1、急診狀態下急性重癥肺炎的診治中南大學急診醫學及疑難疾病研究所中南大學急診醫學及疑難疾病研究所中南大學湘雅二醫院急診科中南大學湘雅二醫院急診科向旭東向旭東主要標準：主要標準：需要機械通氣需要機械通氣膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療次要標準：次要標準：呼吸頻率呼吸頻率30次次/分分氧合指數氧合指數250mmHg多肺葉浸潤多肺葉浸潤意識障礙和（或）定向障礙意識障礙和（或）定向障礙血尿素氮血尿素氮7.14mmol/l收縮壓收縮壓90mmHg需積極的液體復蘇需積極的液體復蘇重癥重癥CAPCAP診斷標準診斷標準（20162016年成人社區獲得

2、性肺炎診斷和治療年成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南指南）重癥肺炎的肺炎類型及病原微生物的特點重癥肺炎的肺炎類型及病原微生物的特點CAPG+球菌球菌/非典型病原菌非典型病原菌/病毒病毒/混合混合型型HCAPMARS/混合（包括非典型及真菌）混合（包括非典型及真菌）HAP 包括包括VAPG-桿菌桿菌 M（X/P）DR 混合混合 包括非典型及真菌包括非典型及真菌SCAPSCAP的病原學的病原學一般的特點？一般的特點？特別狀態下特點？特別狀態下特點？這將為我們急診狀態下起始經驗性治療提供依據SCAPSCAP的病原學的病原學SCAP 的細菌譜比普通的細菌譜比普通 CAP 的要廣，肺炎鏈球菌的要廣，肺炎鏈

3、球菌-流流感嗜血桿菌感嗜血桿菌-金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌-軍團菌軍團菌-腸桿菌特別是大腸桿菌特別是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。SCAP 和和 CAP 細菌譜不同，易于感染金黃色葡萄球細菌譜不同，易于感染金黃色葡萄球菌和菌和 G- 菌。菌。MRSA、多重耐藥銅綠假單胞菌、嗜麥芽、多重耐藥銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌、鮑曼不動桿菌、產假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌、鮑曼不動桿菌、產ESBLs 腸球菌和其它非發酵腸球菌和其它非發酵 G- 細菌，這些多重耐藥細菌，這些多重耐藥菌（菌（MDR）與）與 SCAP 明顯相關。明顯相關。1/3

4、1/3的的SCAPSCAP患者存在患者存在病毒感染病毒感染; ;非典型病原菌非典型病原菌感染單獨感染單獨/ /混合感染值得重視！混合感染值得重視！某些特定狀態下某些特定狀態下CAPCAP患者易感染的病原體患者易感染的病原體SCAPSCAP發病機理發病機理 細菌的侵襲力（菌毛、鞭毛及莢膜）細菌的侵襲力（菌毛、鞭毛及莢膜） 細菌的毒力（細菌的毒力（LPS、酶如殺白細胞素、溶血素及膠原酶）、酶如殺白細胞素、溶血素及膠原酶） (突破屏障突破屏障) SIRS及膿毒癥及膿毒癥 (systemic inflammatory response syndrome) 休克，休克，DIC ,多臟器衰竭綜合癥多臟器衰

5、竭綜合癥急診狀態下的特別表現！急診狀態下的特別表現！主要所面對的是疾病的主要所面對的是疾病的“橫斷面橫斷面”重點關注的人群：肥胖、老年、免疫受損人群及群發重點關注的人群：肥胖、老年、免疫受損人群及群發注意幾個現象：注意幾個現象： 意識障礙意識障礙 休克休克 血象正常或降低血象正常或降低 影像學的異型（實質及間質）影像學的異型（實質及間質） 季節及群發季節及群發面對特別狀態下的急診診斷策略面對特別狀態下的急診診斷策略是與否： 急診套+敏感性 （凡診斷SCAP就想到重大傳染病的可能）是： 原因？原因？ “SCAP” “去路” 可能病原學?SCAP 的病理生理改變？肺：呼吸膜 V/Q SIRS循環？

