1、江蘇省糖尿病分級診療技術方案糖尿病diabetes mellitus,DM 是最常見的慢性病之一,危害主要 是其并發癥,如糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、大血管病變等.循證醫 學研究證實,嚴格限制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險因素,可顯著 降低糖尿病患者發生并發癥的危險性,對早期糖尿病腎病、視網膜病變和 糖尿病足的患者采取特殊的干預舉措,可以顯著降低其致殘率和病死率, 有效降低國家的疾病負擔.一、我國糖尿病的現狀一患病率2007至2021年中華醫學會糖尿病學分會CDS在我國 局部地區開展的糖尿病流行病學調查顯示,在 20歲以上的人群中,糖尿病 患病率為9.7%,糖尿病前期的比例為15.5%,糖

2、尿病患者中僅有40%獲 得診斷.最近發表的全國性流行病學調查也進一步驗證了這一發現.糖尿 病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病4種類 型,其中,2型糖尿病約占糖尿病患者的90%其治療和治理多數可以在基 層醫療衛生機構鄉鎮衛生院、村衛生室、城市社區衛生效勞機構開展.二發病率 我國糖尿病的發病率尚無權威數據,根據歷年數據推算, 我國每年新發2型糖尿病患者680萬.三糖尿病患者的就診情況 根據就診率60%隹算,全國范圍內在各 級醫療衛生機構接受醫療效勞的糖尿病患者數約為2000余萬人.目前,2型糖尿病指南所推薦的糖尿病根本診療舉措和適宜技術中,一些已在基層 醫療衛生機構實施.

3、隨著疾病篩查水平提升,未來所有未出現嚴重并發癥 的2型糖尿病患者均可以下沉基層醫療機構進行治理.二、糖尿病定義及分型一糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾 病,是由于胰島素分泌缺乏和或作用缺陷引起.長期碳水化合物以及 脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統損害,導致眼、腎、神經、心臟、血 管等組織器官慢性進行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴重或應激時可發 生急性嚴重代謝紊亂,如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態.二糖尿病的分型 我國目前采用WHO1999的糖尿病病因學分型 體系,分型的根底主要根據病因學證據.糖尿病共分 4大類,見表1.表1糖尿病因學分類WHO 1999年1.1 型糖尿

4、病1.2 型糖尿病3 .特殊類型糖尿病4 .妊娠糖尿病三、糖尿病的篩查、診斷與評估一糖尿病的篩查在早期輕度高血糖時,通常無臨床自覺病癥,重度高血糖的典型表現 為三多一少,即多飲、多食、多尿、消瘦或體重減輕.對成年人的糖尿病 高危人群,宜盡早開始進行糖尿病篩查.對于除年齡外無其他糠尿病危險 因素的人群,宜在年齡A 40歲時開始篩查.首次篩查正常者,宜至少每 3 年篩查一次.65歲及以上老年人每年1次.Oral空腹血糖篩查是簡便易行的糠尿病篩查方法,宜作為常規的篩查方法, 但有漏診的可能性.條件允許時,應盡可能行口服葡萄糖耐量試驗Glucose Tolerance Test, OGTT ,測定空腹

5、血糖FBQ和糖負荷后2h血 糖2hPG.二高危人群篩查1、成年人>18歲高危人群定義：有糖調節受損史、年齡 >45歲、 超重或肥胖BMI >24 kg/m2、2型糖尿病患者的一級親屬、高危種族、有 巨大兒出生體重>4 kg生產史、妊娠糖尿病病史、高血壓或正在接受降壓治療、血脂異常或正在接受調脂治療、心腦血管疾病患者、有一過性糖 皮質激素誘發糖尿病病史者、BMI>24 kg/m2的多囊卵巢綜合征患者、嚴重 精神病和或長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者、靜坐生活方式者.2、兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義： 在兒童和青少年W18歲 中,超重BMI*目應年齡、性別的第85

