1、婦科腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓患者的護(hù)理血栓形成在某些因素的作用下， 活體血管內(nèi)或心腔中形成纖維蛋白或出現(xiàn)血凝塊的過(guò)程 所產(chǎn)生的血凝塊稱血栓 深靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(deep venous thrombo-sis, DVT )在臨床上并不少見(jiàn)，在臨床上并不少見(jiàn)，在發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率約為在發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率約為0. l %。 DVT可發(fā)生于下肢、肝臟、盆腔及陰道旁等部位的可發(fā)生于下肢、肝臟、盆腔及陰道旁等部位的靜脈，發(fā)生于下肢及盆腔靜脈的約占靜脈，發(fā)生于下肢及盆腔靜脈的約占90%，尤以下肢多見(jiàn)。下肢深靜脈血栓形成可發(fā)，尤以下肢多見(jiàn)。下肢深靜脈血栓形成可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。由

2、于左骼總靜脈回流到下腔靜脈的流人角大，同時(shí)受骼總生在下肢深靜脈的任何部位。由于左骼總靜脈回流到下腔靜脈的流人角大，同時(shí)受骼總動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸的壓迫，左側(cè)發(fā)病率是右側(cè)的動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸的壓迫，左側(cè)發(fā)病率是右側(cè)的2. 5倍。倍。 下肢深靜脈血栓形成是婦科手下肢深靜脈血栓形成是婦科手術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致病人患肢完全或部分功能喪失而致術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致病人患肢完全或部分功能喪失而致殘，并可發(fā)生致命的肺栓塞殘，并可發(fā)生致命的肺栓塞(PE)。因此，加強(qiáng)對(duì)。因此，加強(qiáng)對(duì)DVT的預(yù)防、早期診斷和治療，對(duì)降的預(yù)防、早期診斷和治療，對(duì)降低低DVT和和PE的發(fā)病率和

3、病死率至關(guān)重要的發(fā)病率和病死率至關(guān)重要1 為什么說(shuō)婦科腫瘤術(shù)后患者是DVT的高危人群 ？ 2004年第七屆美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗血栓形成會(huì)議推薦靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的簡(jiǎn)年第七屆美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗血栓形成會(huì)議推薦靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)主要包括：手術(shù)的類型化標(biāo)準(zhǔn)主要包括：手術(shù)的類型(大、中、小型手術(shù)大、中、小型手術(shù))；患者的年齡；患者的年齡(小于小于40歲、歲、4060歲、歲、大于大于60歲歲)；其他的危險(xiǎn)因素；其他的危險(xiǎn)因素(惡性腫瘤或既往有靜脈血栓栓塞病史惡性腫瘤或既往有靜脈血栓栓塞病史)等。等。 很多研究表明很多研究表明婦科腫瘤術(shù)后患者是婦科腫瘤術(shù)后患者是DVT的高危人群，高危因素表現(xiàn)在

4、以下幾個(gè)方面。的高危人群，高危因素表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。1.1 女性盆腔解剖特點(diǎn)為靜脈血栓的形成創(chuàng)造了條件女性盆腔解剖特點(diǎn)為靜脈血栓的形成創(chuàng)造了條件：盆腔靜脈密集，盆腔靜脈密集，相互吻合成叢，血容量大；靜脈管壁薄，無(wú)靜脈瓣，無(wú)筋膜外鞘，缺乏有力的支持組織，相互吻合成叢，血容量大；靜脈管壁薄，無(wú)靜脈瓣，無(wú)筋膜外鞘，缺乏有力的支持組織，血流緩慢；膀胱、生殖器官、直腸靜脈叢彼此相通。麻醉時(shí)靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮細(xì)血流緩慢；膀胱、生殖器官、直腸靜脈叢彼此相通。麻醉時(shí)靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮細(xì)胞受牽拉而膠原暴露，術(shù)中及術(shù)后盆腔靜脈回流障礙，從而容易發(fā)生血栓栓塞。胞受牽拉而膠原暴露，術(shù)中及術(shù)后盆腔靜脈回流障礙

