1、下肢靜脈性潰瘍的處理策略下肢靜脈性潰瘍的處理策略虞聰虞聰浙江省人民醫院血管外科浙江省人民醫院血管外科一、靜脈性潰瘍概述一、靜脈性潰瘍概述下肢靜脈性潰瘍血管外科常見病、多發病CEAP分級：C5-C6病因多為靜脈功能不全成人發病率1%占下肢慢性潰瘍5070%下肢靜脈倒流性疾?。涸l性下肢靜脈瓣膜功能不全先天性下肢深靜脈無瓣膜癥下肢靜脈回流障礙性疾?。合轮铎o脈血栓形成下腔靜脈阻塞Cockett綜合征等靜脈性潰瘍靜脈性潰瘍Cockett綜合征：綜合征：左髂靜脈壓迫左髂靜脈壓迫綜合征綜合征靜脈性潰瘍的特點靜脈性潰瘍的特點? 病程長、易復發（復發率 6070%）、易致殘，嚴重影響生活質量，可為單發或多發

2、，? 常見發病部位：小腿中下段前內側面，即足靴區（gaiter area），其次為內踝、外踝和足背區二、靜脈性潰瘍的發病機理二、靜脈性潰瘍的發病機理?1、持續的靜脈高壓?2、各種原因引起的炎癥反應靜脈返流靜脈返流靜脈阻塞靜脈阻塞持續靜脈高壓持續靜脈高壓脹痛、腫脹、靜脈曲張、炎性因子滲出、皮膚損害脹痛、腫脹、靜脈曲張、炎性因子滲出、皮膚損害靜脈高壓靜脈高壓靜脈性潰瘍的元兇靜脈性潰瘍的元兇持續的靜脈高壓持續的靜脈高壓（1）靜脈返流和靜脈高壓）靜脈返流和靜脈高壓原發性原發性：原發性深靜脈瓣膜功能不全繼發性：繼發性：深靜脈血栓形成后遺癥持續的靜脈高壓持續的靜脈高壓（2）交通靜脈瓣膜功能不全）交通靜脈瓣

3、膜功能不全交通靜脈瓣膜功能不全時，下肢深靜脈血流通過功能不全的交通靜脈逆流入淺靜脈，引起小腿淺靜脈淤血，引起組織缺氧，導致皮膚改變，嚴重時可形成潰瘍（3）小腿肌泵功能不全）小腿肌泵功能不全正常時可排出超過小腿容量60%的靜脈血三、靜脈性潰瘍的治療三、靜脈性潰瘍的治療? 1、保守治療、保守治療臥床高抬患肢，壓力治療，藥物治療等，對病人依從性要求較高，需時較長? 2、外科手術治療、外科手術治療通過彩超或靜脈CT血管成像，明確潰瘍病因，個體化選擇手術方案1、保守治療、保守治療? （1）藥物治療）藥物治療通過全身及局部作用，改善炎癥反應，減輕局部水腫，改善潰瘍局部血運，促進潰瘍愈合，包括抗生素、溶酶體

4、、生長因子等?抗炎治療： 青霉素或者長效青霉素等；?潰瘍局部護理： 每日局部換藥 ，消毒、各種潰瘍貼（膏）；?靜脈活性藥物：地奧司明、馬栗種子提取物等壓力治療壓力治療歐洲和美國靜脈論壇歐洲和美國靜脈論壇壓力治療壓力治療為為CVD的基礎治療的基礎治療壓力治療的概念壓力治療的概念概念概念：遠端壓力最高，近段壓力最低遠端壓力最高，近段壓力最低? 最有效的壓力最有效的壓力:下肢遠端到近端壓下肢遠端到近端壓力逐漸減弱，形成階梯性的壓力力逐漸減弱，形成階梯性的壓力? 特別需要避免某一個部位的壓力特別需要避免某一個部位的壓力過大，以免造成區域壓力的不平過大，以免造成區域壓力的不平衡，產生止血帶效應，影響血液

5、衡，產生止血帶效應，影響血液循環循環10-2020-3030-40mmHgChristopoulos DC,Nicolaides AN, Belcaro G,Kalodiki E.Venous Hypertensive Microangiopathy in Relation to Clinical Severity and Effect of Elastic Compression.1991 Elsevier Science Publishing Co, Inc.壓力治療的理論壓力治療的理論?減小深部及表淺靜脈的的管徑減小深部及表淺靜脈的的管徑/加快血流速度加快血流速度?直接促進滲漏組織液回流