6、百分位或肥胖BMI*目應年齡、 性別的第95百分位且合并以下任何一個危險因素者：一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史；存在與胰島素反抗相關的臨床狀態如黑棘皮癥、高血壓、血脂異 常和多囊卵巢綜合癥等；母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為妊娠糖尿病；3、肥胖定義：身體質量指數BMD是常用的衡量人體胖瘦的指標,BMI= 體重/身高2kg/m, BMI>24kg/m2即為超重,>28kg/m為肥胖.4、篩查方法和頻率：對高危人群進行篩查,方法推薦采用口服葡萄糖 耐量試驗OGTT同時檢查FPG口2 hPG.如檢測OGT侑困難,可篩查FPG 但是僅篩查FPG會有漏診的可能性.如果 OGTT結果正常,3

7、年后應重復 檢查.糖尿病風險評分評分表如下超過 25分者,建議到有條件檢測的醫院行口服葡萄糖耐量試驗,確定是否有糖尿病.表2糖尿病風險評分表評分指標分值年齡歲20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418身體質量指數kg/m2<22022-23.9124-29.93>305腰圍cmj男性75,女性700男性 75-79.9 ,女性 70-74.93男性 80-84.9 ,女性 75-79.95男性 85-89.9 ,女性 80-84.97男性 90-94.9 ,女性 85-89.98男性A 95,女性A 90

8、10收縮壓mmHg<1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-1598>16010糖尿病家族史父母、同胞、子女無0有6性別女性0男性2三糖尿病的診斷糖尿病的臨床診斷應依據靜脈血漿血糖而不是毛細血管血的血糖檢測結果.假設無特殊提示,文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖水平值.目前,我國采用WHO(1999)糖尿病診斷標準、糖代謝狀態分類標準(表 3、4)和糖尿病的分型體系.空腹血糖(Fasting Plasma Glucose,FPG )或 75罐后2小時血糖(2hour Plasma Glucose,2hPG )值可以單獨用于流行病 學調查或人群

9、篩查.理想的調查是同時檢查 FPCMOGTT2hPG直.空腹血糖 受損(Impaired Fasting Glucose,IFG) 和糖耐量減低(Impaired Glucose Tolerance, IGT)是正常血糖狀態與糖尿病之間的一種中間代謝狀態.IFG定義為 FP印高,即 FPGi6.1-7.0mmol/L之間同時 2hPG<7.8mmol/L IGT那么 定義為 2hPG高,2hPGi7.8-11.1mmol/L之間,同時 FPG<7.0mmoFL.建 議已到達IFG的人群,應行OGTT查,以增加糖尿病的診斷率.有條件的醫 療機構可開展HbA1檢查,鑒于HbA1檢測在我

10、國尚不普遍,檢測方法的標 準化程度不夠,故2021版?中國2型糖尿病指南?不推薦在我國采用 HbA1c 診斷糖尿病,但可做為糖尿病診斷的參考和血糖限制的檢測指標.表3糖代謝狀態分類(WHO 1999年)糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖(mmoJ/L)空腹血糖(FPG糖負荷后2小時血糖(2hPG)正常血糖(NGR)<6.1<7.8空腹血糖受損(IFG)6.1-7.0<7.8糖耐量減低(IGT)<7.07.8-11.1糖尿病(DM>7.0>11.1注：IFG和 IGT統稱為糖調節受損(Impaired Glucose Regulation,IGR ,即糖尿病前期表4糖尿

11、病的診斷標準診斷標準靜脈血漿葡萄糖mmoj/L糖尿病病癥高血糖所導致的多飲、多食、 >11.1多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等 急性代謝紊亂表現加隨機血糖或空腹血糖FPG>7.0或 葡萄糖負荷后2 h血糖2 hPG>11.1注：空腹狀態指至少禁食8 h;隨機血糖指不考慮上次用餐時間,一天中任意時間的血糖,不能用來診斷空腹血糖受損 IFG或糖耐量異常IGT.急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時性血糖增高,假設沒有明確的高血糖病史,須在應激消除后復查,以確定糖代謝狀態.無糖尿病病癥者,需改日重復檢查.四糖尿病的評估1、體格檢查：身高、體重、計算 BMk腰圍、血壓和足背動脈