5、，從而容易發(fā)生血栓栓塞。1 為什么說(shuō)婦科腫瘤術(shù)后患者是DVT的高危人群1.2 腫瘤因素：腫瘤因素：腫瘤浸潤(rùn)壓迫周圍組織和血管使血流緩慢；腫瘤浸潤(rùn)壓迫周圍組織和血管使血流緩慢；惡性腫瘤釋放凝血活酶樣物質(zhì)，增加了血液凝血因子的活性及血小惡性腫瘤釋放凝血活酶樣物質(zhì)，增加了血液凝血因子的活性及血小板的粘附性和聚集力；腫瘤細(xì)胞本身還可以表達(dá)和分泌一些與纖溶板的粘附性和聚集力；腫瘤細(xì)胞本身還可以表達(dá)和分泌一些與纖溶抑制有關(guān)的物質(zhì)，使血液處于高凝狀態(tài)，血栓易于形成。抑制有關(guān)的物質(zhì)，使血液處于高凝狀態(tài)，血栓易于形成。1.3 麻醉的類型和持續(xù)時(shí)間麻醉的類型和持續(xù)時(shí)間：婦科腫瘤病人手術(shù)常用硬婦科腫瘤病人手術(shù)常用硬

6、膜外麻醉，該麻醉使麻醉平面以下靜脈血管擴(kuò)張，血流速度減慢，膜外麻醉，該麻醉使麻醉平面以下靜脈血管擴(kuò)張，血流速度減慢，增加了下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。另有研究表明，全身麻醉的手術(shù)增加了下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。另有研究表明，全身麻醉的手術(shù)患者下肢血流量顯著減少，凝血因子顯著高于硬膜外麻醉者，因此患者下肢血流量顯著減少，凝血因子顯著高于硬膜外麻醉者，因此發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)高于脊髓或硬膜外麻醉者。另外，麻醉時(shí)問(wèn)超過(guò)發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)高于脊髓或硬膜外麻醉者。另外，麻醉時(shí)問(wèn)超過(guò)3. 5 h，也是術(shù)后發(fā)生，也是術(shù)后發(fā)生DVT和和PE的一個(gè)危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)全身麻醉的一個(gè)危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)全身麻醉下行婦科惡性腫瘤廣泛性

7、手術(shù)的患者更應(yīng)注意血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)下行婦科惡性腫瘤廣泛性手術(shù)的患者更應(yīng)注意血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)1 為什么說(shuō)婦科腫瘤術(shù)后患者是DVT的高危人群 ？ 1.4 輸血、止血：輸血、止血：對(duì)貧血和術(shù)中出血較多的腫瘤患者常需輸入庫(kù)存血，庫(kù)存血所含的細(xì)胞碎對(duì)貧血和術(shù)中出血較多的腫瘤患者常需輸入庫(kù)存血，庫(kù)存血所含的細(xì)胞碎片較多，粘稠度高，有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者報(bào)道，術(shù)后輸血尤其是輸新鮮冰凍血漿片較多，粘稠度高，有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者報(bào)道，術(shù)后輸血尤其是輸新鮮冰凍血漿會(huì)增加會(huì)增加DVT和和PE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)創(chuàng)面出血激活了全身及局部凝血系統(tǒng)，術(shù)后止血?jiǎng)┑牡陌l(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)創(chuàng)面出血激活了全身及局部凝血系統(tǒng)，術(shù)后止血?jiǎng)┑?/p>

8、應(yīng)用也是導(dǎo)致血栓形成的一種因素。應(yīng)用也是導(dǎo)致血栓形成的一種因素。 1.5 其他因素：其他因素：婦科腫瘤尤其是惡性腫瘤患者多為中老年女性。老年人血液粘稠度高，高婦科腫瘤尤其是惡性腫瘤患者多為中老年女性。老年人血液粘稠度高，高血壓、高血脂、高血糖發(fā)病率高，加上術(shù)前禁食，腸道準(zhǔn)備等使血液進(jìn)一步濃縮，增加血壓、高血脂、高血糖發(fā)病率高，加上術(shù)前禁食，腸道準(zhǔn)備等使血液進(jìn)一步濃縮，增加了血栓形成的機(jī)會(huì)。術(shù)中或術(shù)后下肢靜脈穿刺損傷靜脈壁，血管內(nèi)皮損傷可激活外源性了血栓形成的機(jī)會(huì)。術(shù)中或術(shù)后下肢靜脈穿刺損傷靜脈壁，血管內(nèi)皮損傷可激活外源性凝血系統(tǒng)，加上手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，極易導(dǎo)致下肢及盆腔深靜脈血栓形成。凝血系統(tǒng)，加

