1、循證醫學概論1引言引言第一節第一節 從流行病學到循證醫學從流行病學到循證醫學第二節循證醫學的基本概念第二節循證醫學的基本概念第三節循證醫學的產生和發展第三節循證醫學的產生和發展第四節實踐循證醫學的基本條件和有關問題第四節實踐循證醫學的基本條件和有關問題第四節實踐循證醫學的基本方法第四節實踐循證醫學的基本方法第五節循證醫學的研究方法第五節循證醫學的研究方法第六節循證醫學對疾病治療產生的影響第六節循證醫學對疾病治療產生的影響2中醫的臨床特色-中醫思維中醫的推廣應用-服務模式中醫的科研瓶頸-研究方法3第一節第一節 從流行病學到循證醫學從流行病學到循證醫學4當病人滿懷虔誠走進醫院的時候，手持一大摞檢驗

2、單在醫院里上下奔波，進行各種各樣檢查的時候， 按“謹遵醫囑”打針輸液，或把各種藥物吞進肚中的時候，當心驚膽戰地接過一大張醫院分項收費匯總表的時候，不知你是否產生過這樣的問題：醫生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎?5早期的流行病學-產生和發展的背景傳染病慢性病發生、流行和控制6早期的流行病學-特征l通過研究疾病的分布探索病因，屬觀察性研究l所關注的病因是人體的外部環境l結論來自群體，暗示結論適用于群體l研究方法為群體的手段l干預研究是最完美的研究手段7早期的流行病學-局限性局限于病因探討的觀察性研究認為公共衛生干預措施和臨床干預措施的研究方法不同群體個體 流行病學 臨床醫學

3、8流行病學重新崛起-現代流行病學的開端主要標志: 從研究傳染性疾病轉向非傳染性疾病時間: 二十世紀中葉重大事件1948年鏈酶素治療肺結核的隨機對照試驗 (發表)1950年吸煙和肺癌的病例對照研究 (發表)-1951年英國醫生前瞻性研究 (啟動)9重新崛起-現代流行病學的三大支柱吸煙和肺癌關系的病例對照研究20世紀的前瞻性隊列研究1948年鏈霉素治療肺結核的隨機對照臨床試驗研究 現代流行病學 病例對照隊列研究RCT10臨床流行病學異軍突起隨機對照臨床試驗 隨機化分組 消除混雜總結隨機對照試驗的研究結果 臨床流行病學以隨機對照試驗為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學的方法論。11臨床流行

4、病學-隨機對照試驗隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題的問題安慰劑和盲法協助控制選擇偏倚和信息偏倚安慰劑和盲法協助控制選擇偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果關系最可靠的方式是在人群中建立因果關系最可靠的方式,因因而成了評估醫學干預效果的而成了評估醫學干預效果的金標準金標準12循證醫學時代流行病學循證醫學時代流行病學-作用作用 流行病學是產生循證決策所需證據的研究方法論 流行病學又是決策者正確理解和利用證據所需要的基本知識13案例一：案例一：1989年的一項震驚整個醫學界的研究實例在產科經常使用的226種方法中，臨床試驗或系統評價證明：20%有效或療效

5、大于副作用30%是有害或療效可疑50%缺乏隨機試驗證據14案例二：案例二：從1950s起，醫學教科書推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。從1960s-1990s的9項8745人的隨機對照試驗研究結果證明，該治療無效甚至可能是有害的。15l經驗是不可靠的；l醫學干預，不管新舊，都應接受嚴格的科學評估；l應停止使用無效的干預措施，預防新的無效措施引入醫學實踐。l所有的醫學干預都應基于嚴格的研究證據之上。啟示：啟示：16第二節第二節 循證醫學的基本概念循證醫學的基本概念Evidence-Based Medicine(EBM),1990s 興起的新興交叉臨床醫學基礎學科,被譽為“21世紀

6、的臨床醫學。”17“循證醫學是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據用于每個病人的保健。”一、概念一、概念18“Evidence-based medicine（EBM）is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.”-David Sackett Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM2nd 2000“循證醫學是指最佳的證據、臨床經驗和病人價值的有機結合。”19循證醫學（循證醫學（ ev

