1、一、概述開展法律風險管理工作，既是法治煙草建設和全面深化 改革的需要，也是行業發展面臨的經濟和社會形勢日益復雜的要求， 作為法律風險管理的有效載體，法律風險管理體系能夠以主動管理和 預防管理的方式加強法律風險控制，不斷提升北京煙草管理水平和信 譽，實現效益最大化，更好的促進北京煙草平穩健康發展。二、法律風險管理流程法律風險管理流程包括法律風險識別、法律風險評價和法律風險應對三個流程。一法律風險識別開展法律風險識別前要明確法律風險環境信息， 即對法律風險相關的信息進行收集、分析并予以確定。法律風險環境信息分為外部法律風險環境信息和內部法律風險 環境信息。構建法律風險識別框架是開展法律風險識別的一

2、項關鍵性的工 作。企業應結合自身實際情況構建法律風險識別框架， 主要根據以下 幾個角度進行識別企業主要的經營管理活動、企業組織機構設置、法 律風險源、法律風險發生后承擔的責任、不同的法律領域等方面。企業可以結合自身的實際情況，選擇不同的角度或不同角度的組 合，開展法律風險識別框架構建工作。企業組織機構設置大多根據企業主要的經營管理活動進行設置， 一般采用企業組織機構設置與不同的法律領域如合同、招投標、勞動用工等相結合進行法律風險識別。按照相應的法律風險識別框架，可以采用表格、座談等方法來進 行法律風險識別，確定分類、編碼、命名規則，并列明風險描述、涉 及的法律法規及法律后果、應對措施等信息，最

3、終形成法律風險清單。二法律風險評估法律風險評估是指在對法律風險定性和定量的分析后，按照法律風險發生的可能性和嚴重性等因素對法律風險進行 不同維度的排序，根據管理需要對法律風險進行分級。法律風險分析要采用構建法律風險評價模型、相關領域專家建議 和企業經驗來綜合評定，要注意與企業內外部相關人員的溝通， 充分 考慮企業的實際情況，同時要注意克服各類意見的局限性。法律風險可能性分析一般包括外部監管執行力度、內控制度的完 善與執行、相關人員法律素質、利益相關者的情況、相關工作的頻次 等內容。三法律風險應對法律風險應對是指企業依據法律風險的具體性 質和企業對法律風險的承擔能力對法律風險實施控制的行為。法律

4、風險應對包括選擇應對策略、制定實施應對方案、監督和檢 查三個環節。法律風險應對策略包括規避、控制、轉移風險、接受風險等。企業的選擇一般為規避、控制風險，或者選擇不同策略的組合。制定實施法律風險應對方案。制定應對方案前一般應該對應對現狀進行評估， 找出存在的不足 和缺陷，為制定法律風險應對方案提供指導。法律風險應對方案一般應包括確定應對措施、 實施法律風險應對 措施的機構、人員安排、時間安排、資源需求和配置方案、報告和監 督檢查的要求、責任獎懲等內容。應對措施是法律風險應對方案中最為基礎和重要的內容， 通常包 括以下幾種類型資源配置類、 制度流程類、標準指引類、技術手段類、 信息類、活動類、培訓

5、類等類型。應對措施可以采取單一類型，也可以采取組合形式。對重大風險的應對一般采用組合形式， 且采用的類型數量會比較 多，以便能起到更好的應對效果。對制定完成的法律風險應對方案責任部門和人員應按照方案認 真執行。監督和檢查。企業要及時發現內外部法律風險環境的變化， 及時監督和檢查法 律風險管理的運行狀況， 做好風險管理績效評估工作， 對發現的問題 進行持續改進，形成閉環管理。三、建設北京煙草法律風險管理體系一目標和原則北京煙草法律 風險管理體系建設的目標是全面評估法律風險， 理順工作流程， 完善 制度建設， 提高法律風險控制能力， 建成一套科學的法律風險管理體 系，形成科學決策、依法行政、依法經

6、營、依法管理的良好局面，實 現北京煙草持續平穩健康發展。北京煙草法律風險管理體系的原則要堅持服務中心原則， 與行業 行政執法和生產經營管理各項活動、 各個環節有機融合， 妥善解決行 業發展中面臨的法律問題 ; 要堅持全員參與原則，明確職責與責任， 充分調動各部門和員工參與法律風險管理的積極性和主動性， 形成長 效機制 ; 要堅持重點管理原則，重點管理行政執法和生產經營管理中 的重大法律風險， 制定重大法律風險應急預案 ; 要堅持循序漸進原則， 法律風險管理要結合行業發展的實際情況， 與北京煙草整體管理水平 相適應，注重實際效果，穩步推進 ; 堅持持續改進原則，根據行業內 外部法律環境的動態變化

7、， 不斷完善法律風險管理， 實現法律風險的 全過程管理。二加強組織領導要健全完善法律風險管理體系的組織領導機構， 負責法律風險管理體系建設的規劃實施， 形成各級領導層層抓、 法規 部門牽頭管、各部門和全體員工齊參與的格局和氛圍 ; 要明確工作職 責，充分發揮法規部門的牽頭作用， 負責溝通協調和指導推進法律風 險管理體系建設工作 ; 要充分發揮各職能部門的主體作用，認真落實 員工崗位法律風險管理責任， 在日常業務中全面落實法律風險管理的 各項要求 ; 要建立獎懲考核制度， 明確責任追究 ; 要充分發揮外聘人員 在法律風險管理中的作用，加強法律風險管理專業人才的培養力度， 不斷提升隊伍建設水平。三

