1、ppt課件.1中國急性期缺血性腦卒中診治指南中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014中華醫學會神經病學分會腦血管病學組中華醫學會神經病學分會腦血管病學組ppt課件.2 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組撰寫的中國急中華醫學會神經病學分會腦血管病學組撰寫的中國急性期缺血性腦卒中診治指南性期缺血性腦卒中診治指南2014在線發表于中華神經在線發表于中華神經科雜志科雜志2015年第年第4期上，推薦意見匯總如下：期上，推薦意見匯總如下： 院前處理院前處理 急診室處理急診室處理 卒中單元卒中單元 急性期診斷與治療急性期診斷與治療ppt課件.3 院前處理院前處理 對突然出現癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）的患者，

2、應進行簡對突然出現癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫院（要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫院（I級推薦，級推薦，C級證級證據）據）。若患者突然出現以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：若患者突然出現以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能： 一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木； 一側面部麻木或口角歪斜；一側面部麻木或口角歪斜； 說話不清或理解語言困難；說話不清或理解語言困難； 雙眼向一側凝視；雙眼向一側凝視； 一側或雙眼視力喪失或模糊；一側或雙眼視力喪失或模糊； 眩暈伴嘔吐；眩暈伴嘔吐； 既往少見的嚴重頭痛、嘔吐既

3、往少見的嚴重頭痛、嘔吐 意識障礙或抽搐。意識障礙或抽搐。ppt課件.4 急診室處理急診室處理按診斷步驟按診斷步驟是否為卒中？一是缺血性還是出血性卒中？一是否適合溶是否為卒中？一是缺血性還是出血性卒中？一是否適合溶栓治療？栓治療？對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內完成腦內完成腦CT等基本評估并做出治療決定（等基本評估并做出治療決定（I級推薦）。級推薦）。ppt課件.5 卒中單元卒中單元 收治腦卒中的醫院應盡可能建立卒中單元，所有急性收治腦卒中的醫院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元

4、接受治療缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I級推薦，級推薦，A級證據）。級證據）。ppt課件.6 急性期診斷與治療急性期診斷與治療一、評估與診斷一、評估與診斷二、一般處理二、一般處理 呼吸與吸氧、心臟監測與心臟病變處理、體溫控制、血壓呼吸與吸氧、心臟監測與心臟病變處理、體溫控制、血壓控制、血糖控制、血糖三、特異性治療三、特異性治療 改善腦血循環、神經保護、其他療法、中醫中藥改善腦血循環、神經保護、其他療法、中醫中藥ppt課件.7一、評估與診斷一、評估與診斷 對所有疑似腦卒中患者應進行對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃頭顱平掃CT/MRI檢查（檢查（I級推薦級推薦）。）。 在溶

5、栓等治療前，應進行頭顱平掃在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內出血檢查，排除顱內出血（I級推薦級推薦）。）。 應進行應進行血液學、凝血功能和生化檢查血液學、凝血功能和生化檢查（I級推薦級推薦）。）。 所有腦卒中患者應進行所有腦卒中患者應進行心電圖心電圖檢查（檢查（I級推薦級推薦），有條件時應持續），有條件時應持續心電監測心電監測（II級推薦）。級推薦）。 用神經功能缺損用神經功能缺損量表量表評估病情程度（評估病情程度（II級推薦級推薦）。）。 應進行應進行血管血管病變檢查（病變檢查（II級推薦級推薦），但在起病早期，應盡量避免），但在起病早期，應盡量避免因此類檢查而延誤溶栓

6、時機。因此類檢查而延誤溶栓時機。 根據上述規范的診斷流程進行診斷（根據上述規范的診斷流程進行診斷（I級推薦級推薦）。）。ppt課件.8二、一般處理二、一般處理1、呼吸與吸氧、呼吸與吸氧2、心臟監測與心臟病變處理、心臟監測與心臟病變處理3、體溫控制、體溫控制4、血壓控制、血壓控制5、血糖、血糖ppt課件.9二、一般處理二、一般處理1、呼吸與吸氧、呼吸與吸氧 必要時吸氧，應維持氧飽和度必要時吸氧，應維持氧飽和度94%。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。管插管或切開）及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規吸氧無低氧血癥的患者不需常規吸氧

