1、重度燒傷患者的感染診斷與治療指導(dǎo)意見燒傷總面積超過30%g者田.燒傷面積超過10%；重度燒傷,總面積超 過50喊者田°燒傷面積超過20%；特重度燒傷.燒傷分為休克期、感染期 和修復(fù)期.感染是重度燒傷患者嚴重的臨床挑戰(zhàn),休克期合并感染的時機 較少,少數(shù)延遲復(fù)蘇的患者,可早期發(fā)生爆發(fā)性感染.燒傷后 2-3天進入 感染期,而且一直持續(xù)到創(chuàng)面完全修復(fù).文獻報道,死于嚴重?zé)齻幕颊?中70%Z上是感染導(dǎo)致的.因此,限制感染是重癥燒傷患者治療的難題和 挑戰(zhàn),有效限制感染是降低病死率的關(guān)鍵.-、感染來源創(chuàng)面是燒傷患者最常見的感染來源.由于血管導(dǎo)管常經(jīng)過創(chuàng)面穿刺置入,或者經(jīng)創(chuàng)面周圍皮膚穿刺置入, 血

2、管導(dǎo)管也易發(fā)生感染.合并吸入性損傷的患者,以及氣管切開、返流誤吸、長期臥床,易發(fā) 生肺部感染.由于燒傷患者腸道粘膜屏障破壞,有可能發(fā)生腸道菌群易位.長期留置導(dǎo)尿管亦可能成為感染來源,但很少引起嚴重感染.常見病原微生物 鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、嗜麥芽 窄食單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌等.隨著抗菌藥物的逐步使用, 耐藥細菌株增加.真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉.臨床合并真菌感染并不常見.三、感染的診斷一創(chuàng)面感染：創(chuàng)面膿性分泌物、創(chuàng)緣紅腫、焦痂提前溶解或出現(xiàn)蟲咬樣變化、 痂下積膿、 生物敷料或異體皮下積膿、創(chuàng)面出現(xiàn)灰暗或黑色壞死斑.二燒傷合并膿毒癥：在證實有明確感

3、染存在主要依據(jù)：存在局部感染灶、病理組織學(xué)變化和微生物陽性培養(yǎng)證據(jù)的根底上,符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的3項：1、高熱,體溫39Co2、體溫過低,體溫 C o3、持續(xù)性心動過速,心率130次/分4、持續(xù)呼吸窘迫.未行機械通氣患者：呼吸頻率25次/分；行機械通氣患者：分鐘通氣量12升/分;5、血小板減少,血小板計數(shù)105/升.6、高血糖癥.有糖尿病根底的患者,未治療時血糖 200 mg/dl,或靜脈使 用胰島素劑量7 U/h,或者存在明顯的胰島素反抗24小時內(nèi)使用的胰島素總量增加值較前一日增加 25% 07、不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng),且持續(xù)時間 24小時.主要表現(xiàn)為：腹脹、腹內(nèi)壓升高、胃儲留儲留量大于兩倍的每小時輸

4、注速度、難以限制的腹瀉腹瀉量2500ml/天0此外,臨床出現(xiàn)以下情況之一均提示燒傷合并膿毒癥：1、為維持根本的血流動力學(xué)穩(wěn)定,補液量需求明顯增加.2、新發(fā)的原因不明的器官衰竭.3、意識狀態(tài)的忽然改變.4、持續(xù)難以糾正的高鈉血癥.三導(dǎo)管相關(guān)性感染 1、導(dǎo)管出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和或觸痛；或 導(dǎo)管出口部位的滲出物培養(yǎng)出微生物,可伴有其他感染征象和病癥,伴或不伴有血行感染.2、導(dǎo)管相關(guān)血行感染：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥,經(jīng)外周靜 脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性,同時伴有感染的臨床表現(xiàn),且除導(dǎo)管 外無其他明確的血行感染源.在明確血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血行感染時應(yīng)注意區(qū) 別感染是直

5、接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染.導(dǎo)管相關(guān)的 血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染,能夠排除其他部位感染,且導(dǎo) 管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌.四肺部感染診斷符合以下條件：1、有明確的肺部感染的病癥和體征,如：發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰、肺部啰音等.2、肺部影像學(xué)檢查有新發(fā)的片狀或斑片狀陰影.3、其他支持肺部感染診斷的實驗室檢查結(jié)果：如 CRP PCT G實驗、GM 實驗、氣道分泌物病原學(xué)檢查或病原學(xué)相關(guān)抗體.五其他1、腸源性感染：由于腸道缺血等引起腸道粘膜屏障破壞,繼而腸道菌群 易位,細菌入血和毒素吸收的感染表現(xiàn).2、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染：患者留置導(dǎo)尿管后,或者拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系