7、idence-based medicine, EBM ）一個循證實踐的醫學過程。強調醫生對病人的診斷和治療必須基于當前可得到的最佳臨床研究證據；結合醫生個人的臨床技能和經驗；并尊重病人的選擇和意愿。三者缺一不可，從而使醫生和病人形成診治聯盟，保證病人獲得當前最好的治療效果。20 二、對循證醫學概念的理解二、對循證醫學概念的理解1.循證醫學是遵循最佳科學依據的醫學實踐過程臨床醫師的專業技能和經驗臨床研究證據病人參與21 2. 2.循證醫學的核心是高質量的臨床研究證據循證醫學的核心是高質量的臨床研究證據l“證據”及其質量是實踐循證醫學的關鍵 l高質量的研究證據：采用了防止偏倚的措施，確保了試驗結果

8、的真實性和科學性的臨床研究，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等各方面的研究。l高質量的系統評價（系統評價（SRSR）結果或高質量的隨機對照隨機對照臨床試驗（臨床試驗（RCTRCT）結論，是EBM最高級別的證據，并作為權威臨床指南最重要的證據基礎。223.3.臨床醫生的專業技能與經驗是實踐循證醫學的必臨床醫生的專業技能與經驗是實踐循證醫學的必備條件備條件應用臨床技能和經驗對病人的疾病狀態、診斷、干預措施的利弊及患者的價值觀、期望迅速作出判斷的能力。23 4. 4.充分考慮患者的期望或選擇是實踐循證醫學的充分考慮患者的期望或選擇是實踐循證醫學的關鍵因素關鍵因素 EBM提倡醫生在重視疾病診斷、

9、治療的同時，力求從患者的角度出發了解患者患病的過程及感受，尤其是對疾病的疑慮與恐懼；疾病對機體與身心功能的影響；對診斷、治療措施的期望與選擇。24三、廣義的循證觀三、廣義的循證觀是一個管理理念上的飛躍，強調作任何事情都應該：（1）以事實為根據循證決策（2）不斷補充新證據與時俱進（3）后效評價實踐效果止于至善結果是：強調實事求是，提高了決策的科學性；注重決策質量，提高了決策的成本-效果。25 20世紀最后10年，循證醫學一經問世，便很快從北美-歐洲-全球，帶來臨床醫學和管理學上的一場革命。其學術思想、研究方法和研究結果對于指導政府的衛生決策和醫學教育，指導醫生的臨床實踐和臨床科研都具有極為重要的

10、意義。26第三節第三節 循證醫學的產生和發展循證醫學的產生和發展271.1.傳統醫學模式存在的缺陷傳統醫學模式存在的缺陷l經驗醫學為主l病理生理機制進行決策l零散的研究報告，注重短期療效l病人不參與決策一、循證醫學產生的背景一、循證醫學產生的背景282.2.衛生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛衛生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益突出盾日益突出l人口增長、年齡老化l高新技術、高檔設備、高價藥品293.3.層出不窮的臨床醫學研究成果與醫務人員有限時層出不窮的臨床醫學研究成果與醫務人員有限時間、精力之間的矛盾間、精力之間的矛盾l每年有2百多萬篇醫學文獻發表在2萬多種期刊上，年增長率

11、為6-7%l內科醫生每天需要閱讀19篇醫學文獻l傳統教育方法的缺陷304.4.臨床醫學研究方法及相關技術的飛速發展臨床醫學研究方法及相關技術的飛速發展l臨床流行病學和Cochrane協作網（有證可循）l衛生經濟學、社會醫學l醫學統計學l計算機網絡技術l信息檢索技術 31二、循證醫學的產生二、循證醫學的產生l循證醫學的產生與隨機對照試驗的問世和臨床研究方法學的發展密切相關l相關學科學術思想的發展，為循證醫學的產生奠定了學術基礎32公元前公元前460-公元前公元前370年，古希臘醫師年，古希臘醫師Hippocrates最早提出：不僅要依靠最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經驗。并首

