槽日期年 月 日驗槽部位依據：施工圖紙（施工圖紙號）設計變更 洽商及地基勘察報告（編號）及有關規范 規程。驗槽內容：1 .基坑位置，平囿尺寸2 .基坑開挖地質勘察報告第層，持力層為層。3 .基底絕對高程和相對標高4 .地基承載力檢測情況（檢測報告編號：）5 .

5、土質情況（附：口釬探記錄及釬探點平面布置圖）6 .地下水位情況：7 .其他。申報人：檢查意見：檢查結論：口無異常，可進行下道工序口需要地基處理后，重新驗收建設單位設計單位勘察單位監理單位施工單位項目技術負責人：項目負責人：項目負責人：總監理工程師：項目技術負責人：項目經理：表3分部（基礎與主體結構、關鍵分項）工程質量驗收記錄編號:工程名稱分部工程名稱施工單位技術部門負責人質量部門 負責人分包單位分包單位負責人分包技木 負責人序號分項工程名稱驗收批數施工單位檢查評定驗收意見123456789質里:控制資料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收驗 收 單 位分包單位項目經理：年月日施工單位項目經理

6、：年月日設計單位項目負責人：年月日監理單位總監理工程師：年月日建設單位項目負責人（專業技術負責人）：年月日注：分部工程分多次驗收時，每次均應填寫子分部驗收記錄，子分部驗收記錄匯總成分部驗收記錄。表4樁基成孔驗收記錄工程名稱驗孑L日期年 月日驗孔部位依據：施工圖紙（施工圖設計變更洽商及地基勘察報告（編號)及有關規范）規程。驗收內容：1 .孔位偏差。2 .護筒頂標高；設計樁頂標高；設計孔底標高；設計孔深；成孔時孔底標高；成孔時孔深；設計孔徑；成孔孔徑；檢孔器檢孔情況；孔的傾斜度。3 .（支承樁還應填寫：標高米時進入風化巖；標高米時進入中風化巖層；標高米時進入微風化巖層；設計要求；成孔時孔底地質；）

7、申報人：檢查意見：檢查結論：口 符合設計及規范要求，可進行下道工序口不符合建設單位設計單位勘察單位監理單位施工單位項目技術負責人：項目負責人：項目負責人：總監理工程師：項目技術負責人：項目經理：SZZJ21竣工驗收監督通知書工程質量監督站:我單位建設的工程已達到竣工驗收標準，具備竣工驗收條件，滿足住房和城鄉建設部房屋建筑工程和 市政基礎設施工程竣工驗收規定2013171 號的要求。現擬定于 年 月日組織勘察、設計、施工、監理等有關單位進行竣工驗收，請你單位派人對驗收工作進行監督。附：建設工程竣工驗收人員組成名單及工程竣工驗收方案。注：1、建設單位應在工程竣工驗收7個工作日前，將本通知書報質量

8、監督機構；2、竣工驗收組應包括建設、勘察、設計、施工（含分包單位）、 監理等單位（項目）負責人及其他有關方面專家。3、同時提交以下資料：1）施工單位竣工報告SZZJ21-04 ; 2）監理單位竣工質量評估報告 SZZJ21-05 ; 3）勘察單位竣工質量檢查報告 SZZJ21-06 ; 4）設計單 位竣工質量檢查報告SZZJ21-07 ; 5）工程質量事故（問題）處理有關 文件資料。建設單位（公章）：年 月 日注：1、由建設單位填寫，質監站存檔。2、正常情況下，勘察單位參加竣工驗收。表 6SZZJ21-01竣工驗收人員組成名單項 目姓名單位名稱資格級別 （或職稱）專業職務備 注組 長副 組 長