12、搏動, 可在基層醫療機構進行.2、化驗檢查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c甘油三酯、總膽固醇、HDL-C LDL-C尿常規、肝功能、腎功能、口服葡萄糖耐量試驗 OGTT HbAlGo 1型糖尿病、血脂異常和育齡婦女應測定血清 TSH局部工程可在 基層醫療機構進行,假設無條件可轉至上級醫院進行.3、特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經病變、大血管病變相關檢查.假設條件允許,應檢測尿白蛋白/尿肌酊比.局部工程可在基層醫療機構檢測有檢測條件并按規定參加質控.假設無條件可轉至上級醫院進行.四、糖尿病的治療一糖尿病的限制目標 對已經診斷為糖尿病的患者,有一個總的綜 合限制目標,包括多方面的內容,應針對糖尿病

13、患者采用科學、合理、基 于循證醫學的綜合性治療策略,包括降糖、降壓、調脂、抗凝、限制體重 和改善生活方式等治療舉措.中國2型糖尿病的一般限制目標見表5.表5中國糖尿病的限制目標檢測指標目標值血糖mmol/L空腹4.4-7.0非空腹<10.0HbA1c(%)<7.0血壓mmHg< 140/80TC(mmol/L)<4.5HDL-C (mmol/L)女性>1.3男性>1.0TG(mmol/L)<1.7LDL-C(mmol/L)未合并把心病<2.6合并把心病<1.82身體質量指數BMI, kg/m <24.0尿白蛋白/肌酊比值mg/mmol

14、男性<2.5 (22.0 mg/g)女性<3.5 (31.0 mg/g)尿白蛋白排泄率g g/min30.0 mg/d<20主動有氧運動分鐘/周>150二糖尿病的治療策略根據患者的具體病情制定治療方案,并指導患者使用藥物.個體化治 療方案制定以方便、可及、適用、價廉效優為主要原那么,結合社區的實際 情況,充分考慮治療方案對患者的便利性及可操作性,有利于患者依從性 的提升及社區日常治理的可持續性.具體藥物治療方案參照中華醫學會糖 尿病學分會發布的?中國2型糖尿病治療指南2021年版?.1型糖尿病由于胰島素的絕對缺乏,除生活方式干預之外,同時治療上 必須采用一日屢次的胰島素

15、治療,通常可以使用3次短效胰島素或者速效胰島素類似物聯合根底胰島素.2型糖尿病是一種進展性的疾病,隨著病程 的進展,血糖有逐漸升高的趨勢,限制高血糖的治療強度也應隨之增強, 常需要多種治療手段間的聯合治療.生活方式干預是2型糖尿病的根底治療舉措,應該貫穿于糖尿病治療的始終.如果單純生活方式不能使血糖控 制達標,應開始藥物治療.2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙服.如 果沒有禁忌證,二甲雙服應一直保存在糖尿病的治療方案中.不適合二甲 雙服治療者可選擇 -糖普酶抑制劑或胰島素促分泌劑.如單獨使用二甲雙 服治療而血糖仍未達標,那么可加用 -糖普酶抑制劑、胰島素促分泌劑、二 肽基肽酶-4 DPP-4

16、抑制劑或曝嘎烷二酮二線治療.不適合二甲雙服 者可采用其他口服藥間的聯合治療.兩種口服藥聯合治療而血糖仍不達標 者,可加用胰島素治療每日1次根底胰島素或每日1-2次預混胰島素 或采用3種口服藥間的聯合治療.胰高血糖素樣肽-1 GLP-1受體沖動劑 可用于三線治療.如根底胰島素或預混胰島素與口服藥聯合治療限制血糖 仍不達標,那么應將治療方案調整為屢次胰島素治療(根底胰島素加餐時胰 島素或每日3次預混胰島素類似物).采用預混胰島素治療和屢次胰島素治 療時應停用胰島素促分泌劑.1、單藥治療(1)二甲雙服：二甲雙服是2型糖尿病患者的一線治療用藥,如無禁忌 證且能耐受藥物者,二甲雙服應貫穿全程治療.二甲雙

