1、承包商施工現場安全管理檢查表格A.B. 承包商施工現場檢查記錄編號： HSE109-B04承包商：工作地點：檢查人：日 期：序號現場檢查內容不符合、欠缺或需要改進的方面（描述）整改措施 負責人完成日期1現場整體情況（ HSE意識、工作衛生條 件、材料工具存放等）2動火、火災預防和防護3個人防護用品及職業衛生、環境4手動和機械工具、 升降機、設備、機器、 吊裝設備、車輛5挖掘、動土、開溝6用電（電線 、電纜等）7腳手架、梯子、支撐加固、墜落防護8有害作業程序 （如進入受限空間） 以及 作業票、許可證9HSE標識、標志、警告牌、信號等10其他（班組 HSE會議、傷病記錄及其他HSE記錄情況）C.

2、承 包商 HSE表現評價記錄承包商：評審內容表現評價可接受需要改進不適用危 險 控 制1. 現場管理2. 機器防護3. 一般危險4. 設備、防護用品、工具等的維護5. 作業許可制度6. 個人防護用品火工 災業 控衛 制生 和1. 化學品危害控制2. 易燃和易爆材料控制3. 火災控制手段4. 廢物和垃圾收集安 全 計 劃1. 監察人員的安全訓練2. 新雇員的教育3. 安全會議4. 安全檢查5. 安全促進6. 監察人員與雇員的安全交流7. 應急演習8. 事故調查和報告安 全 表 現1. 現場醫務護理的傷病數量2. 可記錄傷病的數量3. 損失工作日事故的數量4. 設備損壞事故的數量5. 違章事故的數

3、量評審部門 : 記錄人 : 年 月 日D. 供應商 HSE資格預審記錄序號供應商名稱預審時間情況預審結果存在問題預審部門：記錄人：年月日E. 采 購物資 HSE風險評價表企業名稱需要數量物資名稱供貨日期相關 HSE信息內容項目：狀態：生產許可證產品合格證安全技術說明書 /MSDS使用說明書安全標簽防護要求主要成分包裝、儲運要求防爆等級產生或排放空氣污染物質量： SO2、NOX、 CO、CFC、哈龍等產生或排放有害廢物及數量：重金屬、磷及有機物、廢油、硫化物產生或排放影響健康的有害物質及數量：粉塵、苯、氯化物、硫化 物及惡臭物質、噪聲不符合人機工程學：強迫體位等安全性能1）設計缺陷：強度不夠、穩

4、定性差，外露振動部件等；2）防護缺陷；防護不當，防護距離不夠等；3）帶電危害，如帶電部位裸露，漏電等；4）振動危害：機械振動、電磁性振動、流體動力性振動等；5）電磁輻射： X 射線、Y 射線、高能束、紫外線、激光、超高壓電 場等；6）造成高溫灼傷 / 低溫凍傷：7）信號缺陷：8）使用 / 產生有毒物質：9）使用/ 產生腐蝕性物質：10）使用/ 產生易燃易爆物質。評估結論：F. 合格供應商名錄序號供應商名稱供應產品類別通訊地址聯系電話聯系人備注編 制：批 準：日 期：G. 供應商 HSE表現評價表供應商名稱價格產品質量服務及時程度HSE表現服務質量備注評價人：評價時間：H. 技術交底記錄工程（產

5、品）名稱方案名稱施工單位交底人交底時間交底 內 容參加 交 底 人I. 高處作業票 編號： HSE112-B02工程名稱施工單位作業人員工種作業人員工 種作業時間施工地點作業人員姓名作業人員姓 名施工班組長隊、車間領導特殊高處作業審批安全部門： 廠領導：操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認人作業 前2h4h6h8h1技術員對施工方案、技術要求進行交底。施工交底不清，人員不了解施工情況，延誤工期、人身傷害。2作業人員健康情況符合登高要求，沒有禁忌癥。作業人員有高空禁忌癥，導致人身傷害。3作業人員必須佩帶使用 a. 圍欄作業安全帶（ ）b. 懸 掛安全帶：單背式（ ）雙背式（ ）c.