9、成 員注：1、此表由建設單位填寫，報質監站一份2、工程竣工驗收由建設單位組織，組長應由建設單位項目負責人擔任。 各責任主體（項目）負責人必須參加竣工驗收，否則，竣工驗收日期順延。表 7SZZJ21-02竣工驗收方案工程名稱工程地址建設性質開工日期竣工日期結構形式工程竣工報告報審情況監理評估報告報審情況一、驗收時間：年 月 日二、驗收地點：三、驗收人員組成：見上表。四、驗收內容及及執行驗收規范：按現行國家驗收規范和設計要求驗收。五、驗收程序：（一）建設、勘察、設計、施工、監理等單位分別匯報工程合同履約情況和工程建設各環 節執行法律、法規和工程建設強制性標準情況。各單位對匯報內容有沒有需提的問題。

10、（二）建設、勘察、設計、施工、監理等單位確認工程檔案資料完備情況。（三）實地查驗工程實體質量。根據現行國家工程驗收標準對道路、橋梁及排水工程質量 進行觀感檢查。（四）建設、勘察、設計、施工、監理等單位根據現行國家工程驗收標準，綜合本工程施 工過程中地基、基礎、主體等工程質量情況對工程施工、設備安裝質量和各管理環節等方面作 出總體評價，討論本工程是否達到工程質量合格標準，能否交付使用。（五）形成工程驗收意見，驗收組人員簽字認可。（六）質量監督站人員對工程竣工驗收的組織形式、驗收程序、執行驗收規范等情況進行 監督，對符合要求者予以認可，發現有違反建設工程質量管理規定行為的，責令改正。（七）建設單位

11、總結發言。（八）其他。（可加附頁）（參與驗收的建設、勘察、設計、施工、監理等單位不能形成一致意見時，應報質量監督 站進行協調，待意見一致后，重新組織工程竣工驗收。）注：1、此表由建設單位填寫，報質監站一份。情況復雜的工程，建設單位應另制定詳細驗收方案附后。2、填表內容應包括：驗收程序、各責任主體簽字認可的質量文件審查，工程現場抽查，驗收執行標準。表 8SZZJ21-03竣工驗收條件審查表工程名稱工程造價 （萬元）建設單位竣工日期工程竣工驗收條件審查情況1 .建設單位提供完成工程設計和合同約定的各項內容的證明口有口無2 .施工圖設計文件審查意見有口無3 .施工單位工程竣工報告口有口無4 .監理單

12、位工程質量評估報告有口無5 .設計單位工程質量檢查報告口有口無6 .勘察單位工程質量檢查報告口有口無7 .規劃部門出具的認可文件口有口無8 .建設單位提供經施工單位認可的已按合同約定支付工程款證明口有口無9 .建設單位提供技術檔案和施工管理資料齊全的證明口有口無10 .城建檔案館出具的工程竣工檔案預驗收認可文件口有口無11 .建設單位組織對無障礙設施進行驗收的證明文件口有 無 口不涉及12 .城市排水管道安裝質量檢測完成（附有檢測報告和視頻資料）有 無 口不涉及13.建設單位應當提請城建檔案管理機構對地下管線工程檔案進行專項預驗收有 無口不涉及14.建設主管部門及工程質量監督機構責令整改的問題

13、全部整改完畢有無口不涉及15施工單位簽署的工程質量保修書。有口無16 .公安消防部門出具的對大型的人員密集場所和其他特殊建設工程驗收合格的證明文件有無口不涉及17 .其它文件有無口不涉及竣工驗收的組織形式審查情況1 .由建設單位組織設計、勘察、監理、施工單位進行驗收口是 口否2 .參加驗收的有關單位是否齊全（勘察、設計、施工、監理） 齊全口不齊全3 .參加竣工驗收的各方人員應當具備規定的資格口具備口不具備驗收條件符合要求。非參建各方原因，部分驗收條件未達到要求，有建設單位驗收條件 審查意見法人代表簽署的證明。同意建設單位組織工程竣工驗收。監督工程師：經研究，由以下監督工程師對本工程竣工驗收實施