17、服的主要不良反響 為胃腸道反響.從小劑量開始并逐漸加量是減少不良反響的有效方法.雙 服類藥物罕見的嚴重不良反響是誘發乳酸性酸中毒.雙服類藥物禁用于腎 功能不全血清肌酊水平男性 >1.5 mg/dl(133mol/L),女性>1.4 mg/dl(124 , mol/L)或腎小球濾過率(GFR)<45 ml/min、肝功能不全、嚴重感 染、缺氧或接受大手術的患者.在使用碘化造影劑進行造影檢查時,應停 用二甲雙月瓜48小時.(2)磺月尿類：磺月尿類藥物如果使用不當可以導致低血糖,特別是在老年 患者和肝、腎功能不全者；磺月尿類藥物還可以導致體重增加.有腎功能輕 度不全的患者,宜選擇格

18、列唯酮.患者依從性差時,建議每天只需服用1次的磺月尿類藥物.(3)格列奈類：餐時血糖調節劑.可在餐前即刻服用.格列奈類藥物的 常見不良反響是低血糖和體重增加,但低血糖的風險和程度較磺月尿類藥物 輕.此類藥物在腎損害患者無需調整劑量.(4) 口一糖甘酶抑制劑：不增加體重,并且有使體重下降的趨勢,可與 磺月尿類、雙服類、曝噪烷二酮類(TZDs)或胰島素等聯用.常見不良反響為 胃腸道反響如腹脹、排氣多等.服藥時從小劑量開始,逐漸加量是減少不 良反響的有效方法.單獨服用本類藥物通常不會發生低血糖,如果出現低 血糖,治療時需口服葡萄糖.5二肽基肽酶4抑制劑DPP-4抑制劑：單獨使用不增加低血糖發生的 風

19、險,也不增加體重.6曝噪烷二酮類TZDs:體重增加和水腫是TZDS勺常見不良反響,這 種不良反響在與胰島素聯合使用時表現更加明顯.TZDS勺使用還與骨折和心力衰竭風險增加相關.有心力衰竭紐約心臟學會心功能分級m級以上、 活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限 2.5倍以及嚴重骨質疏松和骨折病 史的患者應禁用本類藥物.2、兩種口服藥物聯合治療聯合原那么：同一類藥的不同藥物之間應防止同時應用；不同作用機制 的藥物可以兩種聯用,如需要也可2-3種聯用.3、胰島素治療胰島素作為限制高血糖的重要手段,根據來源和化學結構的不同,可 分為動物胰島素第l代胰島素、人胰島素第2代胰島素和胰島素類似物 第3代胰島素；

20、根據作用特點的差異,又可分為速效胰島素、常規 短效 胰島素、中效胰島素、長效胰島素包括長效胰島素類似物和預混胰島素 包括預混胰島素類似物.推薦采用人胰島素；費用許可時,可用胰島素 類似物.動物胰島素常用于糖尿病酮癥等需靜脈滴注胰島素時.表6我國常用的降糖藥物化學名英文名每片(支)劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)格列本月尿glibenclamide2.52.5-15.016-2410-16格列毗嗪glipizide52.5-30.08-122-4格列毗嗪控釋片glipizide-XL55.0-20.06-12(最大血藥濃度)2-5(末次血藥后)格列齊特gliclazid

21、e8080-32010-206-12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030-12012-20格列唯酮gliquidone3030-18081.5格列美月尿glimepiride1, 21.0-8.0245消渴丸(含格列本月尿)Xiaoke Pill1(0.25mg)5-30(1.25-7.5mg)二甲雙月瓜metformin250、500、850500-20005-61.5-1.8二甲雙月瓜緩釋片metformin-XR500500-200086.2阿卡波糖acarbose50, 100100-300伏格列波糖voglibose0.20.2-0.9米格列醇miglitol50100

22、300瑞格列奈repaglinide0.5、1、21-164-61那格列奈nateglinide120120-3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030-600.23-0.28峰濃度時間1.2羅格列酮rosiglitazone44-83-4羅格列酮+二甲雙月瓜rosiglitazone/metformin2/500口比格列酮pioglitazone1515-452達峰時間3-7西格列汀sitagliptin1001002412.4西格列汀+二甲雙月瓜sitagliptin/metformin50/50050/1000沙格列汀saxagliptin55242.5維格列汀