6、攀登安全帶（ ）。防護用品不合格造成人身傷害。4作業人員必須戴： a.過濾式呼吸器（ ）b. 空氣呼吸器 （ ）。有毒氣體、粉塵、惡劣天氣造成人身傷害。5高處作業必須有充足照明：安裝臨時燈（ ）、防爆燈 （ ）。各種事故6作業人員攜帶工具袋， 工具放入工具袋內， 有防墜落措 施。工具未放入工具袋內，高空墜物。7準備通訊工具（特殊高處作業）不能及時傳遞信息。8準備梯子并符合要求。9未按安全操作規程（煉油、化工施工安全規程）搭設符 合規定的腳手架的，不準高處作業。腳手架坍塌，人員傷害。10五級以上（ 10.8 米/ 秒）風天不準室外高處作業，暴 雨、雷電、大雪、大霧等氣象條件下，不準室外高處作 業

7、。人身傷害11與帶電設備安全距離不符合要求，不準高處作業。人員觸電12按規定掛防護網，設置防護欄。未按規定掛防護網， 設置防護欄造成人身 傷害。13作業過程中，嚴禁上下拋擲物品。作業中，上下拋擲物品造成人身傷害。其他必要的風險削減措施：注： 1 、審批人必須是車間、隊領導或有職稱的技術員。2、此證有效時間為 10 天，作業人員變更需重新辦理。3、此證為二聯，一聯由作業負責人隨身攜帶，二聯由審批人留存，保留三個月。J.起重、吊裝作業工作票作業單位批 準 人（簽字）作業時間監護人 （簽字）作業人員所在區域操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認 人1、道路、作業現場勘察未勘察清楚路況， 未

8、發現場地缺陷， 延誤工期、 交通 事故。2、編制方案方案編制不合理，造成人身、設備事故和延誤工期。3、吊車檢查未發現吊車缺陷，造成人身、設備事故。4、吊車駛入現場， 對吊車駕駛員明確車輛進裝置規定， 在進廠前辦理車輛進廠 許可證，與車間提前聯系，確保吊車駛入裝置區時有車間安全人員引導。違反公司規定， 未辦理車輛進廠許可證， 行駛路線錯 誤，損壞設備、路面。5、支車占位， 吊裝工程師與甲方機動部門技術人員現場確認地面強度， 選擇強 度足夠的支車地點，若無合適地點由吊裝工程師負責采取加強措施，確實落實 后方可支車，并保證水平支腿伸出量，吊裝工程師現場檢查確認，吊裝工程師 計算配重并現場確保符合。地

9、面強度不夠或支腿與溝井安全距離不夠； 水平支腿 伸出量不夠； 組裝配重不當； 未設置警戒線， 其他人 員誤入；操作人員疏忽，沒有支腿造成翻車、設備、 人身事故。6、伸縮旋轉吊臂， 司索和駕駛員確認周圍輸電線路情況， 使用技能過關的司索 和駕駛員。吊臂與輸電線路安全距離不夠； 狹小空間內作業造成 人員觸電、設備損壞。7、吊裝索具檢查， 吊裝工程師確認索具卡具等級符合所吊物要求， 司索和駕駛 員檢查索具、卡具狀況。鋼絲繩存在斷股、老化等缺陷造成人身、設備事故8、吊裝物捆綁按吊裝作業技術規范進行捆綁， 甲乙雙方安全員監督檢查， 對貪 圖方便的操作人員從重處罰。吊點位置選擇不當； 捆綁方式不合理， 造

10、成吊裝物墜 落、設備損壞、人員傷亡。9、吊裝遇到大雨、 大霧和六級以上大風時停止作業， 吊裝工程師負責吊裝方案 的制定和落實，確保吊車級別符合要求。施工單位安全員用顏色鮮艷的繩帶拉 好警戒線，在吊裝過程中雙方安全員現場監督，嚴格控制人員進入警戒區。霧雨天氣下信號不清，大風造成吊物擺動； 指揮失誤， 超載；非專業人員操作； 人員違章進入警戒區； 造成 吊裝物墜落，設備（包括下方設備）嚴重損壞，吊車 傾覆、人員傷亡、設備損壞。10、收車按要求的程序操作，拆伸縮臂、副臂，拆配重。拆伸縮臂、 副臂操作不當； 未按程序收車； 拆卸配重 操作不當。造成翻車、設備損壞、人身傷亡。其他必要的風險削減措施：注：

11、 1、批準人必須是項目負責人、施工負責人或吊裝工程師。2、此證有效期為一次吊裝過程。3、此證為二聯，一聯為作業負責人隨身攜帶，二聯由安全人員保存。K.大件、非常規運輸作業票作業單位批 準 人（簽字）作業時間監護人作業人員所在區域（路線）操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認人1道路勘察，承運部門組織有關人員勘察、選擇運輸路線。未勘察清楚路況，延誤工期，交通事故。2制定方案，根據實際情況，編制詳細的運輸方案，對安全措施提出 明確、具體的要求。方案制定不合理，交通、設備、人身事故。3必要時，根據有關規定報交通部門審批。未按規定報批，違反規定。4道路整修，對影響運輸的路段進行整修，保證滿足