14、監督：濟南市市政工程質量監督站負責人：年 月 日表9SZZJ21-4市政基礎設施工程竣工報告（施工單位）工程名稱：施工單位：（公章）項目經理：總工程師：法人代表：濟南市市政工程質量監督站制工程概況:完成工程設計和合同約定的工程數量:執行工程主要法律法規、施工規范、標準及強制性標準情況:主要建筑材料、建筑構配件、設備的出廠合格證明和復試的情況:施工檢測情況:工程主要部位的功能性試驗檢測情況:主要工序及分部工程質量評定情況:質量驗收情況施工過程中的質量問題及整改情況:單位工程質量評定：質量證明文件，技術資料完整情況工程遺留質量缺陷情況及其影響：項目經理：施工單位（公章）年 月 日項目總監理工程師：

15、 監理單位（公章）年 月 日表10SZZJ21-05市政基礎設施工程竣工質量評估報告（監理單位）工程名稱：監理單位：（公章）項目總監：總工程師：法人代表：濟南市市政工程質量監督站制項目監理機構:監理工作的質量控制措施：參建各方單位資質和人員崗位資格是否符合要求，質量行為是否符合有關規定,是否按設計文件內容組織施工并遵守相關技術標準和強制性條文。原材料、設備、半成品、成品等進場使用見證情況:施工檢測見證情況:功能性檢測情況:主要工序及分部工程的質量認證情況:監理抽查質量情況統計及匯總:監理過程中發現的質量問題及整改情況:對施工單位竣工報告的審查意見:對工程總體質量及重要部位的安全及使用功能的評價

16、: 是否滿足設計要求并符合規范規定和施工合同約定，評估結論。工程質量缺陷情況及需要說明的問題:項目總監:監理單位（公章）月 日表11SZZJ21-6市政基礎設施工程竣工質量檢查報告（勘察單位）工程名稱：勘察單位：（公章）項目負責人：總工程師：法人代表：濟南市市政工程質量監督站制勘察工作主要參數及標準: 圖審機構對勘察文件提出的意見整改落實情況勘察文件變更情況及對原設計功能的影響: 工程中勘察變更文件變更程序是否符合要求，參加地基驗槽，樁基驗收情況對設計及施工單位正確使用勘察成果的評價: 對單位工程質量抽查的總體評價及竣工驗收意見項目負責人:勘察單位（公章）月 日表12SZZJ21-7市政基礎設

17、施工程竣工質量檢查報告（設計單位）工程名稱：設計單位：（公章）項目負責人：總工程師：法人代表：濟南市市政工程質量監督站制工程主要設計依據、設計指標: 圖審機構對設計提出的整改意見落實情況設計變更情況及對原設計功能的影響: 工程設計變更文件變更程序是否符合要求；重大設計變更是否經過圖審機構補審對工程施工總體質量是否達到設計目標的評價: 工程是否完成設計文件要求的各項內容;實體工程質量中結構安全和使用功能是否滿足設計要求;對單位工程質量檢查的總體評價及竣工驗收意見。項目負責人:設計單位（公章）表 13.6單位（子單位）工程觀感質量評價記錄工程名稱施工單位單位工程道路工程子單位工程序號檢查項目抽食質

18、里情況好中差1瀝青混凝土面層表面平整、堅實，接縫緊密，無枯焦；無明顯輪跡、推擠、裂縫、脫落、爛邊、油斑、掉渣 等現象，未污染其它構筑物；面層與附屬構筑物接順，無積水現象。2水泥混凝土面層板面平整密實，邊角整齊、無裂縫，無石子外露和浮 漿、脫皮、踏痕、積水等現象，伸縮縫應垂直、直順， 縫內無雜物，伸縮縫在規定的深度和范圍內全部貫 通。3混凝土預制塊人行道面層 （含無障礙設計）鋪砌穩固、無翹動，表面平整、縫線直順、縫寬均勻、 灌縫飽滿，無翹邊、翹角、反坡、積水現象。4檢查井井蓋安裝各部位尺寸準確，井框與井口位置吻合；加固混凝土，表面平整光潔、無裂紋；井框與瀝青相接平順，結合緊密；井內清理干凈，無