6、到靜脈系統直接促進滲漏組織液回流到靜脈系統?增強腓腸肌泵的功能，促進靜脈回流增強腓腸肌泵的功能，促進靜脈回流?恢復靜脈瓣功能，減少靜脈血液返流恢復靜脈瓣功能，減少靜脈血液返流?改善淋巴回流改善淋巴回流?刺激纖維蛋白分解刺激纖維蛋白分解?至少需要至少需要20 - 40 mm Hg的壓力的壓力?長期治療，至少長期治療，至少3個月，時間越長效果越好個月，時間越長效果越好Ref: Andriessen, Masson, 1999壓力治療的方式壓力治療的方式?醫用彈力襪醫用彈力襪?壓力繃帶（單層、多層）壓力繃帶（單層、多層）?空氣波壓力治療儀（空氣波壓力治療儀（IPC）空氣波壓力治療儀（空氣波壓力治療儀

7、（IPC）? （3）小腿功能鍛煉）小腿功能鍛煉許多靜脈性潰瘍患者存在小腿肌泵功能減弱的情況，適當的功能鍛煉可改善小腿血流動力學環境，促進潰瘍的愈合2、靜脈性潰瘍的外科治療靜脈性潰瘍的外科治療? （1）淺靜脈剝脫術淺靜脈剝脫術研究表明，88%的靜脈性潰瘍肢體存在淺靜脈返流，切除返流的淺靜脈后，大多數患者可取得良好的臨床效果，促進潰瘍愈合，減少潰瘍的復發。常用方法：隱靜脈結扎、抽剝，電凝法，激光或射頻腔內閉塞等? （2）硬化劑注射術硬化劑注射術主要針對淺靜脈曲張的局部治療，適用于小腿部曲張淺靜脈的注射閉塞。? （3）交通靜脈結扎手術交通靜脈結扎手術是針對交通靜脈功能不全的手術，目的是阻斷交通靜脈內

8、的異常返流，包括傳統的深筋膜下交通支結扎和內鏡手術兩類。? Linton術腔鏡筋膜下交通靜脈結扎術腔鏡筋膜下交通靜脈結扎術（subfascial endoscopic perforator surgery, SEPS）治療效果上已可以與傳統手術相媲美，安全、創傷小、操作簡便、并發癥少，但費用較貴，對設備要求較高? （4）深靜脈瓣膜重建術深靜脈瓣膜重建術針對深靜脈返流的手術，目的是降低因下肢深靜脈瓣膜功能不全引起的靜脈高壓。主要瓣膜修補、瓣膜重建或瓣膜替代等手術? （5）皮膚移植術皮膚移植術常與其他治療手段聯用，當潰瘍面積較大時，可同時或延遲行皮膚移植術，以加快潰瘍的愈合。可去自體皮膚或人工皮膚

9、覆蓋潰瘍面。在植皮前應徹底清創，待創面清潔、新鮮肉芽組織生長良好時再進行皮膚移植覆蓋創面。對復發或較大的靜脈性潰瘍，還可行游離皮瓣移植。? （6）其他）其他封閉式負壓吸引（vacuum sealing drainage，VSD）、透光直視旋切（transilluminated powered phlebectomy，TIPP）等Case 1?病例特點病例特點： 65歲、男性、因“雙下肢靜脈曲張20余年伴左下肢反復潰瘍1年”入院，?查體查體：雙下肢靜脈曲張明顯，左小腿內踝側可見潰瘍愈合瘢痕，外踝側可見不規則巨大潰瘍面檢查檢查：術前常規檢查，下肢深靜脈造影（CTV）提示深靜脈未見明顯異常，彩超標記交通支，但皮下淺靜脈標記困難；術前治療措施術前治療措施：抗炎、活血消腫、加壓治療等保守治療手段手術方式手術方式：激光腔內閉合+植皮術Case 2?病例特點病例特點：56歲、男性、因“右下肢靜脈曲張20余年伴反復巨大潰瘍3年”入院，?查體查體：右下肢靜脈曲張明顯，