9、上手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，極易導(dǎo)致下肢及盆腔深靜脈血栓形成。1 為什么說(shuō)婦科腫瘤術(shù)后患者是DVT的高危人群 ？ 1.6 腹腔鏡手術(shù)在婦科腫瘤手術(shù)中占越來(lái)越高的比例。腹腔鏡手術(shù)在婦科腫瘤手術(shù)中占越來(lái)越高的比例。腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)對(duì)下肢血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，同開(kāi)腹手術(shù)相比，氣腹增加了腹內(nèi)壓，使腔靜脈受壓，對(duì)下肢血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，同開(kāi)腹手術(shù)相比，氣腹增加了腹內(nèi)壓，使腔靜脈受壓，從而使下肢靜脈擴(kuò)張，血液回流速度減慢而淤滯；加之全麻對(duì)血液凝固性的影響，理論從而使下肢靜脈擴(kuò)張，血液回流速度減慢而淤滯；加之全麻對(duì)血液凝固性的影響，理論推測(cè)腹腔鏡手術(shù)的病人可能更加容易誘發(fā)靜脈血栓形成。但少數(shù)的臨床資料顯示與開(kāi)腹推

10、測(cè)腹腔鏡手術(shù)的病人可能更加容易誘發(fā)靜脈血栓形成。但少數(shù)的臨床資料顯示與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并未增加手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并未增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能與其創(chuàng)傷小、出血少、活動(dòng)早、的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能與其創(chuàng)傷小、出血少、活動(dòng)早、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)有關(guān)。術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)有關(guān)。2 DVT的臨床表現(xiàn)和分型 2.1 周圍型：周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。 2.2 中央型：中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜

11、脈行程的壓血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。痛，可有靜脈曲張。 2.3 混合型混合型 ：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。 2.4 股青腫股青腫 ：當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫。表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛，明顯腫脹，皮膚狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成

12、股青腫。表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛，明顯腫脹，皮膚紫紺，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身中毒反應(yīng)明顯，體溫多超過(guò)紫紺，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身中毒反應(yīng)明顯，體溫多超過(guò)39 ，常出現(xiàn)肢體壞疽，常出現(xiàn)肢體壞疽3. DVT的診斷3.1 彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲 顯示下肢靜脈管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)及顯示下肢靜脈管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)及頻譜信號(hào)，靜脈加壓后管腔無(wú)塌陷。頻譜信號(hào)，靜脈加壓后管腔無(wú)塌陷。3.2 下肢靜脈造影下肢靜脈造影 是診斷是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但此檢查為有的金標(biāo)準(zhǔn)，但此檢查為有創(chuàng)性檢查，目前已經(jīng)由其他檢查取代。創(chuàng)性檢查，目前已經(jīng)由其他檢查取代。3.3磁共振成像磁共振成像 能檢測(cè)無(wú)癥狀的能檢測(cè)無(wú)癥狀的DVT及小的非閉

13、塞性血栓。及小的非閉塞性血栓。3.4 測(cè)測(cè)D-二聚體值二聚體值4 下肢DVT的治療 4.1 抗凝治療：抗凝治療：普通肝素（普通肝素（UFH）、低分子肝素（）、低分子肝素（LMWH）、華法令（）、華法令（Warfrin） 4.2 溶栓治療：溶栓治療： 溶栓制劑經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，由第一代的鏈激酶（溶栓制劑經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，由第一代的鏈激酶（SK）和尿激）和尿激酶（酶（UK）發(fā)展至第三代的重組組織型纖溶酶原激活劑（）發(fā)展至第三代的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），在臨床上應(yīng)用最多最），在臨床上應(yīng)用最多最廣泛的是尿激酶。廣泛的是尿激酶。4.3 手術(shù)治療手術(shù)治療4.4 介入放射治療介入放射治療 通