6、MSOF重癥肺炎的治療-綜合體系重癥肺炎的治療-綜合體系窗口期及時有效的抗病原微生物的處理 “殺及輔”的策略！矯正“病理生理失衡”-呼衰、休克、SIRS及其他臟器衰竭重癥肺炎的治療-綜合體系重癥感染時有較多需要的關注點重癥感染時有較多需要的關注點Waterer GW,et al.Am J Respir Crit Care Med 2011；183：157164細細 菌菌人人 體體 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素抗生素 抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物抗

7、菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物-人體人體-致病菌是致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動力學確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動力學(PK)與藥效動力學（與藥效動力學（PD）是決定三要素相互關系的重要依據）是決定三要素相互關系的重要依據。 過去對過去對PK與與PD多是分割看待，抗菌藥物多是分割看待，抗菌藥物PKPD理論成為臨床優化給藥方案的重要依據。理論成為臨床優化給藥方案的重要依據。始終從三個角度關注和考慮抗生素在重癥始終從三個角度關注和考慮抗生素在重癥患者的治療方案患者的治療方案1.Nicolau DP. Am J Manag Care.2

8、000;6(suppl):S1202-S1210.2. Delacher S, Derendorf H, Hollenstein U, et al. J Antimicrob Chemother. 2000;46:733-739. 因為是經驗性治療患者-細菌：病人特征及疾病嚴重程度的分層，是否危 及生命；細菌-藥物：是否存在MDR感染風險；藥物-患者：是否遵循PK/PD的原理用藥重癥感染抗生素使用的重癥感染抗生素使用的4R原則原則 正確的抗生素：早期經驗性抗生素如何選擇正確的抗生素：早期經驗性抗生素如何選擇 正確的開始使用時間；正確的開始使用時間； 正確的劑量；正確的劑量； 正確的療程。正確的

9、療程。2021-12-281、Dryden M et al.J Antimicrob Chemother 2011; 66: 24412443.2、抗菌藥物臨床應用及管理.醫學論壇報充分治療n= 24不適當治療n= 16治療延誤n= 36不適當治療治療延誤n= 52患者預后與經驗性抗菌治療密切相關病死率（%）Luna CM et al.Eur Respir J.2006;27:158-164.一項來自1999年-2003年6所阿根廷醫院76例VAP患者的前瞻性、觀察性隊列研究，結果顯示：與起始充分治療相比，起始不適當和/或延誤治療患者的病死率(住院患者VAP發病后第28天的死亡率)顯著增加。（

10、充分治療：定義為VAP發病時，依據敏感性情況，抗菌治療覆蓋所有病原體。不恰當治療：包括未覆蓋所有病原體，也包括治療延遲 ；治療延誤，定義為診斷為VAP，CPIS5，抗菌治療在24h以上啟動）P = 0.009P = 0.036P = 0.00718及時有效的抗生素應用及時有效的抗生素應用 及時“窗口”期 正確選擇 正確用法 PD/PK應用“極正確”-有效抗生素應用的原則及時有效的抗生素應用（及時有效的抗生素應用（1） 抗抗G+球菌的藥物藥代球菌的藥物藥代-藥效學的比較藥效學的比較 糖肽類（萬古霉素、去甲萬古酶素、替考拉寧）糖肽類（萬古霉素、去甲萬古酶素、替考拉寧） 利奈唑胺利奈唑胺 （50S、

11、PD31%、生物利用度、序、生物利用度、序貫）貫） 目的：有效（肺組織藥物濃度高、抗菌譜、兼顧膿毒癥目的：有效（肺組織藥物濃度高、抗菌譜、兼顧膿毒癥-血液）；安全血液）；安全需覆蓋MRSA的情況流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發肺炎；已接受較長療程頭孢菌素治療；已接受多種抗GNB治療不效；吸毒者；所在社區流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片發現G+球菌。及時有效的抗生素應用（2） 抗G-桿菌的藥物藥代-藥效學的比較 目的：有效（肺組織藥物濃度高、抗菌譜）；安全 美羅培南-亞胺培南抗抗G-G-菌：碳青霉烯類菌：碳青霉烯類與-內酰胺類的區別：在青霉素類化合物的母核骨架上4 位硫原子以碳代替,2 ,