19、建筑垃圾等雜物。5立（平）沿石座漿飽滿、安裝穩固，縫寬均勻、勾縫密實，外露面 清潔、顏色一致、無污染，立面垂直、線條直順，立 沿石外露高度一致；平沿石表面平整，不阻水。6雨水斗井框、井算完整、配套，安裝平穩、牢固； 混凝土小梁位置準確、與井框結合緊密； 符合收水要求，周邊無積水。7交通設施（公父站白、安全島及隔離 墩、護欄等）各種交通設施位置準確、安裝牢固、線形美觀，表面 整潔。8擋土墻砌筑墻體丁順勻稱，表面平整，灰縫均勻、飽滿、直 順，變形縫垂直貫通，做法規范；混凝土表面光潔、平整、密實，無蜂窩、麻面、露筋 現象，泄水孔通暢。觀感質量綜合評價評價結論觀感質量評價組：年 月 日單位（子單位）工

20、程觀感質量評價記錄工程名稱單位工程橋梁工程施工單位序號檢查項目抽查質量狀況好中差1墩（柱）、臺塔混凝土表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面、缺棱、掉角現象2蓋梁混凝土表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面、缺棱、掉角現象3混凝土梁混凝土結構表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面和寬度超過0.15mm的收縮裂縫4混凝土結構表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面和寬度超過0.15mm的收縮裂縫5拱部砌筑拱圈：砌筑順序、方法、符合設計要求，拱圈輪廓線條清晰 圓滑，表面整齊；混凝土現澆拱圈：混凝土按設計要求順序澆注， 拱圈外觀輪廓線條清晰圓順，無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面和超過 設計規定的結構裂縫，無寬度大于 0.15mm的收縮裂縫6拉索、吊

21、索索股直順無扭轉，索股鋼絲直順，無重迭鼓絲現象，鍍鋅層完好， 防護涂料和纏絲符合設計要求，防護涂層完好，纏絲膩子飽滿7橋面橋面鋪裝堅實平整，無裂紋、松散、油包，麻面，與橋頭搭茬緊 密平順8人行道人行道結構材質符合設計要求，鋪裝平整，接縫順直9防護設施混凝土表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面、缺棱、掉角等缺陷，線 形流暢平順；金屬欄桿按設計要求做防腐處理，無漏涂、剝落， 防護網面平整，無明顯翹曲、凹凸現象；石材欄桿加工精細，樟 頭與梯槽匹配，安裝線形流暢，接縫嚴密10排水設施橋面排水設施符合設計要求，泄水管安裝牢固，與鋪裝層、防水 層之間結合密實，無滲漏現象，流水暢通11伸縮縫伸縮裝置形式、規格符合設

22、計要求，混凝土表面平整，與路面銜 接平順，附屬設施內的伸縮縫全部貫通，且與主梁對應12橋臺護坡表面平整，砌筑方法符合設計要求13涂裝、飾面表面平整光潔，色澤一致，無脫皮、漏刷、返銹、透底、流墜、 皺紋等現象14鋼結構焊縫無明顯氣孔、咬邊等現象，焊角余高符合設計要求15燈柱、照明燈柱與橋面系混凝土預埋件連接牢固，燈桿基礎堅實，電器裝置 及接地裝置符合設計要求及國家現行標準16隔聲裝置防護涂層厚度符合設計要求，無漏涂、剝落表面無氣泡、起皺、 裂紋、毛刺、翹曲等缺陷，防眩板安裝線形與橋梁線形一致，熒 光標識面迎向行車方向，板間距、遮光角符合設計要求觀感質量綜合評價評價結論觀感質量評價組：年 月 日單

23、位（子單位）工程觀感質量評價記錄工程名稱施工單位單位工程排水管道工程子單位工程序號檢查項目抽查質量情況好中差1雨水 管道鋼筋混凝土管道管道中心線及高程符合設計要求，接口嚴密，管道內無雜物2污水 管道鋼筋混凝土管道管道中心線及高程符合設計要求， 接口嚴密，管 道內無雜物，管內水流通暢HDPEf 道3溝渠現澆混凝土結構溝渠中心線及高程符合設計要求，表面無孔洞、 漏筋、蜂窩、麻面等現象，渠內無雜物石砌結構溝渠中心線及高程符合設計要求，組砌形式符合 規范要求，渠內無雜物4檢查井砌筑井壁抹面密實平整， 無空鼓裂縫現象；混凝 土井無明顯一般質量缺陷，井內無明顯濕漬現象；井內部構造符合設計及水利工藝要求，