14、過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療，通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療，方法或途徑：方法或途徑：（1）經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈）經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈（2）經(jīng)同側(cè)股靜脈）經(jīng)同側(cè)股靜脈（3）經(jīng)同側(cè)腘靜脈）經(jīng)同側(cè)腘靜脈5 DVT護(hù)理5.1 一般護(hù)理一般護(hù)理DVT早期患者絕對(duì)臥床早期患者絕對(duì)臥床2周，并抬高患肢周，并抬高患肢2030o，關(guān)節(jié)處置于稍，關(guān)節(jié)處置于稍屈曲位，避免膝下墊枕，降低下肢靜脈壓，從而減輕水腫和疼痛。禁止盆腔檢查、按摩屈曲位，避免膝下墊枕，降低下肢靜脈壓，從而減輕水腫和疼痛。禁止盆腔檢查、按摩和擠壓患肢，防止靜脈血栓脫落。觀察局部患肢皮膚的色澤、腫脹程度、足趾循環(huán)情況和

15、擠壓患肢，防止靜脈血栓脫落。觀察局部患肢皮膚的色澤、腫脹程度、足趾循環(huán)情況及皮膚溫度、感覺(jué)及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每日測(cè)量肢體周徑，與健側(cè)肢體做對(duì)比，并做好記及皮膚溫度、感覺(jué)及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每日測(cè)量肢體周徑，與健側(cè)肢體做對(duì)比，并做好記錄，測(cè)量時(shí)動(dòng)作要輕，避免患肢擠壓，防止血栓脫落造成肺栓塞。疼痛時(shí)遵醫(yī)囑給止痛錄，測(cè)量時(shí)動(dòng)作要輕，避免患肢擠壓，防止血栓脫落造成肺栓塞。疼痛時(shí)遵醫(yī)囑給止痛劑。劑。5.2 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 囑患者多食低脂、含豐富纖維素的新鮮蔬菜囑患者多食低脂、含豐富纖維素的新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低瓜果及黑木耳等降低血液粘滯度的食物，多飲水以保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內(nèi)壓增高、影響下

16、血液粘滯度的食物，多飲水以保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內(nèi)壓增高、影響下肢靜脈回流及造成血栓脫落。肢靜脈回流及造成血栓脫落。5 DVT護(hù)理5.3 抗凝及溶栓治療的護(hù)理抗凝及溶栓治療的護(hù)理 ： 用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥期間用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥期間監(jiān)測(cè)肝、腎功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化時(shí)間監(jiān)測(cè)肝、腎功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化時(shí)間(APTT)是對(duì)照值的是對(duì)照值的15倍較倍較為理想。用藥后觀察有無(wú)出血征象，如牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫，靜脈穿刺處為理想。用藥后觀察有無(wú)出血征象，如牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫，靜脈穿刺處及全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，

17、痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質(zhì)，定時(shí)做尿常及全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質(zhì)，定時(shí)做尿常規(guī)檢查和大便隱血試驗(yàn)。規(guī)檢查和大便隱血試驗(yàn)。5.4 置管溶栓的護(hù)理置管溶栓的護(hù)理 ：將溶栓導(dǎo)管與微量注射泵連接，根據(jù)凝血指標(biāo)經(jīng)溶栓導(dǎo)將溶栓導(dǎo)管與微量注射泵連接，根據(jù)凝血指標(biāo)經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入溶栓、抗凝藥物，導(dǎo)管引出皮膚處每日用碘伏消毒，更換無(wú)菌敷料，更換管泵入溶栓、抗凝藥物，導(dǎo)管引出皮膚處每日用碘伏消毒，更換無(wú)菌敷料，更換藥液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換延長(zhǎng)管，全身性應(yīng)用抗生素，防止局部傷口感染和導(dǎo)管藥液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換延長(zhǎng)管，全身性應(yīng)用抗生素，防止局部傷口感染和導(dǎo)管菌血癥發(fā)