12、運輸要求。整修不合格，延誤工期、交通事故。5對運輸車輛進行檢查，確保完好。未發現車輛缺陷，交通、設備、人身事故。6裝車，執行吊裝作業管理規定，封車道數不少于兩道，且打空道。違反吊裝作業管理規定，重心分配不好，封車不牢，貨物 傾斜掉落，人身、設備、交通事故。7行駛，派專人排除運輸障礙。設置探路車。超寬、超高、超重、超長、疲勞駕駛、惡劣天氣、路況不好。交通、設備、人身事故。8卸車，執行吊裝作業管理規定，卸車后設備要按規定擺放平穩。違反吊裝作業管理規定， 大件擺放不穩。 人身、設備事故。910其他必要的風險削減措施：注： 1、批準人必須是交通安全辦公室負責人，監護人為分公司安全人員。2 、此證有效期

13、為一次運輸過程。3 、此證為二聯，一聯由作業負責人隨身攜帶，聯由安全人員保存。L. 腳手架搭設作業票作業單位批準人 （簽字）驗收人 （簽字）作業時間監護人 （簽字）所在區域作業人員操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認人1施工交底、人員培訓，對腳手架的規格要求和 HSE內容進行交底、培 訓。未對腳手架規格等提出具體要求，搭設的腳手架不能 滿足施工要求，導致人身傷害。2作業人員按要求領取、檢查架料，不合格架料不準使用。鋼管嚴重腐蝕、彎曲、壓扁，扣件和連接件、有脆裂、變形、有裂縫，腳手板腐蝕、裂紋，導致人身傷害。3工作環境檢查確認， 作業前要明確作業要求， 確認作業環境， 安全距離不足時

14、要 采取有效的安全措施。離電線過近，安全距離不足或惡劣天氣導致人身傷害。4人員資格確認，搭設人員必須持有特種作業操作證，安全部門進行檢 查。違反規定，無證作業，導致人身傷害。5作業人員設置警戒區，作業區域附近和下方不得有人作業，非作業人 員不得入內。無關人員進入作業區導致人身傷害。6按管理規定配備合格的防護用具， 使用前要進行檢查， 安全人員在現場進行檢查、 監督。未按規定穿戴防護用品或防護用品不合格，導致人身 傷害。7搭設，按腳手架搭設管理規定作業。未按操作規程作業，腳手架搭建質量差或作業中不遵 守腳手架搭設的安全規定，導致人身傷害。8腳手架交接驗收，搭設完畢，作業人員要全面自檢，使用單位負

15、責檢查驗收，確認合格并掛牌后方可使用。存在缺陷的腳手架交付使用，人身傷害。910其他必要的風險削減措施：注：3、此證為二聯，一聯由作業負責人隨身攜1、批準人必須是施工單位負責人，監護人為施工單位安全人員。2 、此證有效期為一次腳手架搭設過程。帶，二聯由安全人員保存。M.臨時用電票編號： HSE112-B06工程名稱施工單位施工地點用電設備及功率電源接觸點電壓施工期限年月日時至 年 月 日 時補充措施：特殊用電審批（安全監察）作業負責人用電負責人（班組長）供電主管部門用電單位 負責人 （車間、隊）供電執行部門用電人注：1、本票一式三份，由用電人、供電主管部門、供電執行部門各一份2、本票保存期為三

16、個月。3、用電結束后，第一聯由供電執行部門簽字后，由用電執行人交供電主管部門N.用火票申請用 火單位施工單位裝置區域用火部位用火時間年 月 日 時至 年 月 日時用火人工種姓名級別用火監護人工種姓名崗位（級別）用火分析數據用火補充措施：施工單位安全負責人管區安全監督人員簽字：簽字：注： 1、此火票簽發按用火規定手續辦理。2、監護人有權隨時終止用火，所列措施如沒完全落實，用火人可拒絕用火3、與本次用火有關的具體措施劃“”O.土石方作業票工程名稱施工單位施工地點發包單位工作時間年 月 日 時至 年 月 日 時工作內容：補充安全措施：地 下 設 施 審 核電力電纜已確認，保護措施已落實電力部門簽字：

