1、病歷及處方的規范書寫一、病歷n 病歷是臨床醫生根據對病人的調查研究，將收集到的資料，即問診、體格檢查、實驗室檢查、器械檢查等各項檢查結果，加以綜合分析、歸納整理后書寫成的記錄n 完整的病歷是臨床醫師在診斷工作中的全面記錄和總結。n -時效性、綜合性、法律性（一）編寫病歷的基本要求1、處方點評口訣：處方點評357 前記內容要全齊；正文藥品通用名，用法計量要具體，空白之處畫斜線，后記簽寫要規范。（3-3天；5-5種藥品；7-慢性病7天；前記內容-姓名，性別，診斷；正文-藥品不能寫商品名。）（二）病歷的格式和內容 1、門診病歷 2、住院病歷病歷書寫規范口訣n 病歷書寫責任心 核心制度方扎根n 及時完

2、成留痕跡 病例討論有助益n 出入手轉交接死 完成時限二十四n 首次記錄八小時 日常病程要及時n 病危病程日一次 病重患者兩天一n 平穩三天記一次 主治首查四十八n 搶救記錄精確分 六小時內必完成n 輸血手術特殊檢 溝通告知書面簽n 合理檢查與用藥 醫囑單中見端詳n 注解：1、n 2、病歷書寫體現的是責任心，有責任心才能把核心制度 接上：n 貫徹落實。n 出入手轉交接死 完成時限二十四出院、入院、手術、轉科交接、死亡記錄要在二十四小時內完成。患者安全十大目標：n 一項查對四安全 有效溝通手衛生n 防范跌倒與壓瘡 重視實驗危及值n 1、一項查對：查對制度n 2、四安全：手術安全核查；用藥安全、報告

3、醫療安全不良事件、患者參與醫療安全。十六項醫療核心制度口訣：n 一首二查三討論 病歷書寫須認真n 手術輸血危急值 溝通告知要及時n 值班會診救危重 轉科轉院遵流程n 注解：1、一首 首診負責制；二查：查房制度、查對制度n 三討論：疑難病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。n 2、病歷書寫：病歷書寫基本規范與管理制度。n 3、手術：手術分級管理制度、手術安全核查制度n 4、輸血:臨床輸血管理制度。n 5、危急值：醫院危急值報告制度。接上：n 6、溝通告知：溝通告知制度。n 7、值班：值班、交接班制度。n 8、會診：會診制度。n 9、救危重：危重病人搶救制度。n9、 人的價值，在招收誘惑

4、的一瞬間被決定。21.12.3121.12.31Friday, December 31, 2021n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*12/31/2021 1:02:39 PMn11、人總是珍惜為得到。21.12.31*Dec-2131-Dec-21n12、人亂于心，不寬余請。*Friday, December 31, 2021n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。21.12.3121.12.31*December 31, 2021n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五*21.12.31n15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2021年12月*21.12.31

5、*December 31, 2021n16、業余生活要有意義，不要越軌。*12/31/2021n17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*21.12.31謝謝大家謝謝大家Page 10n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021 1:02:39 PMn11、人總是珍惜為得到。2021-12-312021-12-312021-12-31Dec-2131-Dec-21n12、人亂于心，不寬余

6、請。2021-12-312021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五2021-12-312021-12-312021-12-31n15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2021年12月2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021n16、業余生活要有意義，不要越軌。2021-12-312021-12-31Dec

7、ember 31, 2021n17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-31謝謝大家謝謝大家Page 11n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021 1:02:40 PMn11、人總是珍惜為得到。2021-12-312021-12-312021-12-31Dec-2131-Dec-21n12、人亂于心，不寬余請。

8、2021-12-312021-12-312021-12-31Friday, December 31, 2021n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五2021-12-312021-12-312021-12-31n15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2021年12月2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021n16、業余生活要有意義，不要越軌。2021-12-312021-12-31December 31,