7、。2、心臟監測與心臟病變處理、心臟監測與心臟病變處理腦梗死后腦梗死后24h內應常規進行心電圖檢查，根據病情，有條件時進行持續心電監護內應常規進行心電圖檢查，根據病情，有條件時進行持續心電監護24h或以上，以便早期發現陣發性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎或以上，以便早期發現陣發性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。用增加心臟負擔的藥物。3、體溫控制、體溫控制 對體溫升高的患者應尋找和處理發熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。對體溫升高的患者應尋找和處理發熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。 對體對體溫溫38C的患者應給予退熱措施。的患者應給予退熱措施。pp

8、t課件.104、血壓控制、血壓控制 準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓/舒張壓舒張壓180/110mmHgO缺血性腦卒中后缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高，收縮壓慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高，收縮壓200mmHg或舒張壓多或舒張壓多110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉

9、貝洛爾、尼群地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下可選用拉貝洛爾、尼群地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。降的藥物。卒中后若病情穩定，血壓持續多卒中后若病情穩定，血壓持續多140/90mmHg，無禁忌癥，可于起，無禁忌癥，可于起病數天后恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。病數天后恢復使用發病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。 卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的

10、心臟問題心輸出量減少的心臟問題ppt課件.115、血糖、血糖血糖超過血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應加強血糖監測，血糖值時可給予胰島素治療。應加強血糖監測，血糖值可控制在可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于血糖低于3.3mmol/L時，可給予時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖。目標是達到正常血糖。營養支持。營養支持。正常經口進食者無需額外補充營養。正常經口進食者無需額外補充營養。不能正常經口進食者可鼻飼。不能正常經口進食者可鼻飼。ppt課件.12三、特異性治療三、特異性治療1、改善腦血液循環、改善腦血液循環2、腦神經保護、

11、腦神經保護3、其他療法、其他療法4、中醫中藥、中醫中藥ppt課件.131、改善腦血循環：、改善腦血循環：1）.溶栓藥物溶栓藥物2）.抗血小板聚集藥物抗血小板聚集藥物3）.抗凝藥物抗凝藥物4）.降低纖維蛋白原藥物降低纖維蛋白原藥物5）.擴容藥物擴容藥物6）.擴張血管藥物擴張血管藥物7）.其他改善腦血循環的藥物其他改善腦血循環的藥物ppt課件.141）.溶栓溶栓(1)靜脈溶栓靜脈溶栓對缺血性腦卒中發病對缺血性腦卒中發病3h內（內（I級推薦，級推薦，A級證據級證據）和）和3-4.5h(I級推薦，級推薦，B級證據級證據）的）的患者，應根據適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予患者，應根據適應證和禁忌

12、證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。溶栓治療。使用方法：使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大劑量為最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中靜脈滴注，其中10%在最初在最初1分鐘內靜分鐘內靜脈推注，其余持續滴注脈推注，其余持續滴注lh，用藥期間及用藥，用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者（內應嚴密監護患者（I級推薦，級推薦，A級級證據證據）。）。如沒有條件使用如沒有條件使用rtPA，且發病在，且發病在6h內，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使內，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶用方法：尿激酶100萬萬-150萬萬IU，溶于生理鹽水，溶于生理鹽水100-200ml，持續

13、靜脈滴注，持續靜脈滴注30分鐘，分鐘，用藥期間應嚴密監護患者生命體征（用藥期間應嚴密監護患者生命體征（II級推薦，級推薦，B級證據級證據）。）。不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，級推薦，C級證據級證據）。）。 溶栓患者的抗血小板聚集治療或溶栓后還需抗凝治的患者，應推遲到溶栓溶栓患者的抗血小板聚集治療或溶栓后還需抗凝治的患者，應推遲到溶栓24h后后開始（開始（I級推薦，級推薦，B級證據級證據）。）。ppt課件.151）.溶栓溶栓(2)血管內介入治療血管內介入治療 靜脈溶栓是血管再通的首選方法（靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級推薦，級推薦，A級