24、流槽 平順、圓滑、光潔，踏步位置正確牢固， 井內無 雜物，井蓋、座規格符合設計要求，安裝牢固5回 填溝槽位置路面無明顯沉陷現象6雨水斗及支管雨水口位置正確，深度符合設計要求，安裝順直， 井框、井篦完整無損，安裝牢固，支連接管順直， 無倒坡、錯口破損現象觀感品質 綜合評價評價結論觀感質量評價組：年 月 日單位（子單位）工程觀感質量評價記錄工程名稱施工單位單位工程構筑物工程子單位工程序號檢查項目抽查質量狀況好中差1主 體 構 筑 物現澆混凝土結 構混凝土結構外光內實；無明顯收縮裂縫，施工縫后 澆帶表面密實，無冷縫、蜂窩、漏筋現象；外觀無 明顯質量缺陷；構筑物各部位以及預埋件、預留孔 洞、止水帶等尺

25、寸、位置偏差不影響結構性能、設 備安裝2裝配式混凝土 結構預制構件上的預埋件、插筋、預留孔洞的規格、位 置和數量符合設計；無影響結構性能和安裝、使用 功能的尺寸偏差；相鄰構件濕接縫及杯口、杯槽填 充部位混凝土密實，無漏筋。孔洞、加渣、疏松現 象；安裝后的構筑物尺寸、表面平整度滿足設計和 設備安裝及運行的要求3砌體結構各部位構造形式以及預埋件、預留孔洞、變形縫位 置、構造等符合設計要求；砌筑垂直穩固、位置正 確；灰縫飽滿、密實、完整，橫平豎直，無通縫、 開裂現象；抹面緊密牢固，無空鼓裂紋現象4附屬構筑物位置、高程、結構和工藝線形尺寸、數量符合設計 要求，滿足運行功能5變形縫變形縫貫通，縫寬均勻一

26、致；止水帶位置符合設計 安裝穩定穩固，無孔洞、撕裂、扭曲、褶皺現象； 變形縫結構端面平整、垂直，止水帶與結構咬合緊 密，外觀無嚴重質量缺陷； 柔性密封材料塹填完整、 飽滿、密實6設備基礎混凝土外觀無嚴重質量缺陷；表面平整，外光內實7防水、防腐、保溫層符合設計要求8預埋件、預留孔（洞）規格、位置和數量符合設計9回填土回填高度符合設計要求，壓實后表面平整，無明顯 沉陷現象10裝飾表面平整光潔，色澤一致，無脫皮、漏刷等現象11地面建筑：按建筑工 程施工質量驗收統一 標準GB50300的規定12總付巾觀感質量綜合評價評價結論觀感質量評價組：年 月 日單位（子單位）工程觀感質量評價記錄工程名稱施工單位單

27、位工程河道工程子單位工程序號檢查項目抽食質里情況好中差1岸墻混凝土表面平整密實，變形縫位置尺寸符合設計要求2河道清淤河道內障礙物清理干凈， 河底高程符合設計要求， 無明顯突出部分3過水斷面過水斷面符合設計要求45678觀感質量綜合評價評價結論觀感質量評價組：年 月 日單位(子單位)工程觀感質量評價記錄工程名稱施工單位單位工程隧道工程子單位工程序號檢查項目抽查內谷好中差1隧道路面瀝青泡凝土面層：1、表面平整、堅實，接縫緊密，無枯焦；2、無明顯輪跡、推擠、裂縫、脫落、爛邊、油斑、掉渣等現象，未污染其他構筑物；3、面層與附屬構筑物接順，無積水現象。水泥混凝土圓層：1、板面平整密實，邊角整齊、無裂縫；