12、3 位以雙鍵結合（二氫吡咯環較雜環穩定，耐-內酰胺酶），6 位羥乙基側鏈為反式構象（空間位阻增大，耐-內酰胺酶）美羅培南：C4 位有-甲基,增加對DHP-1的穩定性,第1 個不需配用酶抑制劑亞胺培南：西司他丁1：1：C4，C2無取代基團，對DHP-1不穩定。 美羅培南單劑治療美羅培南單劑治療1g q8h為推薦劑量。該劑量下，感染為推薦劑量。該劑量下，感染肺組織細胞外液中可見足夠濃度的游離美羅培南，高于肺組織細胞外液中可見足夠濃度的游離美羅培南，高于大多數臨床病原的大多數臨床病原的MIC90。 美羅培南的濃度美羅培南的濃度- 時間曲線時間曲線Florian Tomaselli，et al. AN

13、TIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2004, p. 22282232美羅培南2 g ，點滴3小時，q 8 h，治療呼吸機相關性肺炎 n=7 patients穿透力 71.7%Drusano Gl, et al., ICAAC 2004, Abst No. A-1861 g/ml70%90%/尚可尚可70%/較差較差敏感率敏感率/抗菌活性抗菌活性90%/非常好非常好CMSS 2012,王輝等,中華醫學雜志,2013,Vo93.No18,13881396美羅培南對美羅培南對G-菌覆蓋廣、敏感率高菌覆蓋廣、敏感率高27美羅培南覆蓋革蘭陰性菌，MIC9

14、0 值明顯低于亞胺培南和帕尼培南2009年日本耐藥監測, The Japanese Journal of Antibiotics. 64-2. 2011; Apr: 53-95 0.032 0.064 0.125 0.25 0.5 1 2 4N=845MIC美羅培南亞胺培南敏感折點CMSS 2012,王輝等,中華醫學雜志,2013,Vo93.No18,13881396美羅培南對耐藥的腸桿菌科細菌美羅培南對耐藥的腸桿菌科細菌MICMIC低低Kone Kaniga, et al. AAC 2010; 54 (5): 2119-2124 CIPRE：環丙沙星耐藥的腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌，美羅培南的

15、MIC更低，敏感率更高CMSS 2012,王輝等,中華醫學雜志,2013,Vo93.No18,13881396新折點新這點：（M100-S22）：2 4 8不同抗生素治療產ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的菌血癥21天病死率比較Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007定義：首次血培養陽性，定義：首次血培養陽性， 72小時后應用體外敏感的抗菌小時后應用體外敏感的抗菌藥物進行初次治療藥物進行初次治療0102030405060碳碳青青霉霉烯烯- -內內/ /其其抑抑制制劑劑合合劑劑氨氨基基糖糖

16、苷苷氟氟喹喹諾諾酮酮發發病病前前充充分分治治療療 糾糾正正治治療療21天天病病死死率率%產ESBL腸桿菌感染的單藥首選： 碳青霉烯 碳青霉烯類被推薦為治療產碳青霉烯類被推薦為治療產ESBL腸桿菌感染的首選藥物腸桿菌感染的首選藥物 2010年在年在Drugs發表的一篇關于產發表的一篇關于產ESBL腸桿菌感染治療綜述指出：腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥、腹腔感染、復雜尿路感染肺炎、菌血癥、腹腔感染、復雜尿路感染Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-33333 了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫生評估患者可能存

