心臟康復(fù)護(hù)理專家共識(shí)（解讀）主講人：XXX目錄CONTENTS1前

言2護(hù)理工作目標(biāo)3護(hù)士資質(zhì)、培訓(xùn)、核心能力與職責(zé)4護(hù)理工作內(nèi)容5護(hù)理質(zhì)量管理6患者安全管理

前

言1PART前

言

近年來，心血管疾病患病率和病死率呈逐年上升趨勢，已成為我國居民的首要死亡病因前

言心臟康復(fù)已被中華醫(yī)學(xué)會(huì)、美國心臟協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation，AHA）、美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofCardiology，ACC）、歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）、英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）等多個(gè)權(quán)威學(xué)會(huì)納入臨床指南，推薦應(yīng)用于冠心病（A類證據(jù)/I級(jí)推薦）、心力衰竭（B類證據(jù)/IIa級(jí)推薦）、心臟搭橋術(shù)后（A類證據(jù)/I級(jí)推薦）等多種心血管疾病二級(jí)預(yù)防和康復(fù)前

言平臺(tái)：由心血管團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)聯(lián)合多學(xué)科開展內(nèi)容：藥物干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、精神心理干預(yù)、不良行為干預(yù)目的：降低心血管疾病對(duì)患者的生理和心理影響意義：有效降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，降低心血管疾病發(fā)病率、再入院率及病死率，提高患者生活質(zhì)量心臟康復(fù)平臺(tái)搭建要點(diǎn)護(hù)理工作目標(biāo)2PART心臟康復(fù)護(hù)理工作目標(biāo)主導(dǎo)地位初步發(fā)展階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭場所心臟康復(fù)場所心臟康復(fù)護(hù)理工作目標(biāo)目前，國內(nèi)外公認(rèn)的心臟康復(fù)為3~6個(gè)月內(nèi)完成

36次包括漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活方式指導(dǎo)和心理咨詢的心臟康復(fù)項(xiàng)目

010203康復(fù)周期院外長期康復(fù)期III期康復(fù)院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期II期康復(fù)院內(nèi)康復(fù)期I期康復(fù)心臟康復(fù)護(hù)理工作目標(biāo)I期康復(fù)起始點(diǎn)：患者過去8h內(nèi)沒有新的或再發(fā)胸痛，肌鈣蛋白水平無進(jìn)一步升高，沒有出現(xiàn)新的心功能失代償表現(xiàn)（靜息時(shí)呼吸困難伴濕啰音），沒有新的、明顯的心律失?；蛐碾妶D動(dòng)態(tài)改變，靜息心率50～100次/min，靜息血壓90～150/60～100mmHg（1mmHg=0.133kPa），血氧飽和度>95%終點(diǎn)：患者出院

時(shí)間節(jié)點(diǎn)通過早期運(yùn)動(dòng)、物理干預(yù)、指導(dǎo)戒煙、營養(yǎng)支持等措施，縮短患者住院時(shí)間，降低心血管疾病急性期臥床帶來的不利影響，恢復(fù)患者日常生活自理能力

護(hù)理工作目標(biāo)心臟康復(fù)護(hù)理工作目標(biāo)II期康復(fù)出院1年內(nèi)均可進(jìn)行推薦起始點(diǎn)：出院1~3周內(nèi)啟動(dòng)，3~6個(gè)月內(nèi)完成36次醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下的心臟康復(fù)推薦終點(diǎn)：心血管事件后1年左右

時(shí)間節(jié)點(diǎn)通過協(xié)助心臟康復(fù)綜合評(píng)估、危險(xiǎn)分層、執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方、健康教育及心理支持等，幫助患者進(jìn)一步提升運(yùn)動(dòng)能力、糾正心血管危險(xiǎn)因素、改善生活方式，提升情緒和睡眠管理能力

護(hù)理工作目標(biāo)心臟康復(fù)護(hù)理工作目標(biāo)III期康復(fù)心血管事件1年后

時(shí)間節(jié)點(diǎn)通過健康教育、隨訪管理及家庭心臟康復(fù)等，幫助患者維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，繼續(xù)糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素，提升生活質(zhì)量