12、次將觀察性試驗引入醫學領合理的理論，還要依靠綜合推理的經驗。并首次將觀察性試驗引入醫學領域。域。 公元公元980-1037年，阿拉伯醫師年，阿拉伯醫師Avicenna進一步指出：藥物應當在無并發癥進一步指出：藥物應當在無并發癥的病例中進行評價，并與藥物的動物實驗結果比較，進行重復性研究的病例中進行評價，并與藥物的動物實驗結果比較，進行重復性研究。1061年，我國宋代年，我國宋代本草圖經本草圖經中提出：通過人體試驗驗證人參效果。中提出：通過人體試驗驗證人參效果。1644年，我國清朝乾隆時期編著年，我國清朝乾隆時期編著考證考證一書，用一書，用“考證考證”方法解釋儒家方法解釋儒家理論，首次提出了循證

13、思維。理論，首次提出了循證思維。1747年，蘇格蘭醫師年，蘇格蘭醫師Lind首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預治療壞血首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預治療壞血病的療效，與他同時代的研究人員創造性地將觀察性試驗、定量試驗研究病的療效，與他同時代的研究人員創造性地將觀察性試驗、定量試驗研究引入內科學和外科學。引入內科學和外科學。1816年法國醫師年法國醫師Hamilton首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放血療法的效果。這是迄今為止有關采用交替法產生對照組的最早記載之一。血療法的效果。這是迄今為止有關采用交替法產生對照組的最早記載之一。1.與隨機對

14、照試驗的問世和臨床研究方法學的發展密切相關33l1898年，丹麥醫師Fibiger通過半隨機對照試驗驗證血清治療白喉的效果。l1904年，丹麥醫師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關關系，開創了將多個研究資料合并，進行統計學再分析的先例。 l1948年，英國醫學研究委員會領導開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（Randomized controlled trial, RCT），由英國著名統計學家Hill評估了鏈霉素治療肺結核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實了鏈霉素治療肺結核的卓越療效，也是世界上首次進行的規范的RCT。 l1976年，美國心理學家Glass首次提出M

15、eta分析（Meta-alalysis）一詞及其統計學分析方法。 l1982年，英國Chalmers提出了累計性Meta-分析概念，即將每一項新的隨機試驗結果累加到已知的針對某病某干預措施的隨機臨床試驗Meta-分析結果中，從而為完成針對某一干預措施所有高質量RCT的系統評價提供了方法學支持。34始于1970年代的系統評價（Systematic Review, Systematic Review, SRSR）為循證醫學的產生提供了最好的證據。2.相關學科學術思想的發展，為循證醫學的產生奠定了學術基礎353.循證醫學的產生Evidence-based medicine: A new approa

16、ch to teaching the practice of medicineJAMA 1992,268:2420-2425-加拿大McMaster大學Gordon Guyatt領導的循證醫學工作組（Evidence-based medicine Working Group）該文首次提出循證醫學的概念，標志循證醫學的誕生，表明一種新的醫學實踐模式正在興起。364.循證醫學先驅人物Archie Cochrane （19091988）（）（）Archie Cochrane 英國醫師371971年，在Effectiveness and Efficiency: Random Reflections o

17、n Health Service中明確提出：“由于資源終將有限，因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”，“應用隨機對照試驗證據之所以重要，是因為它比其他任何證據更為可靠。” -療效與效益，健康服務中的隨想381979年，進一步提出“應根據特定病種/療法，將所有相關的RCT聯合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現不斷更新，以便得出更為可靠的結論。” 1987年，Cochrane等根據妊娠與分娩的RCT結果撰寫的系統評價，肯定了糖皮質激素治療有早產傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業也應遵循這種方

18、法。39（）David Sackett國際臨床流行病學專家循證醫學先驅Cochrane協作網首任主席（19931995）主要著作及貢獻：401980年代初期，David Sackett 教授將臨床流行病學的方法和原理用于指導臨床實踐，在McMaster大學率先對住院醫師進行以“病人問題為中心的學習”（PBL）課程培訓，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫學的產生奠定了重要的方法學和人才基礎。41（3） Iain Chalmers英國著名兒科醫生循證醫學專家英國Cochrane中心、國際Cochrane協作網的創始人42Iain Chalmersl60年代中期獲得醫師資格，在英國和加