23、vildagliptin50100242利格列汀linagliptin551.5 達峰時間12阿格列汀alogliptin25251-2 達峰時間21艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.01-0.02102.40.6/2.4ml利拉魯肽liraglutide18mg/3ml0.6-1.82413考前須知：以上藥物中,二甲雙服片劑、膠囊、格列本月尿片劑、格 列毗嗪片劑、格列美月尿片劑、阿卡波糖片劑、膠囊為?國家基 本醫藥目錄?2021年版中的藥品；也是?安徽省公立醫療機構根本用藥 目錄?2021年版中的藥品.以上藥物均可在各級醫院使用,但是格列本 月尿、消渴丸使用時須注意低血糖事件

24、發生；二甲雙服使用時須注意肝腎功 能；羅格列酮使用時須注意心功能；列汀類和利拉魯肽、艾塞那肽相對用 藥平安,但是價格比擬昂貴.表7常用胰島素及其作用特點胰島素制劑起效時間min峰值時間h作用持續時間h短效胰島素RI15-602-45-8速效胰島素類似物門冬胰島素10-151-24-6速效胰島素類似物賴脯胰島素10-151.0-1.54-5速效胰島素類似物谷賴胰島素10-151-24-6中效胰島素NPH2.5-35-713-16長效胰島素PZI3-48-10長達20長效胰島素類似物甘精胰島素2-3無峰長達30長效胰島素類似物地特胰島素3-43-14長達24h預混胰島素(HI 30R, HI 70

25、/30 )0.52-1214-24預混胰島素50R0.52-310-24預混胰島素類似物預混門冬胰島素300.17-0.331-414-24預混胰島素類似物預混賴脯胰島素250.250.5-1.1716-24預混胰島素類似物預混賴脯胰島素50,預混門冬胰島素500.250.5-1.1716-24考前須知：以上胰島素中動物胰島素、重組人胰島素短效、中效、預混30胰島素為?國家根本醫藥目錄?2021年版中藥品；也是?安徽省公立醫療機構根本用藥目錄?2021年版中藥品.以上胰島素在各級醫院均可使用,如條件許可建議優先選用人胰島素及胰島素類似物,任何胰島素 在使用時須注意低血糖事件.4、血壓限制、血脂

26、限制和阿司匹林的使用已有充分的臨床研究證據說明,在已經發生過心血管疾病的 2型糖尿病 患者中,無論是采用單獨的降壓、調脂或阿司匹林治療,還是上述手段的 聯合治療,均能夠降低糖尿病患者再次發生心血管疾病和死亡的風險.在糖尿病腎病的患者中,采用降壓舉措,特別是使用ACE或ARB1藥物, 可以顯著降低糖尿病腎病進展的風險.對于年齡較大、糖尿病病程較長和已經發生過心腦血管疾病的 2型糖尿 病患者,應在個體化血糖限制的根底上,同時采取降壓、調脂主要是降 低LDL-C和應用阿司匹林的舉措,以降低心腦血管疾病反復發生和死亡的 風險,并且降低糖尿病微血管病變的發生風險.五、糖尿病分級診療效勞目標、流程與雙向轉

27、診標準、各級醫院效勞對象一目標充分發揮團隊效勞作用,指導患者合理就醫和標準治療,使患者血糖限制到達目標,減少并發癥發生降低致殘率和病死率.二分級診療效勞流程(三)、雙向轉診標準糖尿病患者適時實施雙向轉診的目的是為了保證患者得到平安、有效 的治療,最大限度發揮基層醫療衛生機構(鄉鎮衛生院、村衛生室、城市 社區衛生效勞機構)和專科醫療機構各自的優勢.1、上轉至縣級或城市二級及以上醫院的標準：(1)初次發現血糖異常者.(2)病因和分型不明確者.(3)兒童和年輕人(年齡25歲)糖尿病患者.(4)妊娠和哺乳期婦女血糖異常者.(5)有明確糖尿病家族史,至少2至3代.(6)糖尿病急性并發癥：隨機血糖n 16

