1、精心整理附件：危險廢物轉移聯單（樣表）及填寫說明注：附件中的“危險廢物轉移聯單”僅作為格式說明用，企業在轉移危險廢物前，應向所在地設區市人民政府環 境保護主管部門領取正式的危險廢物轉移聯單。危險廢物轉移聯單編號第一部分：廢物產生單位填寫產生單位單位蓋章電話通訊地址郵編運輸單位電話通訊地址郵編接受單位電話 第聯通訊地址郵編 匕廢物名稱類別編號數量廢物特性形態包裝方式外運目的：中轉貯存利用處理置主要危險成分禁忌與應急措施發運人月_運達地轉移時間年日第二部分：廢物運輸單位填寫運輸者須知：你必須核對以上欄目事項，當與實際情況不符時，有權拒絕接受。 第一承運人運輸日期年月日車（船）型：牌號 道路運輸證號

2、運輸起點經由地運輸終點運輸人簽字第二承運人運輸日期年月日車（船）型：牌號道路運輸證號運輸起點經由地運輸終點運輸人簽字第三部分：廢物接受單位填寫接受者須知：你必須核實以上欄目內容，當與實際情況 不符時，有權拒絕接受。經營許可證號接收人接收日期廢物處置方式：利用貯存焚燒安全填埋其他單位負責人簽字單位蓋章日期危險廢物轉移聯單編號第一部分：廢物產生單位填寫第精心整理精心整理產生單位單位蓋章-電話§IJ聯通訊地址郵編主運輸單位電話通訊地址郵編接受單位電話通訊地址郵編廢物名稱類別編號數量廢物特性 形態包裝方式 外運目的：中轉貯存利用處理處置主要危險成分禁忌與應急措施發運人運達地轉移時間_年月日第

3、二部分：廢物運輸單位填寫運輸者須知：你必須核對以上欄目事項，當與實際情況不符時，有權拒絕接受。第一承運人運輸日期年月日精心整理精心整理產生單位車（船）型：運輸起點 經由地 運輸終點運輸人簽字第二承運人運輸日期年月日車（船）型：牌號道路運輸證號運輸起點 經由地 運輸終點運輸人簽字第三部分：廢物接受單位填寫接受者須知：你必須核實以上欄目內容，當與實際情況 不符時，有權拒絕接受。危險廢物轉移聯單編號第一部分：廢物 產生單位填寫第精心整理單位蓋章電話二聯多出也不呆通訊地址郵編 運輸單位電話 通訊地址郵編 接受單位電話 通訊地址郵編廢物名稱類別編號數量廢物特性 形態包裝方式外運目的:中轉貯存利用處理處置

4、主要危險成分禁忌與應急措施發運人運達地_轉移時間_年月日第二部分：廢物運輸單位填寫運輸者須知：你必須核對以上欄目事項，當與實際情況不符時，有權拒絕接受。第一承運人運輸日期年月日車（船）型：運輸起點 經由地 運輸終點運輸人簽字第二承運人運輸日期年月日車（船）型：牌號道路運輸證號運輸起點 經由地 運輸終點運輸人簽字第三部分：廢物接受單位填寫接受者須知：你必須核實以上欄目內容，當與實際情況 不符時，有權拒絕接受。經營許可證號接收人接收日期廢物處置方式：利用貯存焚燒安全填埋其他單位負責人簽字單位蓋章日期危險廢物轉移聯單編號第一部分：廢物產生單位填寫第單位蓋章電話二聯副聯多出也不呆n可通訊地址郵編 運輸

5、單位電話 通訊地址郵編 接受單位電話 通訊地址郵編廢物名稱類別編號數量廢物特性 形態包裝方式外運目的:中轉貯存利用處理處置主要危險成分禁忌與應急措施發運人運達地_轉移時間_年月日第二部分：廢物運輸單位填寫運輸者須知：你必須核對以上欄目事項，當與實際情況不符時，有權拒絕接受。第一承運人運輸日期年月日車（船）型：運輸起點經由地運輸終點運輸人簽字第二承運人運輸日期年月日車（船）型：牌號道路運輸證號運輸起點經由地運輸終點運輸人簽字第三部分：廢物接受單位填寫接受者須知：你必須核實以上欄目內容，當與實際情況 不符時，有權拒絕接受。經營許可證號接收人接收日期廢物處置方式：利用貯存焚燒安全填埋其他單位負責人簽