19、沙地區行醫7年；l70年代中期在倫敦衛生與熱帶醫學院和經濟學院進修，成為專職研究人員，特別關注衛生保健效果的評價；l1978年-1992年創建國家圍產流行病學中心，并任主任；l1992-2002創建英國Cochrane中心，并任主任；l1993年創建國際Cochrane協作網（Cochrane Collaboration, CC）43三、循證醫學的發展三、循證醫學的發展l疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標l醫療模式轉變，供需矛盾突出，促進EBM的發展l循證醫學與相關學術組織和學科的交叉融合，共同推進EBM的發展l信息加工和傳播技術的發展和實用化促進了證據的傳播l循證醫學的證據正在為發達

20、國家的政府采納，醫師接受，公眾了解44lWHO倡導192個成員國循證篩選基本藥物l發展中國家推進循證醫學面臨的挑戰l“目前循證醫學的證據大多來自發達國家，發展中國家在采納、借鑒這些證據時，一定不要忘記結合自己的國情和民情，否則很難重復發達國家的效果”45四、學習循證醫學的意義醫療：醫療：促進醫療決策的科學化、提高醫療質量；提高臨床醫務工作者的素質、規范臨床實踐行為模式高素質的臨床醫生與當前最佳的臨床研究證據結合，尊重患者的選擇，對個體診治作出最佳決策。增強臨床診療實踐的科學性、安全性、有效性、適用性、經濟性，防范、減少醫療糾紛。對當前尚無安全有效證據的疑難病癥，提供信息供臨床醫生進一步探索，促

21、進臨床實踐發展。教育：教育：更新知識；改進醫學教育體制，成為終身學習者 科研：科研：為臨床科研導向和促進臨床科研方法學規范化、提高研究質量 管理：管理：衛生決策、新藥開發、醫療保險的科學化，高效合理地利用有限衛生資源、減少浪費。46傳統醫學傳統醫學循證醫學循證醫學1 1證據來源證據來源動物實驗、體外實驗等實驗室研究零散臨床研究、過時的教科書臨床研究2 2收集證據收集證據不系統不全面系統全面3 3評價證據評價證據不重視重視4 4判效指標判效指標實驗室指標的改變儀器或影像學結果（中間指標)病人最終結局（終點指標）5 5治療依據治療依據基礎研究/動物實驗的推論個人臨床經驗當前可得到的最佳臨床研究證據

22、6 6醫療模式醫療模式疾病/醫生為中心病人為中心五、傳統醫學與循證醫學實踐模式差異47第四節第四節 實踐循證醫學的基本條件實踐循證醫學的基本條件和有關問題和有關問題48l政府的需要、支持和宏觀指導是實踐EBM的前提l高質量的證據、高素質的醫師和患者的參與是實踐循證醫學的關健 高素質的臨床醫師 豐富的臨床經驗和敏銳的臨床判斷能力 計算機知識并能熟練檢索醫學文獻 應用臨床流行病學和EBM知識嚴格評價文獻 最佳臨床研究證據 具有真實性、可靠性、臨床適用性 l必要的硬件設備l明確目的，準確定位，學以致用，持之以恒是實踐EBM的源動力一、實踐循證醫學的基本條件49“實踐實踐”模式：“doing”mode

23、最佳證據提供者(“DoerDoer”) 提出問題、查尋、評價和生產證據。由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家、各專業臨床專家、衛生經濟學家、醫學信息工作者、統計學工作者等共同協作，就臨床實踐中的問題，從全球年逾200萬篇的生物醫學文獻中收集、分析、篩選，并綜合評價得出當前最佳的科學證據，并隨新的研究發展而更新。“使用使用”模式：“using”mode最佳證據應用者(“User User ”) )提出問題、查尋已評價過的證據和應用證據。臨床醫務人員、政府衛生政策決策者、臨床藥學及藥物研制工作者等二、循證醫學實踐的類別50三、關于循證醫學的常見誤解lEBM忽視、否定臨床經驗和直覺l實踐EBM不再需要

