1、蓮花縣檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理(20)41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改 進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改 進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理 小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)，應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問(wèn)題 有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄 文件(1)科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科 室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì) 劃性1(2)缺科室質(zhì)量管理小組及制度(3)科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA1環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)(4)科室存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)1(5

2、)缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)142、每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作 會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管 理、有記錄(1)未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議2(2)缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1(3)未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理123、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量(1)缺全員培訓(xùn)計(jì)劃1管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程，員工知曉指控要求、程序與方法(2)員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1104、制定專(zhuān)業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到 知識(shí)不斷更新，對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技 術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有 相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程， 有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有 本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn) 水平比較的檢查項(xiàng)目(

3、1)無(wú)專(zhuān)業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容(2)無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度1(3)無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告1(4)無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程2(5)無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件1(6)無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程(7)缺之代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1(8)缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料(9)無(wú)與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目二、工作規(guī)范(50)121、開(kāi)展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有(1)缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單1(2)不能提供24h急診服務(wù)2驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序，工作人員有上崗資格 證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)

4、用指 南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展 或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī) 范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同 或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務(wù) 項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能 夠滿(mǎn)足臨床工作需要(3)不能滿(mǎn)足臨床工作需要2(4)開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序2(5)開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序2(6)缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)1(7)缺未開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制1(8)工作人員存在無(wú)證上崗情況，每發(fā)現(xiàn) 1人扣分182、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感 染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有 廢棄物處理程序，并落實(shí)到位，做到“一 人、f、 管、片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄 物、尖銳器具的

5、處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控 制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用 正確(1)科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求2(2)缺醫(yī)院感染控制制度1(3)缺廢弁物處理程序1(4)未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度2(5)未落實(shí)廢棄物處理程序2153、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處(1)缺室內(nèi)質(zhì)控制度理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中 心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有 EQA 回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序，有工作記 錄，檢測(cè)方法、儀器操作須有SOPC件， 本專(zhuān)業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行(2)缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)制度1、(3)缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序(4)缺對(duì)EQ限報(bào)不及格結(jié)果的處理程序(5)缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄(6)缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄(7)缺實(shí)施室內(nèi)

6、質(zhì)控失控處理記錄(8)缺實(shí)施對(duì)EQ所報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄(9)檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行 SO我件規(guī)定74、有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件 資料，有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備立期校 準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備(10 萬(wàn)元及以上)相關(guān)資料，及時(shí)淘汰經(jīng)鑒 定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料， 應(yīng)有一級(jí)以上生物安全相配置，應(yīng)有個(gè) 人防護(hù)用具(護(hù)目鏡、洗眼裝置等)(1)缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料1(2)缺設(shè)備操作規(guī)范2(3)缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄2(4)缺主要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬(wàn)元以上)的相關(guān)資料1(5)缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料185、對(duì)檢查結(jié)果才艮告實(shí)行歸口管理，有(1)未對(duì)檢查

7、結(jié)果才艮告實(shí)行歸口管理管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提 供咨詢(xún)服務(wù)的制度，有與臨床科室有定 期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議或收集意見(jiàn)的制度與 記錄文件，科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床 科室征求意見(jiàn)，有記錄資料，應(yīng)定期或 不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種 類(lèi)，應(yīng)由報(bào)告時(shí)限的明義規(guī)定、公示承 諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn) 結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢w 24h,免 疫 < 48h(2)缺才艮告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定2(3)缺為臨床工作提供咨詢(xún)服務(wù)的制度(4)缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄資料2(5)缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施1三、醫(yī)療安全(30)121、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行 演練及掌握，消防設(shè)

8、備配置合理，標(biāo)志 醒目，有緊急通道，對(duì)腐蝕藥、易爆物、 易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專(zhuān)人、定位、 定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制 度，醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(1)缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)預(yù)案、條例內(nèi)容不了解1(2)缺科室組織學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、條例計(jì)劃及記錄，或安全制度、措施/、到位2(3)未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”1(4)醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告1內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及 事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及 安全操作規(guī)程，有專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行督查， 并有記錄文件，制定科室“差錯(cuò)及事故 登記本”，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即 報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開(kāi)展的 檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有

9、審批記錄文 件及質(zhì)量保證文件2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告,增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性3、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知處理程序(5)未建立差錯(cuò)及事故登記本(6)差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)次扣分(7)未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故(8)缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度(9)腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力(1)員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了(2)異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置(3)缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度和程序(4)不能及時(shí)提供檢查結(jié)果(1)對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣分義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情 同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目 錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容(2)未落實(shí)告知程序，每例次扣分1(3)科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄1(4)未維護(hù)尊重患者的權(quán)益164、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工 作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證， 開(kāi)展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急 診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢w 30min, 生化 w 120min(1)缺急診實(shí)驗(yàn)室或開(kāi)展項(xiàng)目不能滿(mǎn)足臨床工作需要2(2)急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)2(3)缺急