18、生。溶栓導(dǎo)管需保留菌血癥發(fā)生。溶栓導(dǎo)管需保留10 d左右。拔管前經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，判定血管再左右。拔管前經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，判定血管再通滿意后即拔導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，拔管后穿刺點(diǎn)局部消毒后加壓包扎通滿意后即拔導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，拔管后穿刺點(diǎn)局部消毒后加壓包扎24 h，繼續(xù)抗凝治療。，繼續(xù)抗凝治療。24 h后穿彈力襪下床活動(dòng)。后穿彈力襪下床活動(dòng)。5 DVT護(hù)理5.5 肺栓塞的觀察：肺栓塞的觀察： 肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一般在血栓形成的并發(fā)癥之一。一般在血栓形成12周內(nèi)發(fā)生，多發(fā)生在久臥開(kāi)始周內(nèi)發(fā)生，多發(fā)生在久臥開(kāi)始活動(dòng)時(shí)。因此在血栓形成后的活

19、動(dòng)時(shí)。因此在血栓形成后的12周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動(dòng)作，以防血栓脫落致保持大便通暢，避免屏氣用力的動(dòng)作，以防血栓脫落致PE。肺栓塞。肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。典型。6 DVT預(yù)防性護(hù)理6.1 促進(jìn)靜脈血液回流促進(jìn)靜脈血液回流 正常的靜脈血流對(duì)活化的凝血因子起稀釋和清除作用，正常的靜脈血流對(duì)活化的凝血因子起稀釋和清除作用

20、，手術(shù)后患者臥床，活動(dòng)明顯減少，血流緩慢，易使靜脈血液瘀滯在髂股靜脈瓣及小腿肌手術(shù)后患者臥床，活動(dòng)明顯減少，血流緩慢，易使靜脈血液瘀滯在髂股靜脈瓣及小腿肌肉的靜脈叢內(nèi)，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易導(dǎo)致局部血栓形成。對(duì)此應(yīng)采肉的靜脈叢內(nèi)，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易導(dǎo)致局部血栓形成。對(duì)此應(yīng)采取以下措施：取以下措施：(1) 手術(shù)后應(yīng)根據(jù)麻醉方式選擇臥位及翻身時(shí)機(jī)，避免局部長(zhǎng)期受壓，助協(xié)手術(shù)后應(yīng)根據(jù)麻醉方式選擇臥位及翻身時(shí)機(jī)，避免局部長(zhǎng)期受壓，助協(xié)患者做膝、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，患者做膝、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，1次次/15-20分鐘，分鐘，1-2分鐘分鐘/次。次。切忌按摩或熱敷下肢，以切忌按摩或

21、熱敷下肢，以免已經(jīng)形成但未被發(fā)現(xiàn)的栓子脫落。術(shù)后第一天可教會(huì)患者如何利用床檔獨(dú)立坐起，術(shù)免已經(jīng)形成但未被發(fā)現(xiàn)的栓子脫落。術(shù)后第一天可教會(huì)患者如何利用床檔獨(dú)立坐起，術(shù)后第二天協(xié)助離床活動(dòng)。不耐受者立即臥床休息，以不累為宜。后第二天協(xié)助離床活動(dòng)。不耐受者立即臥床休息，以不累為宜。(2)利用肢體被動(dòng)裝置改利用肢體被動(dòng)裝置改善術(shù)后肢體血流淤滯，如循序減壓彈力襪善術(shù)后肢體血流淤滯，如循序減壓彈力襪(GEC)、患肢間斷氣囊壓迫、患肢間斷氣囊壓迫(IPC)，以促進(jìn)下肢，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，使其靜脈泵早日恢復(fù)；靜脈血液回流，使其靜脈泵早日恢復(fù)；(3)保持大便通暢，因保持大便通暢，因80% DVT發(fā)生在左下

22、肢，發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)；與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)；(4)保持心情舒暢，手術(shù)后心情不佳，可引起交感、迷走神經(jīng)功能保持心情舒暢，手術(shù)后心情不佳，可引起交感、迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)。紊亂，血管舒縮功能失調(diào)。6 DVT預(yù)防性護(hù)理6.2 防止血液高凝狀態(tài)防止血液高凝狀態(tài) (1)術(shù)后進(jìn)行靜脈穿刺發(fā)現(xiàn)回血差或采血后出現(xiàn)血液過(guò)術(shù)后進(jìn)行靜脈穿刺發(fā)現(xiàn)回血差或采血后出現(xiàn)血液過(guò)快凝集現(xiàn)象時(shí)，提示有高凝狀態(tài)的傾向，建議進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查；快凝集現(xiàn)象時(shí)，提示有高凝狀態(tài)的傾向，建議進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查；(2)靜脈補(bǔ)液：由于靜脈補(bǔ)液：由于術(shù)前及術(shù)后禁飲食、嘔吐、大量出汗、補(bǔ)液量不足而處于脫水狀態(tài)致血液粘稠，