護(hù)理工作目標(biāo)護(hù)士資質(zhì)、培訓(xùn)、核心能力與職責(zé)3PART護(hù)士資質(zhì)要求結(jié)合目前我國國情及醫(yī)院實(shí)際情況，建議注冊(cè)護(hù)士可經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)獲得心臟康復(fù)資質(zhì)，協(xié)助心臟康復(fù)醫(yī)生和運(yùn)動(dòng)治療師開展相關(guān)工作《中國心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南》明確了心臟康復(fù)護(hù)士資格：工作5年及以上，有心血管急癥救治經(jīng)驗(yàn)，掌握心血管專業(yè)基本理論知識(shí)，有較好的溝通能力；有護(hù)理?？埔陨蠈W(xué)歷，參加由中國康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)認(rèn)證的心臟康復(fù)培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書資質(zhì)要求護(hù)士培訓(xùn)要求培訓(xùn)形式：院內(nèi)系統(tǒng)教學(xué)——理論教學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合培訓(xùn)原則：設(shè)置以臨床實(shí)踐為主的培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)計(jì)劃，需涵蓋崗位職責(zé)及工作內(nèi)容培訓(xùn)方式：可結(jié)合教學(xué)查房、疑難病例討論、工作坊等患者隨訪與延續(xù)護(hù)理護(hù)理文書書寫患者安全管理高?；颊咴u(píng)估與應(yīng)急預(yù)案心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量控制等I~III期康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)：心臟康復(fù)護(hù)理評(píng)估心臟康復(fù)儀器與設(shè)備管理平衡、柔韌性、肌力與耐力訓(xùn)練技術(shù)心臟康復(fù)健康教育內(nèi)容及技巧心理評(píng)估與心理支持護(hù)士核心能力要求血壓管理、糖尿病管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練評(píng)價(jià)、脂質(zhì)管理、營養(yǎng)咨詢、患者評(píng)估、體育活動(dòng)咨詢、心理社會(huì)管理、戒煙、體重管理2021年AACVPR更新的10項(xiàng)基本能力包括理論知識(shí)、實(shí)踐能力、臨床決策能力、教學(xué)與科研能力以及專業(yè)發(fā)展能力有研究建議心臟康復(fù)專科護(hù)士核心能力包括在心臟康復(fù)護(hù)士認(rèn)證過程中，核心能力至少應(yīng)具備心臟康復(fù)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能力，并以臨床實(shí)踐能力為主護(hù)士工作職責(zé)要求以協(xié)調(diào)康復(fù)流程和健康教育為核心，負(fù)責(zé)預(yù)約和接待患者、整理病歷檔案、健康教育、醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)、康復(fù)隨訪和醫(yī)療急救措施的執(zhí)行，并參與病例查房和討論醫(yī)院護(hù)士和社區(qū)護(hù)士要相互配合，幫助患者完成院內(nèi)、家庭或社區(qū)心臟康復(fù)，做好溝通和協(xié)調(diào)工作工作職責(zé)護(hù)理工作內(nèi)容4PART01接待患者、建立患者檔案和檔案管理02協(xié)助康復(fù)評(píng)估03協(xié)助執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方04對(duì)患者進(jìn)行健康教育05對(duì)患者進(jìn)行心理狀況評(píng)估和心理支持06患者隨訪管理與家庭心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理護(hù)理工作內(nèi)容護(hù)理工作內(nèi)容01接待患者、建立患者檔案和檔案管理檔案內(nèi)容老年患者需增加衰弱、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、功能障礙和日?；顒?dòng)功能評(píng)估及認(rèn)知能力評(píng)估患者一般信息、心臟?？茩z查、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案、二級(jí)預(yù)防藥物、飲食與營養(yǎng)狀況評(píng)估和干預(yù)方案、心理評(píng)估和干預(yù)方案、煙草依賴評(píng)估和干預(yù)方案及隨訪計(jì)劃等檔案管理心臟康復(fù)護(hù)士收集歷次心血管綜合評(píng)估結(jié)果和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程的相關(guān)數(shù)據(jù)在患者完成心臟康復(fù)后對(duì)資料進(jìn)行整理、歸檔，并借助信息系統(tǒng)，記錄評(píng)估參數(shù)、評(píng)估時(shí)間、心臟康復(fù)方案內(nèi)容、方案調(diào)整情況等檔案建立接診時(shí)收集患者信息，建立患者心臟康復(fù)檔案在康復(fù)過程中逐步完善患者信息護(hù)理工作內(nèi)容02協(xié)助康復(fù)評(píng)估

心臟康復(fù)護(hù)士協(xié)助心臟康復(fù)醫(yī)生完成各項(xiàng)評(píng)估，了解患者評(píng)估的指

標(biāo)，和心臟康復(fù)醫(yī)生共同完成評(píng)估結(jié)果的解析

評(píng)估職責(zé)

推薦每個(gè)心臟康復(fù)周期進(jìn)行每月1次、共3~4次的康復(fù)評(píng)估

評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)：初始評(píng)估、中期評(píng)估和結(jié)局評(píng)估