6、統(tǒng)感染四.感染的防治一積極創(chuàng)面處理：1、去除壞死組織2、植皮覆蓋創(chuàng)面3、換藥引流,特別注意植皮區(qū)生物敷料及異體皮下的積膿.4、暫時未切痂的創(chuàng)面積極保痂并防止創(chuàng)面受壓5、保持創(chuàng)面枯燥6導(dǎo)管區(qū)的焦痂應(yīng)及時去除、自體皮或異體皮移植6、創(chuàng)面局部用藥：根據(jù)細菌種類和藥敏結(jié)果,選用以下藥物：磺胺喀噬銀、復(fù)方莫匹羅星百多邦、復(fù)合溶葡萄球菌酶消毒劑百克瑞、 多粘菌素軟膏或噴劑、銀離子制劑或敷料、普朗特敷料、抗真菌制劑等.二全身應(yīng)用抗感染藥物的原那么1、經(jīng)驗性抗感染治療早期建議單藥治療,可考慮青霉素類、頭抱菌素類等進行抗感染治療, 無證據(jù)時那么不建議聯(lián)合抗陽性菌以及抗真菌藥物治療.對于感染所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定患

7、者,可以考慮覆蓋抗陽性和陰性細菌 藥物.依據(jù)臨床特點,并結(jié)合本地病原微生物流行病學(xué)數(shù)據(jù)進行病原學(xué)判斷. 早期經(jīng)驗性治療主要考慮覆蓋革蘭氏陰性菌,如鮑曼不動桿菌、銅綠假單 胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；對呼吸道感染需要經(jīng)驗性覆蓋： 肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等；對于疑心血流感染患 者需要警惕陽性球菌的感染.2、目標(biāo)性抗感染治療依據(jù)可靠的病原學(xué)監(jiān)測及藥敏結(jié)果,足量、足療程使用相應(yīng)抗菌藥物對混合感染、多耐藥菌常需聯(lián)合用藥.耐藥致病原微生物的抗菌藥物使用推薦： 耐藥球菌MRSA MRCNS腸球菌：可選用萬古霉素、替考拉寧、利 奈嚏胺、達托霉素不適用于肺部感染等.鮑曼不動桿菌：足量

8、、聯(lián)合使用抗生素 多耐藥鮑曼不動桿菌MDRAB：根據(jù)藥敏選用頭抱哌酮/舒巴坦、氨葦 西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素,聯(lián)用應(yīng)用氨基糖昔類或氟嘍諾酮類 抗菌藥物等.泛耐藥鮑曼不動桿菌XDRAB :常采用兩藥聯(lián)合方案I、以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為根底,聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素或多西環(huán)素、多粘菌素 E、氨基糖昔類、碳青霉烯類等.n、以替加環(huán)素為根底的聯(lián)合,聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑或舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌素E、嘍諾酮類、氨基糖昔類.田、以多粘菌素E為根底的聯(lián)合,聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑或舒巴坦、碳青霉烯類抗生素.三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑或舒巴坦十多西環(huán)素十碳青霉烯類或碳青

9、霉烯類十利福平十多粘菌素或妥布霉素等.全耐藥鮑曼不動桿菌PDRAB :常需聯(lián)合藥敏試驗篩選有效藥物聯(lián)合 治療方案.推薦的方案：多粘菌素聯(lián)合B內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素.也可結(jié)合抗菌藥物 PK/PD參數(shù)要求,嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間 等方法設(shè)計給藥方案.銅綠假單胞菌：敏感的銅綠假單胞菌可選用哌拉西林/他嚏巴坦、頭抱哌酮/舒巴坦、抗假單胞菌碳青霉烯類美羅培南,亞胺培南,帕尼培南、比阿培南、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星、氨曲南、氨基糖昔類、 多粘菌素等.耐藥的銅綠假單胞菌可選用B內(nèi)酰胺類抗菌藥聯(lián)合環(huán)丙沙 星或氨基糖昔類.產(chǎn)ESBL的陰性桿菌推薦使用碳青酶烯類、B內(nèi)酰胺酶抑制劑 B酰胺類

10、 抗菌藥復(fù)方制劑頭抱哌酮/舒巴坦舒普深、哌拉西林/他嚏巴坦、阿莫 西林/克拉維酸、頭抱叱的、頭霉素類.產(chǎn) AmpCB的陰性桿菌推薦使 用碳青酶烯類、頭抱叱曲或聯(lián)合氨基糖昔類. 嗜麥芽窄食單胞菌：可選用 SMZ-TMP B內(nèi)酉0安類/ B內(nèi)酰胺酶抑制劑 合劑頭抱哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、氟嘍諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星四環(huán)素類米諾環(huán)素、多西環(huán)素、甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素、黏菌 素等.真菌：念珠菌感染推薦選用卡泊芬凈、米卡芬凈、泊沙康嚏等,假設(shè)明確為白色念珠菌感染可首選氟康口坐；曲霉感染推薦選用伏立康口坐、泊沙康嚏等；毛霉菌感染推薦選用二性霉素 B、泊沙康嚏.3、抗感染藥物使用的考前須