23、需遵醫(yī)術(shù)前及術(shù)后禁飲食、嘔吐、大量出汗、補(bǔ)液量不足而處于脫水狀態(tài)致血液粘稠，需遵醫(yī)囑保證給病人補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮；囑保證給病人補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮；(3)平平衡膳食：選擇清淡低脂食品，多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、蘑衡膳食：選擇清淡低脂食品，多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食品均含有豐富的吡嗪，有利于稀釋血液，改變血粘菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食品均含有豐富的吡嗪，有利于稀釋血液，改變血粘稠度；每日飲水量稠度；每日飲水量1 500 ml，保證足夠的

24、液體量，防止血液濃縮；，保證足夠的液體量，防止血液濃縮；(4)藥物預(yù)防：藥物預(yù)防： 通通?？捎谛g(shù)后第二天開(kāi)始口服小劑量阿司匹林或者于術(shù)后?？捎谛g(shù)后第二天開(kāi)始口服小劑量阿司匹林或者于術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始皮下注射低分子肝素小時(shí)開(kāi)始皮下注射低分子肝素鈣。用藥期間密切觀察有無(wú)出血傾向，包括各種引流管的引流量，以及有無(wú)手術(shù)切口的鈣。用藥期間密切觀察有無(wú)出血傾向，包括各種引流管的引流量，以及有無(wú)手術(shù)切口的血腫、出血及皮膚青紫淤斑，齒齦出血、鼻出血和注射部位出血，注意陰道出血的量及血腫、出血及皮膚青紫淤斑，齒齦出血、鼻出血和注射部位出血，注意陰道出血的量及性質(zhì)。同時(shí)各種注射完畢后，要延長(zhǎng)按壓時(shí)間，確定止血后才松

25、開(kāi)。性質(zhì)。同時(shí)各種注射完畢后，要延長(zhǎng)按壓時(shí)間，確定止血后才松開(kāi)。6 DVT預(yù)防性護(hù)理 6.3 防止靜脈內(nèi)膜損傷防止靜脈內(nèi)膜損傷 正常血管內(nèi)膜是血小板聚集的生理屏障，當(dāng)血管正常血管內(nèi)膜是血小板聚集的生理屏障，當(dāng)血管內(nèi)膜損傷后，內(nèi)膜下膠原纖維顯露，使血小板附著釋放出組織活酶，激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)，內(nèi)膜損傷后，內(nèi)膜下膠原纖維顯露，使血小板附著釋放出組織活酶，激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)，而發(fā)生靜脈血栓形成。靜脈內(nèi)膜損傷因素有化學(xué)性、機(jī)械性及感染性，臨床常見(jiàn)原因：而發(fā)生靜脈血栓形成。靜脈內(nèi)膜損傷因素有化學(xué)性、機(jī)械性及感染性，臨床常見(jiàn)原因：靜脈注射刺激性藥物，如高滲液體、某些抗生素及抗癌藥物。臨床操作中注意：靜脈注射刺

26、激性藥物，如高滲液體、某些抗生素及抗癌藥物。臨床操作中注意：(1)提提高靜脈穿刺技能，穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)段血管的損害；高靜脈穿刺技能，穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，減輕對(duì)局部和遠(yuǎn)段血管的損害；(2減少和避免下肢靜脈的穿刺，因?yàn)橄轮o脈血栓的發(fā)生率是上肢的減少和避免下肢靜脈的穿刺，因?yàn)橄轮o脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍。一般情況下，倍。一般情況下，沒(méi)有上肢損傷，不在下肢穿刺；沒(méi)有上肢損傷，不在下肢穿刺；(3)長(zhǎng)期靜脈輸液或經(jīng)靜脈給藥者，可采用留置針，減長(zhǎng)期靜脈輸液或經(jīng)靜脈給藥者，可采用留置針，減少靜脈穿刺；少靜脈穿刺；(4)盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物，必須注射時(shí)