14、證據級證據）。靜脈溶栓或血管內介入）。靜脈溶栓或血管內介入治療都盡可能減少時間延誤（治療都盡可能減少時間延誤（I級推薦，級推薦，B級證據級證據）。）。發病發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓（選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓（I級推薦，級推薦，B級證據級證據）。）。由后循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后由后循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發病可在有條件的單

15、位進行動脈溶栓，雖目前有在發病24h內使用的經驗，但也應盡早內使用的經驗，但也應盡早進行避免時間延誤（進行避免時間延誤（III級推薦，級推薦，C級證據級證據）。）。 機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（II級推薦，級推薦，B級證據級證據）。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌）。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（的部分患者使用機械取栓可能是合理的（II級推薦，級推薦，C級證據級證據）。）。對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救

16、性動脈溶栓或機械取栓（發病對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發病8h內）可能是合理的（內）可能是合理的（II級推薦，級推薦，B級證據級證據）。）。 緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環境下使用（緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環境下使用（III級推薦，級推薦，C級證據級證據）。）。 ppt課件.162）.抗血小板抗血小板對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d(I級推薦，級推薦，A級

17、證據）。急性期級證據）。急性期后可改為預防劑量（后可改為預防劑量（50-150mg/d)，詳見，詳見中國缺血性腦卒中和短暫中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南性腦缺血發作二級預防指南2014。 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用后開始使用(I級級推薦，推薦，B級證據級證據）。）。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級推薦，級推薦，C級證據級證據）。）。ppt課件.173）.抗凝抗凝對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治

18、對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（療（I級推薦，級推薦，A級證據級證據）。）。 關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選效益比后慎重選擇（擇（IV級推薦，級推薦，D級證據級證據）。）。 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑后使用抗凝劑(I級級推薦，推薦，B級證據級證據）對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者，使用抗凝的療效尚待進對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者，使用抗凝的療效尚待進一步研宄證實（一步研宄證實（III級推薦，級推薦，B級證據級

19、證據）。）。 凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研宄進一步證凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研宄進一步證實。（實。（III級推薦，級推薦，B級證據級證據）。）。 ppt課件.184）.降纖降纖 對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（癥者可選用降纖治療（II級推薦，級推薦，B級證據級證據）。）。 ppt課件.195）.擴容擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（II級推薦，級推薦，B級證據級證據）。）。 對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性

20、腦梗死如分水嶺梗死可考慮對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥。此類擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發癥。此類患者不推薦使用擴血管治療（患者不推薦使用擴血管治療（III級推薦，級推薦，C級證據級證據）。）。 ppt課件.206).擴張血管擴張血管對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（II級推薦，級推薦，B級證級證據據）。）。 在臨床工作中，依據隨機對照試驗結果，個體化應用丁基苯酞、人在臨床工作中，依據隨機對照試驗結果，個體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶（尿激肽原酶

21、（II級推薦，級推薦，B級證據級證據）。）。ppt課件.212、神經保護、神經保護 神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（實（I級推薦，級推薦，B級證據級證據）。）。缺血性腦卒中起病前己服用他汀的患者，可繼續使用他?。ㄈ毖阅X卒中起病前己服用他汀的患者，可繼續使用他?。↖I級推級推薦，薦，B級證據級證據）ppt課件.223、其他療法、其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的隨機對照試驗證高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的隨機對照試驗證實。實。ppt課件.234、中醫中藥、中醫中藥中成藥和針刺