28、2、無石子外露和浮漿、脫皮、踏痕、積水等現象；3、脹縫、縮縫應垂直、直順，縫內無雜物，在規定的深度和范 圍內全部貫通。2襯砌1、混凝土襯砌表面密實，任一延米的隧道面積中，蜂窩麻面和 氣泡面積不超過0.5%;蜂窩麻面深度不得超過 5mm2、施工縫平順無錯臺。3、隧道襯砌混凝土表面不得出現裂縫；出現受力裂縫時，鋼筋 混土結構裂縫寬度大于 0.2mm的或混凝土結構裂縫寬度大于 0.4mm的，建設單位應對其是否影響結構安全組織分析論證。4總體1、洞內不得有滲漏水現象；2、洞內排水系統應暢通、無阻塞；3、隧道洞門：(1)砌體表面平整，砌縫完好、無開裂現象，勾縫平順、無脫落現象；(2)沉降縫垂直、整齊，上

29、下貫通；(3)泄水孔坡度向外，無阻塞現象；(4)混凝土表面的蜂窩麻面不得超過該部位面積的0.5%;(5)墻身應無裂縫或局部破損。觀感質量綜合評價評價結論觀感質量評價組：年 月 日表 14.1單位（子單位）工程結構安全及使用功能評價記錄工程名稱施工單位單位工程道路工程子單位工程序號安全和功能檢查項目資料核（抽）查情況功能評價結果1路面厚度應測點數 實測點數 抽查點數 抽查結果2瀝青路卸號沉試驗應測點數：（每車道每20米）實測點數：設計值：（0.01mm）代表值：（0.01mm）3混凝土路面彎拉強度應留置標養試件：組實際留置標養試件：組應留置同養試件：組實際留置同養試件：組設計值：（MPa代表值：

30、（MPa4摩擦系數應測點數： （每200米一處）實測點數：設計值：代表值：5構造深度應測點數： （每200米一處）實測點數：設計值：mm代表值：mm評價結論安全及使用功能評價組：年 月 日工程名稱施工單位單位工程橋梁工程子單位工程序號安全和功能檢查項目核查、抽查意見1地基承載力試驗記錄2基樁無損檢測記錄3基樁鉆芯取樣檢測記錄4同條件養護試件試驗記錄5斜拉索張拉力振動頻率試驗記錄6索力調整檢測記錄7橋梁的動、靜載試驗記錄8橋梁工程:竣工測量資料評價結論安全及使用功能評價組：年 月 日工程名稱施工單位單位工程排水管道工程子單位工程開槽施工的管道（溝渠）工程序號安全和功能檢查項目資料核查意見功能評價

31、結果1無壓力管道嚴密性能試驗記錄2管道位置高程及管道變形測量及匯總3混凝土試塊抗壓強度試驗匯總4混凝土試塊抗滲、抗凍試驗匯總5CCTV評價結論安全及使用功能評價組：年 月 日表 14.4單位（子單位）工程結構安全及使用功能評價記錄工程名稱施工單位單位工程構筑物工程子單位工程序號安全和功能檢查項目資料核（抽）查情況功能評價結果1滿水試驗、氣密性試驗記錄2壓力管渠水壓試驗、無壓管渠嚴密性試驗3主體構筑物位置及高程測量匯總和抽查檢 驗4工藝輔助構筑物位置及高程測量匯總和抽 查檢驗5混凝土試塊抗壓強度試驗匯總6水泥砂漿試塊抗壓強度試驗匯總7混凝土試塊抗滲試驗匯總8混凝土試塊抗凍試驗匯總9鋼結構焊接無損