評(píng)估時(shí)間護(hù)理工作內(nèi)容02協(xié)助康復(fù)評(píng)估

患者在接受心臟康復(fù)治療前需進(jìn)行規(guī)范化初始評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容：臨床資料、危險(xiǎn)因素、營養(yǎng)狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、

運(yùn)動(dòng)能力6個(gè)部分

心臟康復(fù)護(hù)士需熟悉評(píng)估內(nèi)容，協(xié)助醫(yī)生收集患者資料

評(píng)估內(nèi)容

I

期康復(fù)：

全面評(píng)估患者病史、危險(xiǎn)因素、心血管功能及早期運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)等

II

期康復(fù)：協(xié)助醫(yī)生完成相關(guān)量表評(píng)估及檢查，并匯總結(jié)果，以便醫(yī)生進(jìn)

行危險(xiǎn)分層；通過對(duì)患者整體狀態(tài)、危險(xiǎn)分層及影響治療效

果和預(yù)后等因素的綜合評(píng)估，協(xié)助醫(yī)生為患者制訂康復(fù)策略

III期康復(fù)：在隨訪過程中對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，協(xié)同醫(yī)生調(diào)整康復(fù)計(jì)劃護(hù)理工作內(nèi)容03協(xié)助執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方

患者的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)在康復(fù)師或心臟康復(fù)護(hù)士的指導(dǎo)下執(zhí)行

I

期康復(fù)：早期離床活動(dòng)和病房內(nèi)外活動(dòng)從床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，逐步過渡到床上坐位、坐位雙腳懸在床邊、床

旁站立、床旁行走、病室內(nèi)及走廊步行、上樓梯或踏車訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)量控制在心率增加20次/min左右，且Borg評(píng)分＜12分護(hù)理工作內(nèi)容03協(xié)助執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方

患者的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)在康復(fù)師或心臟康復(fù)護(hù)士的指導(dǎo)下執(zhí)行

II

期康復(fù)：以體力活動(dòng)鍛煉為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)方案方案內(nèi)容：熱身階段、訓(xùn)練階段、恢復(fù)階段運(yùn)動(dòng)形式：有氧、抗阻、柔韌性運(yùn)動(dòng)及平衡功能訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：可根據(jù)無氧域法、靶心律法或自覺用力程度分級(jí)表等確定護(hù)理工作內(nèi)容03協(xié)助執(zhí)行運(yùn)動(dòng)處方

患者的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)在康復(fù)師或心臟康復(fù)護(hù)士的指導(dǎo)下執(zhí)行

III期康復(fù)：II期康復(fù)的延續(xù)，定期隨訪調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃各期心臟康復(fù)中、高危患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)全程進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)內(nèi)容：觀察患者癥狀、進(jìn)行Borg評(píng)分及生命體征監(jiān)測護(hù)理工作內(nèi)容04對(duì)患者進(jìn)行健康教育

健康教育是促進(jìn)患者生活方式改善、增強(qiáng)自我管理能力、提高心臟康復(fù)依從性和

參與率、實(shí)現(xiàn)二級(jí)預(yù)防的重要手段。護(hù)士在健康教育中發(fā)揮主要作用

心臟康復(fù)護(hù)士應(yīng)定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育

健康教育內(nèi)容：心血管疾病危險(xiǎn)因素管理、心血管疾病和心臟康復(fù)知識(shí)及五

大處方指導(dǎo)、健康生活方式指導(dǎo)、回歸工作指導(dǎo)、危險(xiǎn)癥狀識(shí)別與自我救治等

重視對(duì)患者健康教育后的知識(shí)掌握、生活方式調(diào)整、危險(xiǎn)因素控制及二級(jí)預(yù)防措

施落實(shí)等情況的動(dòng)態(tài)評(píng)估和督導(dǎo)，及時(shí)優(yōu)化健康教育計(jì)劃

應(yīng)鼓勵(lì)患者及家屬學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)以保障患者家庭心臟康復(fù)發(fā)生突發(fā)事件時(shí)能及

時(shí)救治

健康教育內(nèi)容護(hù)理工作內(nèi)容04對(duì)患者進(jìn)行健康教育

健康教育是促進(jìn)患者生活方式改善、增強(qiáng)自我管理能力、提高心臟康復(fù)依從性和

參與率、實(shí)現(xiàn)二級(jí)預(yù)防的重要手段。護(hù)士在健康教育中發(fā)揮主要作用

心臟康復(fù)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知能力評(píng)估后，根據(jù)患者年齡、文化程度、聽力、病

