1、肺結(jié)核ppt客觀原因客觀原因?感染的流行感染的流行?多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多?貧困貧困?人口增長人口增長?移民移民主觀原因主觀原因?缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)。?放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制的投入和管理。流行病學(xué)全球疫情?全球有三分之一的人（約億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。?把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)葌€(gè)國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國家。我國疫情?高感染率?高肺結(jié)核患病率?高耐藥率?死亡人數(shù)多?遞降率低?中青年患病多?地區(qū)患病率差異大?實(shí)施項(xiàng)目的地區(qū)患病率低結(jié)核病在人群中的傳播傳染源?繼發(fā)性肺結(jié)核?大量排菌：直接涂片法查出

2、?微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性傳播途徑：?飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播結(jié)核病在人群中的傳播易感人群?自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。?獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。結(jié)核病在人群中的傳播影響傳染性的因素：?與排除菌量多少?空間微滴密度?通風(fēng)?接觸的密切程度和時(shí)間長短?個(gè)體免疫力有關(guān)?通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施結(jié)核病在人群中的傳播化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響?接受化療后菌量呈對(duì)數(shù)減少，活力也減弱或喪失。?

3、危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療，管理或治療不合理的涂陽患者。結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展原發(fā)感染?首次吸入微滴后是否感染取決于結(jié)核分支桿菌毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。?原發(fā)病灶：結(jié)核菌存活并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，肺組織出現(xiàn)炎性病灶。?原發(fā)灶中結(jié)核菌沿肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。?原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)核。結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展原發(fā)感染?結(jié)核菌首次侵入人體繁殖，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)核和播散到全身各器官的結(jié)核菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散至全身

4、各器官的結(jié)核菌大部分被消滅。?少量結(jié)核菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為潛在病灶。臨床表現(xiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀?咳嗽、咳痰?咯血：1/31/2患者?胸痛：胸膜性疼痛?呼吸困難：干酪性肺炎和大量胸腔積液。全身癥狀?午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng)不調(diào)。肺結(jié)核診斷一診斷方法病史和癥狀體征?癥狀體征情況?診斷治療過程?肺結(jié)核接觸史肺結(jié)核診斷影像學(xué)診斷胸部X線檢查?發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像?判斷病變性質(zhì)、有無活動(dòng)性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)肺結(jié)核診斷胸部X線檢查?特點(diǎn)：病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均

5、勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。?方法：正側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰。肺結(jié)核診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)?檢出結(jié)核分枝桿菌感染，而非檢出結(jié)核病。對(duì)兒童、少年及青年的結(jié)核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。?方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，26號(hào)10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器。肺結(jié)核診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)?4872小時(shí)觀察及判斷結(jié)果。測(cè)量硬結(jié)的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑+縱徑）/2。?4mm為陰性?59mm弱陽性?1019mm陽性?20mm

6、或雖20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性肺結(jié)核診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)?陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童，一般表明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染，可除外結(jié)核病。?以下情況不能排除結(jié)核病：感染后48周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng)，可陰性。營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內(nèi)。肺結(jié)核診斷二、肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否為肺結(jié)核有無活動(dòng)性?活動(dòng)性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。?無活動(dòng)型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。是否排菌肺結(jié)核診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)?典型肺結(jié)核臨床癥

7、狀、x線表現(xiàn)?抗結(jié)核治療有效?可排除其他非結(jié)核性肺部疾患?PPD(5IU)強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性?痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽性?肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變?BAL液中檢出抗酸分支桿菌?支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變肺結(jié)核診斷痰菌檢查記錄格式?涂（+）?涂（-）?培（+）?培（-）?無痰?未查肺結(jié)核診斷治療狀況記錄初治?尚未開始抗結(jié)核治療的患者?正在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案未滿療程者?不規(guī)則化療未滿一個(gè)月者復(fù)治?初治失敗?規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽?不規(guī)則化療超過一個(gè)月者?慢性排菌者肺結(jié)核診斷肺結(jié)核的記錄方式?分類?病變部位、范圍?痰菌情況?化療史?并發(fā)癥，并存病，手術(shù)結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的原則

8、?早期?規(guī)律?全程?適量?聯(lián)合結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的主要作用?殺菌作用?防止耐藥菌產(chǎn)生?滅菌結(jié)核病的化學(xué)治療耐藥性?天然耐藥變異菌?聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則用藥致耐藥性間歇化學(xué)治療?結(jié)核分枝桿菌的延長緩解期頓服?高峰濃度殺菌常用抗結(jié)核病藥物?異煙肼（isoniazid，INH，H）?利福平（rifampicin，RFP，R）?吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）?乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）?鏈霉素（streptomycin，SM，S）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陽肺結(jié)核治療方案?每日用藥方案2HRZE/4HR?間歇用藥方案2H3R3Z3E3/4H3R3統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

9、化學(xué)治療方案復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案?每日用藥方案2HRZSE/4-6HR?間歇用藥方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陰肺結(jié)核治療方案?每日用藥方案2HRZ/4HR?間歇用藥方案2H3R3Z3/4H3R3耐藥肺結(jié)核原因:不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施。?解決方法：采用DOTS使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者達(dá)到高治愈率?治療：依據(jù)藥物敏感性檢測(cè)結(jié)果，詳細(xì)詢問繼往用藥史，選擇至少 23種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期至少有 5種藥物，鞏固期至少有3種藥物，并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療 1824個(gè)月。?可選擇的藥物：氧氟沙星 (OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、對(duì)氨基水楊酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐藥。?板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥?優(yōu)點(diǎn)：服藥方便、簡單，可避免選擇性停某些藥，提高患者的可接受性和規(guī)律用藥率，防止耐藥性產(chǎn)生，也便于醫(yī)藥人員的管理和監(jiān)督。?缺點(diǎn)：發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)難以判斷為何藥所致。肺結(jié)核與相關(guān)疾病HIV/AIDS?臨床表現(xiàn)?癥狀及體征多，如體重減輕、長期發(fā)熱、持續(xù)性咳嗽等，全身淋巴結(jié)腫大，可有觸痛。?X線經(jīng)常出現(xiàn)腫大的肺門縱隔淋巴結(jié)腫塊，下葉病變多見，胸膜和心包滲出。?PPD常陰性，應(yīng)多次查痰?治療：以6個(gè)月