17、電信電纜保護措施已落實電信部門簽字：地下水線已確認，保護措施已落實供排水部門簽字：地下工藝管線審核管線責任人簽字：管區車間審核簽字：管區生產調度部門審核簽字：施工單位 現場負責人簽字：施工主管部門 責任人簽字：作業負責人簽字：審批人簽字：施工單位安全環保部管區安全環保部P.進入設備作業票設備名稱作業單位作業人姓名作業地點作業時間自年月日時 分至年月日時分作業內容分析單爆炸分析氧含量分析毒害物質分析毒害物質不超 過國 家標準“車間空氣中 有毒有 害物質 最高 允許濃度 ”。例 ： mg/m3 ，苯： 40；溶 劑汽油： 350；二氧 化碳： 15；液化石油 汽：1000；丁烯：100； 硫化氫：

18、 10數值結論時間分析人*爆炸下限 4%時，濃度應 0.5%；爆炸下限 4%時，濃度應 0.2%；氧含量應為 19.5-23.5% 。安全措施：1 所有與設備有聯系的閥門、管線加盲板斷開，進行工藝吹掃蒸煮。設備打開通氣孔自然通風兩小時以上。確認人：2 必須配戴呼吸器。 （過濾式；空氣呼吸器）確認人：為作業負責人3 必須采取強制通風；缺氧時嚴禁通氧氣補氧。確認人：為作業負責人4 必須使用不產生火化的工具。確認人：為作業負責人5 帶有攪拌機等轉動設備的必須切斷電源，在開關上掛警示牌并辦理停電票證。確認人：為 作業負責人6 所有照明應使用安全電壓，電線絕緣良好。特別潮濕場所和金屬設備內作業，行燈電壓

19、應 24V 及以下。使用手持電動工具應有漏電保護。確認人：為作業負責人7 進入設備內作業，外面需由專人監護；并規定相互聯絡方法和信號。確認人：為作業負責人8 設備出入口內外無障礙物，保證暢通無阻。確認人：為作業負責人9 盛裝能產生自聚物的的設備要求按規定蒸煮和做聚合物試驗。確認人：為作業負責人10 嚴禁使用吊車、卷揚機運送作業人員。確認人：為作業負責人11 作業人員必須穿符合安全規定的勞動服裝和防護器具。確認人：為作業負責人12 設備外配備一定數量的應急救護用具。確認人：為作業負責人13 設備外配備一定數量的滅火器材。確認人：為作業負責人14 作業前后登記清點人員、工具、材料等，防止遺留在設備

20、內。確認人：為作業負責人15 對進設備作業人員及監護人進行安全應急處理、 救護方法等方面教育， 并明確每個人 的職責。確認人：16 涉及到其它作業按有關規定辦票。 確認人：由作業 負責人負責 其它補充措施：確認人：作業負責人簽字第二聯監護人簽字第一聯技術人意見車間領導審批簽字第三聯注： 1 、此作業票按進設備作業規定手續辦理；與本次作業有關的具體措施后劃“”。Q.占用、破斷道路作業證企業內部地面開挖、掘進、鉆孔、打樁、爆破等破土作業必須辦理破土作業許可證許可證應在作業開始日之前三天提交，緊急情況例外申請作業單位工程名稱施工單位施工地點施工負責人姓名電話作業負責人作業人員作業內容如果作業條件變化

21、、工作范圍等發生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時作廢以下所有注意事項必須有人簽字確認作業條件確認確認人1電力電纜已確認，保護措施已落實。2電信電纜已確認，保護措施已落實。3地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實。4已按施工方案圖完成施工施工劃線。5作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置。6已進行放坡處理和固壁支撐。7道路施工作業已報： 交通部門、消防部門、 生產調度、安全部門。8人員進出口和撤離保護措施已落實： A、梯子； B、修坡道。9備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀。10作業現場夜間有充足照明： A、普通燈； B、防爆燈。11作業人員必須佩帶防護器具：補充安

22、全措施：本許可證從 年 月 日 生效本許可證從 年 月 日 終止作業許可證簽發現場施工單位負責人簽名：現場安全負責人簽名：施工主管部門現場負責人意見：施工區域所在單位領導審批意見：簽名：簽名：施工主管單位責任人意見：施工區域主管單位領導審批意見：簽名：簽名：相關單位領導審批意見： 簽名：廠主管領導審批意見： 簽名：R.消防器材登記表名稱型號生產廠家配置時間配置部位數量維修情況S.消防設施一覽表系統名稱安裝部位消火拴消防炮消防泵站、泡沫站情況型號數量型號數量滅火劑名稱滅火劑儲量包括：銷火栓、消防炮、消防水泵站、消防水池（罐）、泡沫站及泡沫罐及自動消防設施、消防噴淋、水幕、汽幕等消防設施情況T.