32、檢測報告匯總10主體結構實體的混凝 土強度抽查檢驗按 GB50204-2011的規定執行11主體結構實體的鋼筋 保護層厚度抽查檢驗12樁基動測或靜載試驗報告13地基基礎加固檢測報告14防腐、防水、保溫層檢測匯總及抽查檢驗15地面建筑：按GB50300-2013中的規定執行評價結論安全及使用功能評價組：年 月 日表 14.1單位（子單位）工程結構安全及使用功能評價記錄工程名稱施工單位單位工程河道工程子單位工程序號安全和功能檢查項目資料核（抽）查情況功能評價結果1過水 斷面河底局程應測點數：實測點數：抽查點數：抽查結果：2河道卜口寬度應測點數：實測點數：抽查點數：抽查結果：3河道上口寬度應測點數：

33、實測點數：抽查點數：抽查結果：45評價結論安全及使用功能評價組：年 月 日工程名稱施工單位單位工程隧道工程子單位工程序號部位安全和功能檢查項目檢查要求檢查結果1襯砌襯砌強度用回彈儀或超聲波每座中、 短隧道測不少于10個測區，特長、長隧道測不少于 20個測區。襯砌厚度用高頻地質雷達連續檢測拱頂、拱腰三條線 或鉆孔檢查。大面平整度襯砌平整度實測每座中、 短隧道測5-10處， 長隧道測10-20處，特長隧道測20處以上。2總體寬度每座中、短隧道測5-10點，長隧道測10-20點，特長隧道測不少于 20點。凈空每座中、短隧道測5-10點，長隧道測10-20點，特長隧道測不少于 20點。3隧道路 面面層

34、瀝青路面壓實度每處不少于1點。瀝青路面彎沉每評定單元檢測不少于 40點， 各車道交替檢測。瀝青路面車轍允許偏差： 10mm;每處每車道至少測1 個斷面。瀝青路面滲水系數每處不少于1點。硅路面強度每處不少于1點。外路面相鄰板高差每處測膨脹縫位置相鄰板高差不少于3點。平整度連續檢測。抗滑高速、一級公路檢測摩擦系數、構造深度。厚度每處不少于1點。橫坡每處1-2個斷面。評價結論安全及使用功能評價組：年 月 日表 15.1單位（子單位）工程質量保證資料評價記錄工程名稱施工單位單位工程道路工程（橋梁工程）子單位工程序號資料名稱份數核查意見核查人1圖紙會審、設計艾更、洽商記錄2工程定位測量、交樁、放線、復核

35、記錄3施工組織設計、施工方案及審批記錄4原材料出廠合格證書及進場檢（試）驗報告5成品、半成品出廠合格證及見證檢測報告6施工試驗報告及見證檢測報告7隱敝，程檢查驗收記錄8施工記錄9工程質量事故及事故調查處理資料10分項、分部工程質量驗收記錄11新材料、新工藝施工記錄12竣工圖評價結論質量保證資料評價組:年 月 日表 15.2單位（子單位）工程質量保證資料評價記錄（樣表）工程 名稱施工 單位單位工程排水管道工程子單位 工程序號項目資料名稱份數核查意見核查人1材料質 量保證 資料管節、管件、管道設備及管配件等；防腐層材料、陰極保護設備及材料；鋼材、焊材、水泥、砂石、 橡膠止水圈、混凝土、磚、混凝土外

36、加劑、鋼制構件、混凝土預制 構件3符合 要求2施工 檢測管道接口連接質量檢測（鋼管焊接無損探傷檢驗、法蘭或壓蘭螺 栓擰緊力矩檢測、熔焊檢驗）；內外防腐層（包括補口、補傷） 防腐檢測；預水壓試驗；混凝土強度、混凝土抗滲、混凝土抗 凍、砂漿強度、鋼筋焊接；回填土壓實度；柔性管道環向變形 等測量；不開槽施工土層加固、支護及施工變形等檢測；管道 設備安裝測試；陰極保護安裝測試；樁基完整性檢測、地基處 理檢測2符合 要求3結構安 全和使 用功能 性檢測管道水壓試驗；給水管道沖洗消毒；管道位置及高程；淺埋暗挖管道、盾構管片拼裝變形測量；混凝土結構管實道滲漏調 查；管道及抽升泵站設備（或系統）調試、電氣設備