27、，避免在同一盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物，必須注射時(shí)，避免在同一靜脈進(jìn)行反復(fù)輸注；靜脈進(jìn)行反復(fù)輸注；(5)持續(xù)靜脈滴注不宜超過(guò)持續(xù)靜脈滴注不宜超過(guò)48 h，如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重建靜，如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重建靜脈通道。脈通道。 6 DVT預(yù)防性護(hù)理6.4 病情觀察病情觀察 定時(shí)巡視病房，詢問(wèn)有無(wú)下肢發(fā)熱、疼痛、酸脹等癥狀，察看有定時(shí)巡視病房，詢問(wèn)有無(wú)下肢發(fā)熱、疼痛、酸脹等癥狀，察看有無(wú)下肢水腫、發(fā)熱、紅斑等，掌握無(wú)下肢水腫、發(fā)熱、紅斑等，掌握D-二聚體值以及患者出凝血時(shí)間，提醒二聚體值以及患者出凝血時(shí)間，提醒醫(yī)生及時(shí)用藥。醫(yī)生及時(shí)用藥。 6.5 有效溝通有效溝通 及時(shí)了解患者心理變

28、化，解答疑問(wèn)，解除顧慮，建立良好的護(hù)及時(shí)了解患者心理變化，解答疑問(wèn)，解除顧慮，建立良好的護(hù)患關(guān)系，調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性。國(guó)外研究報(bào)道表明醫(yī)護(hù)人員尊重體諒患關(guān)系，調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性。國(guó)外研究報(bào)道表明醫(yī)護(hù)人員尊重體諒理解患者，患者信任醫(yī)護(hù)人員，也有利提高患者的依從性。理解患者，患者信任醫(yī)護(hù)人員，也有利提高患者的依從性。 7 健康教育 7.1 發(fā)放宣傳卡：發(fā)放宣傳卡：講授血栓形成因素及防治知識(shí)，告知血栓危險(xiǎn)性，以提高重視講授血栓形成因素及防治知識(shí)，告知血栓危險(xiǎn)性，以提高重視度。度。 7.2 教會(huì)患者如何自檢：教會(huì)患者如何自檢： 平臥屈膝，腓腸肌是否有酸、脹、痛，可為單側(cè)也可為平臥屈膝，腓腸肌是

29、否有酸、脹、痛，可為單側(cè)也可為雙側(cè)，若發(fā)現(xiàn)以上任何癥狀后應(yīng)先抬高患肢并臥床，再行進(jìn)一步檢查治療雙側(cè)，若發(fā)現(xiàn)以上任何癥狀后應(yīng)先抬高患肢并臥床，再行進(jìn)一步檢查治療。 7.3 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者高纖維素、高蛋白、高維生素和低膽固醇飲食，可降低指導(dǎo)患者高纖維素、高蛋白、高維生素和低膽固醇飲食，可降低血液黏滯性血液黏滯性 。謝謝！ 晚安！4 下肢DVT的治療 4.1 抗凝治療：抗凝治療：普通肝素（普通肝素（UFH）、低分子肝素（）、低分子肝素（LMWH）、華法令（）、華法令（Warfrin） 4.2 溶栓治療：溶栓治療： 溶栓制劑經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，由第一代的鏈激酶（溶栓制劑經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，由第

30、一代的鏈激酶（SK）和尿激）和尿激酶（酶（UK）發(fā)展至第三代的重組組織型纖溶酶原激活劑（）發(fā)展至第三代的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），在臨床上應(yīng)用最多最），在臨床上應(yīng)用最多最廣泛的是尿激酶。廣泛的是尿激酶。4.3 手術(shù)治療手術(shù)治療4.4 介入放射治療介入放射治療 通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療，通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療，方法或途徑：方法或途徑：（1）經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈）經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈（2）經(jīng)同側(cè)股靜脈）經(jīng)同側(cè)股靜脈（3）經(jīng)同側(cè)腘靜脈）經(jīng)同側(cè)腘靜脈5 DVT護(hù)理5.1 一般護(hù)理一般護(hù)理DVT早期患者絕對(duì)臥床早期患者絕對(duì)臥床2周，并抬高患肢周，并