6、字單位蓋章日期危險廢物轉移聯單編號第一部分：廢物 產生單位填寫第精心整理產生單位單位蓋章三聯云-輸單電話通訊地址郵編運輸單位電話通訊地址郵編接受單位電話通訊地址郵編廢物名稱類別編號數量廢物特性 形態包裝方式外運目的:中轉貯存利用處理處置主要危險成分禁忌與應急措施發運人運達地轉移時間_年月日第二部分：廢物運輸單位填寫運輸者須知：你必須核對以上欄目事項，當與實際情況不符時，有權拒絕接受。第一承運人運輸日期年月日車（船）型：運輸起點經由地運輸終點運輸人簽字第二承運人運輸日期年月日車（船）型：牌號道路運輸證號運輸起點經由地運輸終點運輸人簽字第三部分：廢物接受單位填寫接受者須知：你必須核實以上欄目內容，

7、當與實際情況 不符時，有權拒絕接受。經營許可證號接收人接收日期廢物處置方式：利用貯存焚燒安全填埋其他單位負責人簽字單位蓋章日期危險廢物轉移聯單編號第一部分：廢物 產生單位填寫第精心整理電話通訊地址郵編運輸單位電話通訊地址郵編接受單位電話通訊地址郵編廢物名稱類別編號數量廢物特性 形態包裝方式外運目的:中轉貯存利用處理處置主要危險成分禁忌與應急措施發運人運達地轉移時間_年月日第二部分：廢物運輸單位填寫運輸者須知：你必須核對以上欄目事項，當與實際情況不符時，有權拒絕接受。第一承運人運輸日期年月日車（船）型：運輸起點 經由地 運輸終點運輸人簽字第二承運人運輸日期年月日車（船）型：牌號道路運輸證號運輸起

8、點 經由地 運輸終點運輸人簽字第三部分：廢物接受單位填寫接受者須知：你必須核實以上欄目內容，當與實際情況 不符時，有權拒絕接受。經營許可證號接收人接收日期廢物處置方式：利用貯存焚燒安全填埋其他單位負責人簽字單位蓋章日期危險廢物轉移聯單編號第一部分：廢物產生單位填寫第通訊地址運輸單位通訊地址接受單位通訊地址單位蓋章五聯妾受也不呆話電編 話 編 餌 編 郵 電 郵 電 郵廢物名稱類別編號 數量廢物特性形態包裝方式外運目的：中轉貯存利用處理處置主要危險成分禁忌與應急措施發運人運達地 時間年月日第二部分：廢物運輸單位填寫精心整理運輸者須知：你必須核對以上欄目事項，當與實際情況不符時，有權拒絕接受。 第

9、一承運人 運輸日期年月日車（船）型：牌號 道路運輸證號運輸起蟲 經由地 運輸終點運輸人簽字第二承運人 運輸日期年月日車（船）型：牌號道路運輸證號運輸起蟲 經由地 運輸終點運輸人簽字第三部分：廢物接受單位填寫接受者須知：你必須核實以上欄目內容，當與實際 情況不符時，有權拒絕接受。經營許可證號接收人接收日期廢物處置方式：利用貯存焚燒安全填埋其他單位負責人簽字單位蓋章日期填寫說明：1、聯單共分5聯7頁（第一、第二聯均有正、副聯）；2、“類別編號” 一欄應填寫該廢物所對應的危險廢物名錄中的廢物類別編號；3、“廢物特性” 一欄應填寫該廢物的危險特性，如急性毒性、易燃性、腐蝕性、 化學反應性（包括爆炸性）、浸出毒性等；4、“形態” 一欄應填寫該廢物的物理相態，如粉末狀、直徑XX厘米的塊狀、高 濃度液態物等；精心整理5、“包裝方式” 一欄應填寫廢物包裝物或容器的材質及規格；6、“主要危險成分” 一欄應填寫該廢物所含主要危險成分的化學名稱；7、“禁忌與應急措施” 一欄應填寫運輸、貯存或處理處置過程中，可能會引發 生產事故、人身傷害或對環境造成危害的須注意的事項及一旦引發上述事件時的 應急措施；8、“發運人” 一欄應填寫廢物移出單位負責廢物啟運人員姓名；“運達地” 一 欄應填寫廢物運抵目的