17、在的感染，為經驗性治療提供依據多重耐藥G-菌感染高危因素匯總患者存在以下高危因素：住院時間 5天、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內）、插管、機械通氣 核心目標：挽救生命； 針對可能的致病菌，結合臨床表現和感染部位選擇早期經驗性抗生素； 選擇有協同作用的藥物聯合治療； MDR感染治療原則 MDR病原菌引起的正常腎功能VAP抗生素種類和劑量推薦Garnacho-Montero et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:135碳青霉烯類仍是第一推薦的抗生素種類，同時應給予充足的劑量，較短的給藥間期和延長滴注-內酰胺中：碳青霉烯（如美羅培南）殺菌最快，頭孢最

18、慢William A. Craig, Clinical Infectious Diseases 1998;26:112G. Romanelli et al. J Chemotherapy 2002 Dec; 14(6):609-17美羅培南單藥療效優于頭孢他啶氨基糖苷類的聯合治療 0.7RR1.00表明美羅培南療效優于表明美羅培南療效優于亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁西司他丁亞胺培南療效好亞胺培南療效好美羅培南療美羅培南療效好效好入選 27項臨床研究，均為隨機對照研究，且基于同等的劑量和給藥方案1.05RR1.00表明美羅培南療效優于表明美羅培南療效優于亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁西司他丁E

19、dwards SJ et al. Curr Med Res Opin. 2005 May;21(5):785-94腎小球濾過腎小球濾過腎小管上皮細胞壞死阻斷阻斷腎脫氫二肽酶（腎脫氫二肽酶（DHP-1)DHP-1)抑制劑西司他丁抑制劑西司他丁 亞胺培南亞胺培南 美羅培南美羅培南腎小球濾過腎小球濾過Ref.: Am. J. Med., 84: 911-918, 1988出于安全性的考慮，美羅培南每日最大使用劑量出于安全性的考慮，美羅培南每日最大使用劑量6g，亞胺培南每日最大使用劑量，亞胺培南每日最大使用劑量4g亞胺培南亞胺培南/西司他丁用藥病例的癲癇發生率西司他丁用藥病例的癲癇發生率亞胺培南在較高

20、劑量的時候，無法保持良好的安全性亞胺培南在較高劑量的時候，無法保持良好的安全性癲癇發作率明顯升高癲癇發作率明顯升高恢復美羅培南耐藥細菌敏感性的一個策略聯合PD/PK理論指導順序用藥患者面臨的抗感染治療問題1、中度腎功能不全老年患者，重癥肺炎，痰培養結果為多藥耐藥的銅綠假單胞菌，僅對阿米卡星敏感。如何選擇抗銅綠假單胞菌性肺炎的治療方案2、期褥瘡，分泌物培養肺炎克雷伯菌，如何進行褥瘡的抗感染治療？肺部感染的治肺部感染的治療-痰培養結果及分析 檢驗結果：銅綠假單胞菌送檢日期：2011年7月26日-Antimicrob Agents Chemother.2005,49(4),1337-1339如果MI

21、C值在16ug/mL及以下，則有可能通過延長靜滴時間的特殊給藥方案達到抗菌效果肺部感染的治療 -痰培養結果及分析肺部感染的治療 -聯合定量藥敏實驗結果定量藥敏實驗顯示美羅培南的MIC高達64ug/mL聯合定量藥敏實驗顯示美羅培南阿米卡星具有較好的協同效果(FIC=0.31)，MIC值為42ug/mL7月29日聯合定量藥敏實驗結果問題1肺部感染的治療 -聯合用藥方案的確定定量聯合藥敏實驗結果美羅培南：4 g/mL阿米卡星：2 g/mL患者本身的病理生理 -入住重癥監護室(ICU) -83歲、64kg的老年男性 -血肌酐值： 196.29mol/L -內生肌酐清除率：45.55ml/min給藥方案 美羅培南的用法用量美羅培南注射劑1.0 +0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt for 3hq8h 阿米卡星的用法用量達到2 g/mL的時間？PK/PD參數？給