11、知使用或更換抗生素后48-72小時需要進行及時再評估,明確抗感染治療 效果以及相關(guān)附加損害,以便及時調(diào)整.原那么上,不建議預(yù)防性使用抗真菌藥物.抗菌藥物使用方法及劑量調(diào)整參考肌酊去除率、PK/PD等.必要時監(jiān)測血藥濃度,注意血液凈化過程中的劑量調(diào)整.由于燒傷患者,尤其是合并 重癥感染者,抗感染藥物的分布容積明顯增加,使用抗感染藥物時,可考 慮增加劑量(說明書中的允許最高劑量).增強創(chuàng)面處理,對明確創(chuàng)面的感染需要及時進行外科干預(yù),外科清創(chuàng)優(yōu) 于全身抗菌藥物的使用. 動態(tài)病原微生物監(jiān)測,根據(jù)檢查結(jié)果及病情演變調(diào)整治療方案.出現(xiàn)多部位多種微生物培養(yǎng)陽性結(jié)果時,應(yīng)及時甄別主要致病微生物.依據(jù)參考：優(yōu)先

12、考慮血培養(yǎng)、重視導(dǎo)管培養(yǎng)、參考創(chuàng)面及呼吸道分泌培養(yǎng) 結(jié)果.(7)由于燒傷患者血培養(yǎng)極容易污染,血培養(yǎng)陽性需要結(jié)合患者是否存在 膿毒癥的全身性表現(xiàn),再決定是否給予抗菌藥物治療.4、停用抗感染藥物的參考標(biāo)準(zhǔn)臨床病癥明顯改善,但仍聯(lián)合使用抗感染藥物時,建議停用或者降級使用某一藥物,依據(jù)主要為最近的病原微生物檢查結(jié)果和當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù).臨床已無感染征象,反復(fù)病原微生物檢查結(jié)果提示未檢出某一類病原微生物時,建議停用相應(yīng)的抗感染藥物.出現(xiàn)明確的抗感染藥物的不良反響,應(yīng)及時考慮更換.三增強呼吸道治理盡早氣管切開、早期積極給予呼吸支持、 監(jiān)測并保持氣囊內(nèi)壓力, 有 條件的情況下,可行聲門下吸引、嚴格預(yù)防誤吸和

13、返流、確實固定好氣管 切開套管、及時合理的氣道內(nèi)吸引、監(jiān)測并維護好人工氣道的濕度和溫度、 適時調(diào)整呼吸機參數(shù)、有條件可行纖維支氣管鏡檢查.四增強血管內(nèi)導(dǎo)管治理1、盡量減少血管內(nèi)導(dǎo)管的使用、 保護并治理好現(xiàn)有的導(dǎo)管、 制定可行 的導(dǎo)管更換方案.2、做好血管內(nèi)導(dǎo)管的綜合治理：留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾、洗 必泰皮膚消毒、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)那么、每 天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管、采用抗菌導(dǎo)管、重視插管后的護理、敷貼 使用困難時可考慮碘伏濕敷等.五腸道營養(yǎng)首選腸內(nèi)營養(yǎng),早期在嚴重的血流動力學(xué)障礙改善后即可進行,起始 總量500ml/天,逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)量,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可首先考慮

14、短肽營 養(yǎng)液,逐步改用整蛋白制劑和高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑.監(jiān)測胃殘留量和胃腸 道耐受程度,假設(shè)胃潴留明顯,可考慮使用空腸內(nèi)營養(yǎng).對于腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,或不能到達患者目標(biāo)熱量時,可考慮靜脈營養(yǎng) 治療.靜脈營養(yǎng)治療需監(jiān)測血脂水平,一般應(yīng)保持甘油三酯L,并注意監(jiān)測血糖,血糖應(yīng)1012mmol/L.營養(yǎng)支持的初始目標(biāo)熱卡 25Kcal/kg/d ,熱氮比100120kcal:1g 氮. 當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)明顯改善時,目標(biāo)熱卡應(yīng)增加到 35 Kcal/kg/d 以上,熱氮比 150kcal:1g 氮.建議早期開始使用谷氨酰胺20-30g/d 靜脈或腸道補充均可；生長激素可以促進蛋白合成,但不建議在休克期、嚴重全身感染或嚴重應(yīng)激狀 態(tài)下使用.六其他 可以考慮使用免疫增強劑五.院內(nèi)感染的限制一重點做好保護性隔離.包括：環(huán)境治理、人數(shù)限制、人員培訓(xùn)、流程標(biāo)準(zhǔn).二突出手衛(wèi)生的重要性.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù),各診療、 護理、環(huán)境清潔操m應(yīng)遵循從二染病人感染病人耐藥菌感染病人的順序,各病人之間嚴格手衛(wèi)生.三呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防：運用翻身床和懸浮床的患者,由于體位 限制,應(yīng)盡量防止胃腸道返流和誤吸；建議洗必泰漱口或口腔沖洗,每 2-6小時