24、基礎研究和病理生理學知識l實踐EBM可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查lEBM能解決所有臨床問題l隨機對照試驗（RCT）和系統評價（SR）是回顧性資料，是過時的信息l實踐循證醫學一定會降低醫療費用51四、學習和實踐循證醫學的困難l缺乏相關的、結論一致的高質量的、科學的證據l絕大多數高質量證據是英文，一般醫生查閱、理解困難l查到群體患者治療有效的證據，難以應用于指導解決每一個不同個體患者的實際問題l衛生資源匱乏與需求增長之間的矛盾影響進行高質量的醫療實踐，資源有限l缺乏查尋和評價最佳臨床研究證據（文獻資料）的技巧l臨床醫生和管理者的時間有限l缺乏實踐循證醫學能改善疾病結局的證據，缺乏循證治療有效

25、或有實踐參考價值的病例作參考。52l必須作踏實的臨床基本技能訓練，正確地收集病史、查體和檢驗，掌握患者的真實情況，方能發掘臨床問題l必須將循證醫學作為終身學習的手段，不斷豐富和更新知識；l保持謙虛謹慎，戒驕戒躁；l要有高度的熱情和進取精神，否則就要成為臨床醫學隊伍的落伍者。五、對循證醫學實踐者的四項基本要求53六、循證醫學尚需在實踐中不斷完善1.回顧性臨床研究證據的價值 受證據的質量和涉及的主題、原始臨床研究范圍局限和質量不高的限制。Cochrane圖書館中2000多個SR中僅1/3能肯定該干預措施有效不還是有害，2/3的結論是尚需進一步研究。2.RCT是判斷多因素疾病療效的金標準，但不能適合

26、所有臨床情況。 如非藥物治療、診斷試驗、危急重癥及突發新發傳染病等。尚需結合各自情況，探索既符合循證原則，又體現各科特點，能解決臨床問題的臨床研究方法學。54第五節第五節 實踐循證醫學的實踐循證醫學的 基本步驟與方法基本步驟與方法55一、循證醫學“三要素”狹義狹義廣義廣義當前可得的最佳臨床研究證據以事實為根據循證決策醫生的臨床經驗和技能不斷補充新證據與時俱進尊重病人選擇（所關心和期望的）后效評價實踐效果止于至善56二、實踐循證醫學的四個基本原則l基于問題的研究基于問題的研究l遵循最好的證據決策遵循最好的證據決策l關注實踐的效果關注實踐的效果l后效評價，止于至善后效評價，止于至善 57三、實踐循

27、證醫學的五個基本步驟1.提出明確的臨床問題疑難藥物選擇療效安全性從臨床實踐中，提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題2.系統檢索相關文獻，全面收集證據檢索策略期刊檢索網絡檢索檢索相關的、現有的最好研究證據3.嚴格評價，找出最佳證據真實性可靠性臨床價值 適用性根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性584.應用最佳證據，指導臨床實踐肯定的最佳證據：臨床應用無效或有害：停止/廢棄臨床應用尚無證據：進一步研究應用研究證據并結合臨床專業知識、病人的選擇解決臨床問題，指導醫療決策；5.后效評價循證實踐和結果后效評價循證實踐和結果終身繼續教育（終身學習）提

28、高臨床水平改革服務質量評價實踐后的效果和效率，進一步提高。臨床醫生在決策中必須評價（準確地估計）證據的合理性和實用性，結合自己的經驗，充分考慮病人的個體差異和可接受性。 59“五步法”l提出問題l查找證據l評價證據l應用證據l后效評價60四、臨床循證實例門診一位56歲的男性II型糖尿病病人，會計師，中等肥胖，11年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無糖尿病的并發癥，血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為15894mmHg。患者在過去兩年中沒能降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復，但現在他很想知道，像自己這樣有糖尿病伴高血壓的病人，用降壓藥是否利大于害？對這個病人的循證治療步驟如下：61（1）提出問

29、題 對一位56歲II型糖尿病患者未治療的高血壓，強化降壓治療能否降低心腦血管病的發病率和病死率？（2）收集證據 首先檢索系統評價（SR）的證據，如果沒有，則查詢單個隨機對照試驗（RCT），推薦使用因特網和光盤等電子信息源，因為這些要比印刷出版物更快。62用“糖尿病”、“高血壓”和“隨機對照試驗”組合的檢索策略對循證醫學評價數據庫（EvidenceBased Medicine Review，EBMR）進行檢索，共檢出約80篇文章，其中一篇系統評價的文章最有價值。結果提示：對有輕、中度高血壓的II型糖尿病患者用降壓藥物【低劑量利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或腎上腺素能受體阻滯劑】降低血