28、.7mmol/L伴或不伴有意識障礙 (確診的糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態或乳酸 性酸中毒).(7)反復發生低血糖或發生過一次嚴重低血糖(因意識及行為重度損 害,伴或不伴血糖3.0mmol/L,需要他人幫助以補充碳水化合物、胰高血 糖素或采取其它幫助恢復的舉措).(8)血糖、血壓和/或血脂不達標者：血糖(FPG餐后2h血糖或HbA1c) 限制不達標(HbA1o 7.0%),需要調整治療方案者：血壓限制不達標, 調整治療方案并標準治療 3月后血壓140/80mmHg血脂不達標,調整 治療方案并標準治療6個月后LDL-C2.6mmoLL.(9)糖尿病慢性并發癥(眼病、腎病、神經

29、病變、糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評估在基層醫療衛生機構處理有困 難者.(10)糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者(急性心 腦血管病；糖尿病腎病導致的腎功能不全；糖尿病視網膜病變導致的嚴重 視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性病癥；糖尿病 足).(11)血糖波動較大(低血糖與高血糖交替),基層醫療衛生機構處理困 難或需要制定胰島素限制方案者.(12)出現嚴重降糖藥物不良反響難以處理者.(13)糖尿病合并感染(除急性上呼吸道感染、單純下尿路感染外)、糖 尿病合并其它內分泌疾病.(14)明確診斷的2型糖尿病患者及病程5年以上的1型糖尿病患者,

30、病情平穩,血糖、血脂等各項代謝指標達標,無并發癥或并發癥穩定者應 每年由專科醫師進行全面評估,必要時調整治療方案.(15)糖尿病患者每3至6個月檢查一次HbA1c(16)基層醫療衛生機構人員判定認為需要轉診至上級醫院的患者.2、下轉至基層醫療衛生機構的標準：(1)初次發現血糖異常,已明確診斷和確定治療方案.(2)糖尿病急性并發癥治療后病情穩定.(3)糖尿病慢性并發癥已確診、制定了治療方案和療效評估.(4)經調整治療方案,血糖、血壓和血脂限制達標.血糖達標：FPG7.0mmol/L餐后2小時血糖10.OmmoL/L血壓達標：140/80mmHg血脂達標：LDL-C<2.6mmol/L.四、

31、各級醫院效勞對象1、基層醫療衛生機構鄉鎮衛生院、村衛生室、城市社區衛生效勞機 構：主要接診病情穩定的一般門診病人以及與技術水平、設施設備條件相 適應的病人,包含：1對高危人群進行糖尿病篩查高危人群.體格檢查：身高、體重、計算 BMk腰圍、血壓和足背動脈搏動.化驗檢查：尿常規、空腹血糖、餐后血糖、 TC TG LDL-C HDL-C 尿常規、肝功能和腎功能.1型糖尿病、血脂異常和育齡婦女測定血清 TSH 及甲狀腺自身抗體如無條件檢測轉至縣級或城市二級及以上醫院.糖尿病風險評分.2糖尿病的診斷由專科醫生確診和分型.經培訓考核合格的社區全 科醫生,具備糖尿病診療資質,也可在機構內根據患者健康評價結果

32、作出 診斷.診斷有困難的患者,應及時轉至二級及以上醫院.推薦初診糖尿病 患者至二級或以上醫院內分泌專科或糖尿病專科醫院鄉鎮衛生院轉至縣 級醫院及以上、城市社區衛生效勞中央轉至城市二級醫院及以上醫院制 定明確的治療方案.依據上級醫院制定的治療方案指導藥物的合理使用和 隨訪.教育患者進行自我血糖監測如血糖測定的時間和頻度,并做好記錄. 告知患者下次隨診的時間及考前須知.3 1型糖尿病血糖限制達標且無低血糖發生,可在胰島素品種齊全 的基層醫療衛生機構復診取藥,進行糖尿病健康教育并監測血糖.4明確診斷、病情穩定,限制良好的 2型糖尿病患者,復診取藥, 進行糖尿病健康教育和血糖、血壓及血脂等檢測.2、縣