31、抬高患肢2030o，關(guān)節(jié)處置于稍，關(guān)節(jié)處置于稍屈曲位，避免膝下墊枕，降低下肢靜脈壓，從而減輕水腫和疼痛。禁止盆腔檢查、按摩屈曲位，避免膝下墊枕，降低下肢靜脈壓，從而減輕水腫和疼痛。禁止盆腔檢查、按摩和擠壓患肢，防止靜脈血栓脫落。觀察局部患肢皮膚的色澤、腫脹程度、足趾循環(huán)情況和擠壓患肢，防止靜脈血栓脫落。觀察局部患肢皮膚的色澤、腫脹程度、足趾循環(huán)情況及皮膚溫度、感覺(jué)及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每日測(cè)量肢體周徑，與健側(cè)肢體做對(duì)比，并做好記及皮膚溫度、感覺(jué)及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每日測(cè)量肢體周徑，與健側(cè)肢體做對(duì)比，并做好記錄，測(cè)量時(shí)動(dòng)作要輕，避免患肢擠壓，防止血栓脫落造成肺栓塞。疼痛時(shí)遵醫(yī)囑給止痛錄，測(cè)量時(shí)動(dòng)作要輕，避

32、免患肢擠壓，防止血栓脫落造成肺栓塞。疼痛時(shí)遵醫(yī)囑給止痛劑。劑。5.2 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 囑患者多食低脂、含豐富纖維素的新鮮蔬菜囑患者多食低脂、含豐富纖維素的新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低瓜果及黑木耳等降低血液粘滯度的食物，多飲水以保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內(nèi)壓增高、影響下血液粘滯度的食物，多飲水以保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內(nèi)壓增高、影響下肢靜脈回流及造成血栓脫落。肢靜脈回流及造成血栓脫落。5 DVT護(hù)理5.3 抗凝及溶栓治療的護(hù)理抗凝及溶栓治療的護(hù)理 ： 用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥期間用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥期間監(jiān)測(cè)肝、腎功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化時(shí)間監(jiān)

33、測(cè)肝、腎功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化時(shí)間(APTT)是對(duì)照值的是對(duì)照值的15倍較倍較為理想。用藥后觀察有無(wú)出血征象，如牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫，靜脈穿刺處為理想。用藥后觀察有無(wú)出血征象，如牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫，靜脈穿刺處及全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質(zhì)，定時(shí)做尿常及全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質(zhì)，定時(shí)做尿常規(guī)檢查和大便隱血試驗(yàn)。規(guī)檢查和大便隱血試驗(yàn)。5.4 置管溶栓的護(hù)理置管溶栓的護(hù)理 ：將溶栓導(dǎo)管與微量注射泵連接，根據(jù)凝血指標(biāo)經(jīng)溶栓導(dǎo)將溶栓導(dǎo)管與微量注射泵連接，根據(jù)凝血指標(biāo)經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入溶栓、抗凝藥物，導(dǎo)

34、管引出皮膚處每日用碘伏消毒，更換無(wú)菌敷料，更換管泵入溶栓、抗凝藥物，導(dǎo)管引出皮膚處每日用碘伏消毒，更換無(wú)菌敷料，更換藥液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換延長(zhǎng)管，全身性應(yīng)用抗生素，防止局部傷口感染和導(dǎo)管藥液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換延長(zhǎng)管，全身性應(yīng)用抗生素，防止局部傷口感染和導(dǎo)管菌血癥發(fā)生。溶栓導(dǎo)管需保留菌血癥發(fā)生。溶栓導(dǎo)管需保留10 d左右。拔管前經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，判定血管再左右。拔管前經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，判定血管再通滿意后即拔導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，拔管后穿刺點(diǎn)局部消毒后加壓包扎通滿意后即拔導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，拔管后穿刺點(diǎn)局部消毒后加壓包扎24 h，繼續(xù)抗凝治療。，繼續(xù)抗凝治療。24 h后穿彈力襪下床活動(dòng)。后穿彈力襪下床活動(dòng)。5 DVT護(hù)理5.5 肺栓塞的觀察：肺栓塞的觀察： 肺栓塞是下肢深靜