8、完善法律風險管理制度要不斷健全完善法律風險管理制度， 實 現風險管理職責和程序的制度化、體系化。要不斷健全完善各項管理制度， 借鑒法律風險評估的結果， 不斷 修改完善有法律風險的管理制度 ; 強化法律風險控制流程，在事前、 事中、事后等環節設置管理措施， 使各崗位人員明確其相關的法律風 險點和控制措施，實現法律風險管理的流程化 ; 對存在法律風險控制 盲點的業務或環節要及時制定相應的管理制度，填補管理空白。四理順風險管理工作流程要不斷健全完善法律風險管理流程， 認 真做好法律風險識別、評估、應對等具體工作。要不斷健全完善溝通和報告流程， 在各個層級保持有效的內外部 信息溝通，提高溝通的效果和管

9、理效率。要不斷健全完善重大法律風險應急管理流程， 制定重大法律風險 應急預案，明確法律風險預警機制，及時發布法律風險預警信息，明 確應急處理的機構、流程、應急資源等內容，做到及時發現、快速反 應、有效處置。要不斷健全完善法律風險管理評審流程， 建立定期綜合報告和重 大事項特殊報告規定， 及時開展法律風險管理評估， 不斷提升管理體 系運行水平。五建設法律風險管理文化企業全面法律風險管理文化是企業文 化的重要組成部分，對企業發展具有至關重要的意義。法律風險管理應當融入企業文化建設全過程。優秀的法律風險管理文化， 能夠促進法律風險管理體系的逐步推 進，保障法律風險管理目標的實現。建立優秀的法律風險管

10、理文化， 不是一蹴而就的， 是一個漸進的 過程。要高度重視和充分發揮領導層對法律風險管理工作的態度和管 理理念的示范和帶動作用 ; 要采用多種方式對職工開展風險管理意識、 理念、技能和具體流程的培訓，樹立全員責任的理念，使法律風險管 理的意識能夠轉化為全體員工的自覺行動， 形成全員參與的良好氛圍 要培養行業法律風險管理的專門人才， 不斷提升法規部門和人員的業 務水平和風險管理水平，為企業的各項活動提供法律支持 ; 要加強一 般的普法宣傳和專業的法律知識培訓， 將法律風險管理工作與各項業 務活動有機融合，力爭使全體員工做到積極學法、謹慎守法、熟練用 法。六開發法律風險管理信息系統法律風險管理信息

11、系統是信息化 時代的必然要求， 要滿足法律風險管理的幾項主要功能一是要建成法 律風險信息庫，實現信息庫的檢索、使用、維護 ; 二是要借助法律風 險管理信息系統做好具體的流程管理工作， 通過信息系統開展法律風 險識別、評估、應對等主要工作 ; 三是要滿足各級企業和各部門員工 的管理與溝通需求，將之建成法律風險管理文化的宣貫陣地。同時要注意與其他信息系統的整合， 如在制度建設上可以與質量 管理體系和標準化系統整合，實現制度制定、會簽、合規性審核等的 信息化管理。企業法律風險管理信息系統的構建一定要依托企業現有的制度 和流程，并與主要業務工作相結合，以便信息系統的長期有效實施。全面實施法律風險管理，

12、 建設法律風險管理體系， 對北京煙草來 說是一項全新的工作，目前還處在試點和起步階段。這就需要我們在借鑒其他單位經驗的基礎上結合北京煙草的實 際，積極探索新的法律風險管理理念、方法、流程、機制，不斷提升 法律風險管理能力，為北京煙草持續健康穩定發展保駕護航。作者孟艷超單位北京市門頭溝區煙草專賣局本 word 為可編輯版本，以下內容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統 明顯受累的表現 , 既可

13、發生于社區獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發 生于醫院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監護病房(intensive care unit ,ICU)內獲得的肺炎、 呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護 理(醫療)相關性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合

14、征，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區獲得性肺炎。 對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質 ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內及住院前出現的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據包括 : 新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重

15、，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。 發熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內肺部病變擴大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標準：呼吸 頻率30次/m

16、in;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學會 ( IDSA) 制訂了新的社區獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細胞減少癥(WBC計數v 4X 109 /L) 血小板減少癥(血小板計數v100 X 10gL) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫院獲得性肺炎(SHAF)的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感

17、染病學會(IDSA) 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內因急 性感染曾住院2d;居住在醫療護理機構；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內有感染傷口治療；住過一家醫院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內?！九R床表現】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統癥狀外， 可在短時間內出現意識障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統表 現。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時

18、較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發生暴發性的肺炎鏈球菌肺炎。多發性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病

19、均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現為肺實變、寒戰，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現空腔，可

20、見肺氣囊，病變變化較快，常伴發肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發生于酗酒者、 慢性呼吸系統疾病病人和衰弱者， 表現為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數研究顯示肺炎支原 體在非典型

21、病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養、 DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭

22、者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發熱、寒戰和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發生進行性呼吸衰

23、竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發病者有發熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP PCP僅發生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感

24、染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據。PCP的臨床特征性表現有干 咳、發熱和在幾周內逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側間質浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現的肺炎。【輔助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養、痰革蘭氏染色和培養、血清學檢查、胸水培養、支氣管吸出 物培養、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（P

25、SB經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養 一般在發熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養瓶中送檢。 24小時內采血標本 3次，并在不同部位采集可提高血培養的陽性率。在大規模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養陽性率為5%-14%，最常見的結果為肺炎球菌。假陽性的結果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時， 初始抗生素治療后血培養的陽性率仍高達 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培養的陽性率高， 重癥肺炎時每一位病人都應行血培養， 這對指 導抗生素的應用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應積極行血培養。 痰液細菌培養 囑病人先行漱口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約