33、級醫院及城市二級醫院就診范圍：主要接診急需緊急處理的一般 急診和病情較重的急、慢性病人、診斷治療均有較大難度預后較差的病人, 確診慢性并發癥且病情穩定的病人,包含：(1)初次發現血糖異常.(2)妊娠和哺乳期婦女血糖異常者.(3)糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒.(4)血糖、血壓和/或血脂不達標者：血糖(FPG 餐2h血糖或HbA1c) 限制不達標(7.0%<HbA1c<9.0%,需要調整治療方案者；血壓限制不達 標,調整治療方案并標準治療 3月后血壓>140/80mmH;g血脂不達標, 調整治療方案并標準治療6個月后LDL-C>2.6mmoLL.(5)糖尿病慢性并發癥(眼病

34、、腎病、神經病變、糖尿病足或周圍血管 變)的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區處理有困難者.(6)糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦 血管病；糖尿病腎病導致的腎功能不全：糖尿病視網膜病變導致的嚴重視 力下降：糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性病癥,分級為 Wagner2級).建議參照相關學科指南就近在二級及以上醫院診治.(7)明確診斷的2型糖尿病患者,病情平穩,血糖、血脂等各項代謝指 標達標,無并發癥或并發癥穩定者應每年由專科醫師進行全面評估,必要 時調整治療方案.上述患者在縣級醫院或城市二級醫院如無專科醫師或無條件處理者, 可建議其轉三級醫院就診3、三級醫院

35、就診范圍：主要接診分型困難、疑難復雜病例和國家確定 的重大疾病救治病例,包含：(1)初次發現血糖升高,擬明確診斷及分型者.(2)兒童和年輕人(年齡25歲)糖尿病患者.(3)有明確糖尿病家族史,至少2至3代.(4)反復發生低血糖或發生過一次嚴重低血糖(因意識及行為重度損 害,伴或不伴血糖3.0mmol/L,需要他人幫助以補充碳水化合物、胰高血 糖素或采取其它幫助恢復的舉措).(5)嚴重糖尿病急性并發癥：伴或不伴有意識障礙(重癥糖尿病酮癥酸 中毒、或高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒).(6)治療 3-6 個月,HbA1c仍 9.0%.(7)糖尿病足 Wagner2級及以上.(8)糖尿病合并其他部位嚴

36、重感染.(9)出現嚴重降糖藥物不良反響難以處理者.(10)糖尿病合并其它內分泌疾病.(11)基層醫療衛生機構及二級醫院、縣級醫院認為需要轉至三級醫院 診治的患者.表8糖尿病足Wagner分級法0級：發生足潰瘍危險因素的足,目前無潰瘍l級：外表潰瘍,臨床上無感染2級：較深的潰瘍,常合并蜂窩組織炎,無膿腫或骨的感染3級：深度感染,伴有骨組織病變或膿腫4級：局限性壞疽趾、足跟或前足背5級：全足壞疽六、糖尿病患者的教育治理效勞標準一、糖尿病患者分類治理標準1、常規治理：血糖水平比擬穩定、無并發癥或并發癥穩定的患者.2、強化治理：已有早期并發癥、自我治理水平差、血糖限制情況差的患者.二、糖尿病分類治理方

37、式與內容1、根據實際情況采取門診就診隨訪、基層醫療衛生機構上門隨訪、電話隨訪等方式進行隨訪.2、隨訪的內容和頻次如下:2型糖尿病患者隨訪內容和頻次隨訪內容常規治理強化治理病癥3個月1次每2個月1次身身、體重和體質指數3個月1次每2個月1次生活方式指導3個月1次每2個月1次血壓1個月1次每周1次空腹和餐后血糖1個月1次視病情而定糖化血紅蛋白3-6個月1次每3個月1次體格檢查3個月1次每2個月1次注：常規治理每年面對面隨訪次數達 4次,強化治理每年面對面隨訪達6次；根據患者病情進展,每半年調整 1次治理級別.(三)、患者自我治理1、成立由15-20名糖尿病患者組成的自我治理小組,每組全年展開活動至少6次,其中糖尿病防治知識講座、技能培訓至少 2次.2、自我治理小組治理要求：(1)血糖知曉率達100%(2)血糖防治知識知曉率A 95%(3)藥物的治療作用及副反響知曉率A 95%(4)患者