30、壓，可以減少與糖尿病有關的死亡、腦卒中和微血管病變。嚴格控制組（平均血壓14482mmHg）較之一般控制組（平均血壓15587mmHg）糖尿病死亡率降低32（P0.019），腦卒中降低44（P0.013），微血管病變降低37（P0.092），視網膜病變進展降低56（P0.038），視力惡化降低47（P0.0036）。63（3）評價證據 用防治性研究防治性研究質量評價標準對檢索出的研究報告進行評價后，認為文章的真實性和可靠性好，結果有重要臨床意義。（4）應用證據 此研究納入的患者與本例病人情況相似，醫生將這些最新研究結果告訴了病人，病人感到很滿意，愿意采用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）進行降

31、壓治療。（5）后效評價隨訪64臨床實踐根據工作實踐情況提出要弄清的問題系統地檢索相關醫學文獻數據庫(Medline,Cochrane DataBase等)用EBM方法學的原則評價證據缺乏可靠的證據有可靠的證據立題并開展自己的切實可行的臨床研究即便是小樣本也有意義，至少可為系統評價提供資料（要有嚴格的方法學保證）論文投稿編輯部審稿Cochrane中心直接利用EBM-與臨床實踐的關系與臨床實踐的關系65第五節第五節 循證醫學的研究方法循證醫學的研究方法66一、隨機對照試驗 （Randomized Controlled Trials, RCT） 采用隨機的方法，將符合要求的研究對象（病人）隨機分配到

32、試驗組或對照組，然后接受相應的試驗措施，在一致的條件或環境下，同步進行研究和觀察試驗效應，并用客觀的效應指標，測量試驗結果，評價試驗設計。672、用途：主要用于臨床治療性或預防性研究，用以探討某一新藥或新治療措施與傳統的、有效的治療或安慰劑相比較，是否可以提高治療和預防疾病的效果，或是否有效。它是目前公認的臨床治療性試驗的金標準方法。在特定條件下也可用于病因學因果效應研究。 隨機對照試驗必須是包括至少一個試驗組和一個對照組的臨床試驗，對試驗組與對照組同時進行登記和隨訪研究，病人接受哪種治療方案完全采用隨機過程。 目前國際上就一些常見疾病開展了國際性的大規模的隨機對照試驗，其中較為著名的是HOT

33、試驗（Hypertension Optimal Treatment，高血壓最佳治療方案隨機對照試驗)。68二、系統評價（1）Systematic review (SR)（2）全面收集全世界所有有關研究（3）對所有的研究逐個進行嚴格評價（4）聯合所有研究結果進行綜合分析和評價（5）必要時進行 Meta-分析（一種定量合成的統計方法）（6）得出綜合結論（有效、無效、應進一步研究)（7）提供盡可能減少偏倚的科學證據69SR是一種全新的文獻綜合評價臨床研究方法，是針對某一臨床具體問題（疾病/干預措施），系統全面地收集全世界所有已發表或未發表的臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，對所

34、有的研究逐個進行嚴格評價，篩選出符合質量標準的文獻，聯合所有研究結果進行綜合分析和評價（定性或定量合成分析），去粗取精，去偽存真，必要時進行 Meta分析(一種定量合成的統計方法)，得出綜合可靠的結論。同時隨著新的臨床研究證據的出現及時更新，隨時為臨床實踐和衛生決策提供盡可能接近真實的科學證據，是重要的決策依據。70系統評價：循證醫學的最佳證據 尋找證據應首先應該去找系統評價的報告，因為它比單個試驗偏倚較少而更為可靠。 David Sackett, 200071三、Cochrane 系統評價是Cochrane協作網協成員在Cochrane協作網統一工作手冊指導下，在相應的Cochrane評價組