情等制訂健康教育計(jì)劃

教育形式：床邊宣教、科普講座、家庭訪視、建立微信群、電話隨訪、構(gòu)建心

臟康復(fù)健康教育應(yīng)用程序等

健康教育形式護(hù)理工作內(nèi)容05對(duì)患者進(jìn)行心理狀況評(píng)估和心理支持

通過問診了解患者心血管疾病癥狀、情緒變化和睡眠情況，初步識(shí)別患者是否存

精神、心理障礙，之后使用心理篩查自評(píng)量表進(jìn)行篩查

常用自評(píng)量表包括患者健康問卷-9項(xiàng)（PatientHealthQuestionaire-9items

PHQ-9）、廣泛焦慮問卷-7項(xiàng)（GeneralizedAnxiexyDisorde-7，GAD-7）等

心理狀況評(píng)估

對(duì)于心理狀況篩查為輕度焦慮、抑郁患者，心臟康復(fù)護(hù)士可配合心理治療師等通

過個(gè)體化健康教育、認(rèn)知行為治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、減壓正念冥想、生物反饋治療

等手段為其提供心理支持

心理支持護(hù)理工作內(nèi)容06患者隨訪管理與家庭心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理

心臟康復(fù)隨訪團(tuán)隊(duì)：心臟康復(fù)醫(yī)生、心臟康復(fù)護(hù)士、營養(yǎng)咨詢師、心理治療師、

康復(fù)治療師（最基本人員構(gòu)成為心臟康復(fù)醫(yī)生和心臟康復(fù)護(hù)士）

心臟康復(fù)護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪宣教，告知隨訪計(jì)劃及注意事項(xiàng)，評(píng)估患者隨訪

障礙因素并制訂對(duì)策，做好隨訪記錄患者隨訪管理

《冠心病心臟康復(fù)基層指南（2020年）》指出，運(yùn)動(dòng)康復(fù)3個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月隨訪

1次；3個(gè)月后，每6個(gè)月隨訪1次

隨訪內(nèi)容：了解運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)方案落實(shí)情況，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練療效再評(píng)估和訓(xùn)練方案調(diào)整了解藥物處方、心理處方、營養(yǎng)處方及戒煙處方執(zhí)行情況、評(píng)估療效并優(yōu)化方案掌握危險(xiǎn)因素管理情況等可借助隨訪軟件，提高患者依從性護(hù)理工作內(nèi)容06患者隨訪管理與家庭心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理

心臟康復(fù)護(hù)士協(xié)助醫(yī)生在院內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行家庭心臟康復(fù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，使患者掌握

居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)技巧和自我檢測技能，獲得識(shí)別運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和自救的能力

現(xiàn)已有遠(yuǎn)程電子心臟康復(fù)設(shè)備和技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)院主導(dǎo)的家庭心臟康復(fù)，國外有借

助數(shù)字技術(shù)、人工智能、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等新手段開展心臟康復(fù)的研究心臟康復(fù)護(hù)士可應(yīng)用電話、微信、移動(dòng)應(yīng)用程序等監(jiān)督患者家庭康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行情

況，并進(jìn)行定期隨訪，開展健康教育家庭心臟康復(fù)延續(xù)護(hù)理

護(hù)理質(zhì)量管理5PART護(hù)理質(zhì)量管理01較常用的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系：Donabedian“結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果”模型02結(jié)構(gòu)指標(biāo)：包括與心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)的科室環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備、人員等資源配置情況03過程指標(biāo)：設(shè)置心臟康復(fù)過程中評(píng)價(jià)工作能力、服務(wù)項(xiàng)目及工作程序的指標(biāo)，如心臟康復(fù)護(hù)理流程設(shè)置及完成情況評(píng)價(jià)指標(biāo)，參與心臟康復(fù)患者護(hù)理評(píng)估的正確率等04結(jié)果指標(biāo)：包括心臟康復(fù)患者健康改善情況的客觀指標(biāo)，如體現(xiàn)促進(jìn)康復(fù)、功能恢復(fù)的指標(biāo)及生存率和患者滿意度等構(gòu)建心臟康復(fù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，是心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的前提和基礎(chǔ)患者安全管理6PART護(hù)理質(zhì)量管理

及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估運(yùn)動(dòng)前充分評(píng)估：根據(jù)患者危險(xiǎn)分層結(jié)果，評(píng)估運(yùn)動(dòng)處方設(shè)置的合理性運(yùn)動(dòng)中動(dòng)態(tài)評(píng)估：及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，密切監(jiān)測生命體征指導(dǎo)患者識(shí)別運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的危險(xiǎn)信號(hào)，如胸部不適、頭痛或頭暈、心律失常、跛行、腹痛、反復(fù)背痛、聲音嘶啞或吞咽困難等按照不同類型運(yùn)動(dòng)設(shè)置明確的終止指征及應(yīng)急預(yù)案運(yùn)動(dòng)后再