22、治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量隨機對照試驗中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。進一步證實。建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺（建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺（II級推薦，級推薦，B級級證據證據）或中成藥治療（）或中成藥治療（III級推薦，級推薦，C級證據級證據）。）。ppt課件.24四、急性期并發癥的處理四、急性期并發癥的處理1、腦水腫與顱內壓增高、腦水腫與顱內壓增高2、梗死后出血、梗死后出血(出血轉化）出血轉化）3、癲癇、癲癇4、吞咽困難、吞咽困難5、排尿障礙與尿路感染、排尿障礙與尿路感染6、深靜脈血栓形成和肺栓塞、深靜脈血栓形成

23、和肺栓塞ppt課件.251、腦水腫與顱內壓增高、腦水腫與顱內壓增高1) 臥床，床頭可抬高至臥床，床頭可抬高至20-45。避免和處理引起顱內壓增高的。避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（暢、咳嗽、便秘等（I級推薦，級推薦，D級證據級證據）。）。 2) 可使用甘露醇靜脈滴注（可使用甘露醇靜脈滴注（I級推薦，級推薦，C級證據級證據）；必要時也可用）；必要時也可用甘油果糖或速尿等（甘油果糖或速尿等（II級推薦，級推薦，B級證據級證據）。）。 3) 對于發病對于發病48小時內，小時

24、內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術（內壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術（I級推薦，級推薦，B級級證據證據）。）。4) 60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善，因此應更加慎重，可根據患者年齡及患者力并未顯著改善，因此應更加慎重，可根據患者年齡及患者/家屬對家屬對這種可能結局的價值觀來選擇是否手術（這種可能結局的價值觀來選擇是否手術（III級推薦，級推薦，C級證據級證據）。）。 5） 對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦

25、外科會診協助處理對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協助處理（I級推薦，級推薦，B級證據級證據）。）。ppt課件.262、梗死后出血、梗死后出血(出血轉化）出血轉化）癥狀性出血轉化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物癥狀性出血轉化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物(I級推薦，級推薦，C級證據級證據）；與抗凝和溶栓相關的出血處理等可參見腦出）；與抗凝和溶栓相關的出血處理等可參見腦出血指南。血指南。 何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩定后性出血轉化病情穩定后10d-數周后開始

26、抗栓治療，應權衡利弊；對數周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代于再發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林替華法林ppt課件.273、癲癇、癲癇不推薦預防性應用抗癲癇藥物（不推薦預防性應用抗癲癇藥物（IV級推薦，級推薦，D級證據級證據）。）。孤立發作一次或急性期癲癇發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥孤立發作一次或急性期癲癇發作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（物（IV級推薦，級推薦，D級證據級證據）。）。 卒中后卒中后2-3個月再發的癲癇，建議按癲癇常規治療進行長期藥物治療個月再發的癲癇，建議按癲癇常規治療進行長期藥物

27、治療（I級推薦，級推薦，D級證據級證據）。）。 卒中后癲癇持續狀態，建議按癲癇持續狀態治療原則處理（卒中后癲癇持續狀態，建議按癲癇持續狀態治療原則處理（I級推薦，級推薦，D級證據級證據）。ppt課件.284、吞咽困難、吞咽困難 建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估（建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估（II級推薦，級推薦，B級級證據證據）。）。吞咽困難短期內不能恢復者可早期安置鼻胃管進食（吞咽困難短期內不能恢復者可早期安置鼻胃管進食（II級推薦，級推薦，B級級證據證據），吞咽困難長期不能恢復可行胃造口進食（），吞咽困難長期不能恢復可行胃造口進食（III級推薦，級推薦，C級級證據

28、證據）。）。肺炎肺炎 早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎（預防肺炎（I級推薦，級推薦，C級證據級證據）。）。 疑有肺炎的發熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生疑有肺炎的發熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（素（II級推薦，級推薦，B級證據級證據）。）。ppt課件.295、排尿障礙與尿路感染、排尿障礙與尿路感染 建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記（建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記（II級推級推薦，薦，B級證據級證據）。）。尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每次