23、設備修理驗收單驗收日期：編號： HSE114-B01設備名稱設備編號規格型號出廠日期生產廠家修理單位主修人竣工時間修 理 內 容（可另附相關記錄）驗 收 內 容（可另附相關記錄）簽字修理單位簽字使用單位簽字主管主管主要修理人員設備員操作人員日期日期物資裝備部簽字質檢部門簽字主管主管專業組檢驗人員日期日期備注U.設備運轉記錄年班完 好 臺 時維修臺時利 用 臺 時停工臺時設備安全運轉情況交接班姓名次月日合 計待 料待 活準 備停 電檢 查保 養其它V. 設備維修（保養）記錄設備名稱使用單位檢修時間設備型號檢修單位完工時間設備編號檢修類別檢修負責人序號維修（保養）項目維修（保養）結果備注試運驗收紀

24、錄：使用單位： 檢修單位：W.設備檢查記錄單 位： 項 目： 日 期：檢查人員： 審核人：編號： HSE114-B04序 號檢查項目標準實際情況建議改正 / 控制 措施完成時間受檢單 位確認注： 1、此表檢查人員必須是車間、隊安全人員及施工負責人，審核人為公司安全環保部門負責人。2、此表由車間、隊安全人員作為施工安全基礎資料保存X. 設備分布臺帳單位名稱： 編號： HSE114-B05單位編號設備編號名稱型號規格制造廠廠編號出廠日期使用日期出廠編號功率原值（元）備注Y.設備事故臺帳設備名稱所屬單位設備型號固定資產編號生產廠家出廠編號設備現值設備原值事故經過及損失情況：年月日事故責任分析：年月日

25、事故處理：年月日損失金額事故調查組成員Z.HSE標識發放回收記錄發放日期標識名稱工作任務使用區域發放數量領用人回收日期回收數量回收人備注AA. 勞動防護用品發放卡片年月日名稱數量領用人年月日名稱數量領用人年月日名稱數量領用人BB. 職工健康檔案體檢日期體檢周期體檢情況本人簽字備注CC. 職工職業病檔案姓名性別工作單位工種診斷日期診斷結論處理意見備注DD. 環境檢測記錄被測單位采樣日期年月日報告日期年月日采樣地點測定物質名稱氣溫溫度風速采樣時間采樣體積采樣儀器型號名稱濃度強度國家標準備注EE. 噪聲檢測記錄單位崗位時間監測點A聲級 (dB) 1接觸時間 （ 小時 ）國標 (dB)超標 (dB)備

26、注A聲級 (dB) 2接觸時間 （ 小時 ）國標（dB）超標 (dB)備注FF. 變更申請表建議更改的名稱申請人所在單位申請人姓名職務日期變更說明及其技術依據（包括風險評價情況） ：基層領導意見：審批部門意見主管領導簽字：GG. 變更驗收表驗收的變改名稱變更所在基層單位組織驗收單位日期驗收組成人員及職務：驗收意見：驗收負責人簽字：主管部門審查意見：HH. 應急預案演練記錄演練單位演練種類演練名稱演練時間主持人參加人數參加演練領導演練方案計劃演練情況總結備注II. HSE檢查記錄序 號受檢部門檢查內容檢查日期檢查情況 或隱患部位要求整改完成日期檢查人簽字實際完成日期檢查人簽字備注JJ. HSE事

27、故臺帳序 號部門發生日期事故類別事故發生概況四不放過 處理結果備注KK. 不符合報告受檢查/ 審核部門檢查 / 審核時間檢查 / 審核準則不符合事實陳述不符合標準條款：不符合體系文件：不符合性質： 一般不符合 嚴重不符合對糾正行動要求： 糾正 制定糾正措施并予以實施要求完成時間：糾正措施編制： 審批：糾正措施的驗證：檢查/ 審核員：日 期：檢查 / 審核員日期檢查/ 審核組長日期受檢查 / 審核部門（單位）日期LL. 年度內部審核計劃一、編制說明：二、審核目的：三、審核范圍：四、審核準則： 五、時間安排：編制：批準： 日期：注：MM. 內部審核計劃審核目的審核性質審核準則審核時間審核組長審核員具體安排見下表日程安排日期受審核部門（單位）審核內容審核員聯絡員備注編制審 批 日 期NN. 內部審核檢查表受審核部門審核員審核日期標準或體系文件 章節條款審核內容審核記錄和證據不合格OO. 不符合項分布表序號部門 標準