35、編輯部指導和幫助下所完成的系統評價。因其質量控制措施非常嚴格，被公認為其平均質量比普通SR質量更高。其結果發表在Cochrane圖書館(The Cochrane Library 光盤和因特網)上。Medline收錄Cochrane SR摘要。目前Cochrane SR主要限于RCT72四、Cochrane系統評價的特點 Cochrane系統評價 一般系統評價資料搜集 全面不一定全面質量控制措施 完善不一定完善方法學 規范不一定規范不斷更新 是否反饋意見及修正 及時不一定及時73Cochrane 系統評價是EBM中最高質量的證據（1）有完善的原始研究資料庫提供資料（2）對原始研究質量進行了嚴格評

36、價，有納入和排除標準（3）有不斷更新的統一工作手冊（4）各專業評價組編輯部結合專業實際制定特定的方法學（5）有完善的系統評價培訓體系（6）有健全的審稿和編輯系統進行質量把關（7）由權威統計學、流行病學和臨床專家領導方法學研究（8）有發表后評價和反饋機制，要求作者對評論和意見作出及時反應（9）不斷更新，新證據發表后及時再版74Cochrane 系統評價的指導思想（1）以病人為中心（當今世界潮流） 解決病人的問題（2）采用與病人密切相關的判效指標 Patient oriented/Patient centered outcome（3）以實踐者（醫生、政府決策者）作為主要讀者 語言盡可能簡單明確易懂

37、75系統評價的意義與作用：（1）增大樣本含量，得出更為可靠的結論 （2）解決尋找證據難的問題（收集全世界零散的有關研究）（3）對證據的質量進行了嚴格評價（4）結論簡單明了，方便了一線臨床醫生的應用（5）目前發達國家已越來越多地使用SR結果作為制定臨床指南和政府決策的依據（6）衛生技術評估（HTA）及應藥物評價均采用系統評價原則76三三、臨床實踐指南（臨床實踐指南（ClinicalPractice Guideline）以系統評價等為依據，由各級政府、醫藥衛生管理部門、專業學會、學術團體或專家組等制定的有關公共衛生、預防、診療等方針政策或標準。 如：HIV/AIDS診斷標準及處理原則（中華人民共和

38、國國家標準） 77第六節第六節 循證醫學對疾病治療循證醫學對疾病治療產生的影響產生的影響78循證醫學證據可靠性分級（治療性證據）可靠性可靠性 分級分級證據來源證據來源評價評價LevelLevel按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統評價或隨機對照試驗后所作的系統評價或MetaMeta分析分析可靠性最高，可作可靠性最高，可作為為金標準金標準LevelLevel單個單個大樣本大樣本隨機對照試驗結果隨機對照試驗結果有較高的可靠性，有較高的可靠性，建議采用建議采用LevelLevel設有對照組但未用隨機方法分組的研究設有對照組但未用隨機

39、方法分組的研究有一定的可靠性，有一定的可靠性，可以采用可以采用LevelLevel無對照的系列病例觀察無對照的系列病例觀察可靠性較差，可供可靠性較差，可供參考參考LevelLevel個案報道和專家意見個案報道和專家意見( (非前瞻性、非隨機、無非前瞻性、非隨機、無對照對照) )可靠性最差，僅供可靠性最差，僅供參考參考79廣義的循證醫學：遵循科學證據實施醫學決策，包括：針對個體病人的循證臨床實踐針對群體的循證宏觀決策二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫療衛生服務整體質量和效益。80EBM對臨床實踐的影響對臨床實踐的影響在英國，一篇為低血容量、燒傷和低血漿白蛋白的病人常規補充白蛋白，導致英格蘭和威爾

40、士每年增加死亡10003000人的Cochrane系統綜述引起廣泛關注，醫務界呼吁禁止盲目使用白蛋白。81循證醫學：（1）因為問題而產生（2）因為解決問題而發展（3）因為真實而不完善（4）因為不完善才有繼續研究發展的空間82循證宏觀醫療衛生決策-必要性正確的證據巨大的經濟效益正確的宏觀決策83循證宏觀醫療衛生決策-概念遵循現有最好的證據制定關于一組病人、一個醫院、一個社區或一個國家的醫療衛生服務管理、公共衛生措施和宏觀醫療衛生政策的決策模式。如果說以最低的成本、最高的工作效率和最優的質量，提供有效有用的服務項目，是21世紀醫療衛生管理的最高原則，事實循證決策則是實現這個目標必不可缺的手段。84醫療醫療衛生決策衛生決策 Decisi