37、電試；陰 極保護系統測試；樁基動測、靜載試驗25符合 要求4施工 測量控制樁（副樁）、永久（臨時）水準點測量復核；施工放樣復 核；竣工測量22符合 要求5施工技 術管理施工組織設計（施工方案）、專題施工方案及批復；焊接工藝 評定及作業指導書；圖紙會審、施工技術交底；設計變更、技 術聯系單；質量事故（問題）處理；材料、設備進場驗收；計 量儀器校核報告；工程會議紀要；施工日記8符合 要求6驗收 記錄驗收批、分項、分部（子分部）、單位（子單位）工程質量驗收 記錄；隱蔽驗收記錄42/6/3/1/28符合 要求7施工 記錄接口組對拼裝、焊接、拴接、熔接；地基基礎、地層等加固處 理；樁基成樁；支護結構施工

38、；沉井下沉；混凝土澆筑； 管道設備安裝；頂進（掘進、鉆進、夯進）；沉管沉放及橋 管吊裝；焊條烘陪、焊接熱處理；11、防腐層補口補傷等8竣工圖1符合要求評價結論質量保證資料評價組：年 月 日表17單位（子單位）工程質量竣工預驗收記錄工程名稱施工單位單位工程構筑物工程子單位工程序號資料名稱份 數核查意 見核查人1材質質里 保證資料原材料（鋼筋、鋼絞線、焊材、水泥、砂石、混凝 土外加劑、防腐材料、保溫材料等）半成品與成品 （橡膠止水帶（圈）、預拌商品混凝土、預拌商品 砂漿、砌體、鋼制構件、混凝土預制構件、切應力 錨具等）、設備及配件等的出廠質量合格證明及性 能檢驗報告（進口商品的商檢報告）、進場復驗

39、報 告2施工檢測混凝土強度、混凝土抗滲、混凝土抗凍、砂漿強 度、鋼筋焊接、鋼結構焊接、鋼結構栓接；樁基 完整性檢測、地基處理檢測；回填土壓實度； 防腐層、防水層、保溫層檢驗；構筑物沉降、觀 測變形；圍護、圍堰監測等3結構安全 和使用功 能性檢測樁基礎動載測試及靜載試驗、基礎承載力檢測； 構筑物滿水試驗、氣密性試驗；壓力管渠水壓 試驗、無壓管渠嚴密性試驗記錄；地卜取水構筑 物抽水清洗、產水量測定；地表水取水構筑物的 試運行；構筑物位置及高程等4施工測量控制樁（副樁）、永久（臨時）水準點測量復核； 施工放樣復核；竣工測量5施工技術 管理施工組織設計（施工方案）、專題施工方案及批 復；圖紙會審、施工

40、技術交底；設計變更、技 術聯系單；質量事故（問題）處理；材料、設 備進場驗收；計量儀器校核報告；工程會議紀要 施工日記6驗收記錄分項、分部（子分部）、單位（子單位）工程質 量驗收記錄；隱蔽驗收記錄7施工記錄地基基礎、地層等加固處理以及降排水；樁基 成樁；支護結構施工；沉井下沉；混凝土澆 筑；切應力張拉及灌漿；預制構件吊（浮）運、 安裝；鋼結構預拼裝；焊條烘焙、焊接熱處理； 預埋、預留；（11）防腐、防水、保溫層基面處理等8竣工圖評價結論質量保證資料評價組：年 月 日工程名稱單位工程子單位工程施工單位工程類型工程造價項目經 理開、藪工日期項目技術負責人制表人序號項目驗收記錄驗收結論1分部工程共分部，經查分部符合標準及設計要求分部2質里:控制資料 核查結果共項，經審查符合要求項，經核定符合規范要求項。3結構安全和使用功能 檢測結果共核查項，符合要求項，共抽查項，符合要求項，經返工處理符合要求項。4觀感質量核查結果共抽查項，符合要求項，不符合要求項。5綜合驗收結論符合設計、施工與質量驗收規范規定，通過驗收參加 驗收 單位建設單位設計單位（部門章）項目負責人：年月日（部門章）項目負責