1、常見癥狀第一節 發熱【發生機制】1 致熱源性發熱致熱源包括外源性和內源性兩大類。(1) 外源性致熱源：外源性致熱原的種類甚多，包括：各種微生物病原體及其產物； 如細菌、病毒、真菌及細菌毒素等；炎性滲出物及無菌性壞死組織；抗原抗體復合物； 某些類固醇物質，特別是腎上腺皮質激素的代謝產物原膽烷醇酮；多糖體成分及多核 苷酸、淋巴細胞激活因子等。外源性致熱原不能通過血腦屏障直接作用于體溫調節中樞，而是通過激活血液中的中 性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核一吞噬細胞系統，使其產生并釋放內源性致熱源通討下述 機制引毒起發熱。(2) 內源性致熱源：如白介素 (IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血-

2、腦脊液 屏障直接作用于體溫調節中樞的體溫調定點。【病因與分類】發熱的病因很多，臨床上可分為感染性與非感染性兩大類，而以前者 多見。一、致熱源性發熱1 感染性發熱各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的發熱。2 非感染性發熱(1) 無菌性壞死物質的吸收(2) 抗原-抗體反應：如風濕熱、血清病、藥物熱、結締組織病等。(3) 內分泌與代謝疾病：如甲狀腺功能亢進、重度脫水等。二、 非致熱源性發熱常見予以下幾種情況。(1) 體溫調節中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。(2) 引起產熱過多的疾病：如癲癇持續狀態、甲狀腺功能亢進癥等。(3) 引起散熱減少的疾病：如廣泛性皮膚

3、病、心力衰竭等。 【臨床表現】發熱的分度按發熱的高低可分為：低熱 37. 338 C中等度熱38. 1 39C 高熱39. 141 C 超高熱41C以上【熱型及臨床意義】1 稽留熱 是指體溫恒定地維持在 3940C以上的高水平，達數天或數周，24h內體溫波動范圍不超過I C。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。2 .弛張熱 體溫常在39C以上，波動幅度大，24h內波動范圍超過 2C,常見于敗血癥、 風濕熱。3間歇熱 高熱期與無熱期反復交替出現。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4 .波狀熱 常見于布氏桿菌病。5 .不規則熱見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。第二節 水腫水腫是指人體組

4、織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。液體積聚于體腔內時稱積液， 如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般情況下，水腫這一術語，不包括內臟器官局部的 水腫，如腦水腫、肺水腫等。【病因與臨床表現】一、全身性水腫1 、 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始而延及全身從足部開始，向上延及全身發展快慢發展常迅速發展較緩慢水腫性質軟而移動性大比較堅實。移動性較小2、其他原因的全身性水腫：粘液性水腫：為非凹陷性水腫（是由于組織液含蛋白量較高之故），顏面及下肢較明顯。二、局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致。如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎，絲蟲病致橡

5、皮腿，局部炎癥，創傷或過敏等。第三節 咯血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經口腔咯出稱為咯血。咯血需要與嘔血進行出血方式咯出嘔出，可為噴射狀鑒別。咯血嘔血出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等走進文都踏上成功之路出血的血色鮮紅暗紅色、棕色、有時為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無柏油樣便可持續數日【病因與發生機制】1 .支氣管疾病常見有支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管內膜結核和慢性支氣管炎等。2 .肺部疾病 常見有肺結核、肺炎、肺膿腫等。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺 結核。肺結核咯血的機制：(1) 結核病變使毛細血管通透性增高，導致痰中帶血或

6、小血塊；(2) 血管壁破潰，則造成中等量咯血；(3) 空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發的結核性支氣管擴張形成的動靜 脈痿破裂，則造成大量咯血。大量咯血主要見于空洞型肺結核、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫。3 .心血管疾病較常見于二尖瓣狹窄。【臨床表現】咯血量 每日咯血量在100ml以內為小量，100 500ml為中等量，500ml以上或一次 咯血100500ml為大量。第四節 昏迷昏迷按其程度可分為三階段。(1) 輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可 出現痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射 等可存在。(2) 中度昏

7、迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對于劇烈刺激可出現防御反射。角膜 反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。(3) 深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。 深、淺反射均消失。先發熱然后有意識障礙可見于重癥感染性疾病；先有意識障礙然后有發熱，見于腦出 血、蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。第五節 體格檢查l /7 一 1 /8 :胸圍為身高的I / 坐高等于下肢的長度。一、發育成人發育正常的指標包括：頭部的長度為身高的 2;雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致;、營養狀態營養過度 當超過標準體重的20%以上者稱為肥胖，亦可計算體重質量指數體重(kg)2/身高的平方(m)，按WH0的

8、標準，男性大于 27,女性大于25即為肥胖癥。按其病因可 將肥胖分為外源性和內源性兩種。(1) 外源性肥胖：為攝入熱量過多所致，表現為全身脂肪分布均勻，身體各個部位無異常改變，常有一定的遺傳傾向。兒童期患者表現為生長較快，青少年患者可有外生殖器發 育遲緩。(2) 內源性肥胖：主要為某些內分泌疾病所致。如肥胖性生殖無能綜合征(Frohlich 綜合征)、腎上腺皮質功能亢進(Cushing綜合征)、甲狀腺功能低下等可引起具有一定特征的 肥胖和性功能障礙。三、皮下出血皮下出血根據直徑大小及伴隨情況分為以下幾種，小于2mm稱為瘀點，35mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑。第六節 頭部的檢查一、眼的檢查1

9、. 視野是當眼球向正前方固視不動時所見的空間范圍，與中央視力相對而言，它是 周圍視力，是檢查黃斑中心凹以外的視網膜功能。2. 角膜 角膜表面有豐富的感覺神經末梢，因此角膜的感覺十分靈敏。角膜軟化見于嬰幼兒營養不良、維生素A缺乏等。角膜邊緣及周圍出現灰白色混濁環，多見于老年人，故稱為老年環，是類脂質沉著的結果，無自覺癥狀，不妨礙視力。角膜邊 緣若出現黃色或棕褐色的色素環，環的外緣較清晰，內緣較模糊，稱為Kayser-Fleischer環，是銅代謝障礙的結果，見于肝豆狀核變性(Wilson病)。二、舌的檢查1. 地圖舌：可由核黃素缺乏引起。2. 草莓舌(strawberry tongue):見于猩

10、紅熱或長期發熱病人。3. 鏡面舌：見于缺鐵性貧血、惡性貧血及慢性萎縮性胃炎。三、腮腺的檢查(1) 急性流行性腮腺炎腮腺迅速脹大，先為單側，繼而可累及對側，檢查時有壓 痛，急性期可能累及胰腺、睪丸或卵巢。(2) 急性化膿性腮腺炎(3) 腮腺腫瘤第七節氣管的檢杳主動脈弓動脈瘤時，由于心臟收縮時瘤體膨大將氣管壓向后下，因而每隨心臟搏動可 以觸到氣管的向下曳動稱為Oliver征。第八節胸部及肺檢查胸骨角又稱Louis角。位于胸骨上切跡下約 5cm,由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起 而成。其兩側分別與左右第 2肋軟骨連接，為計數肋骨和肋間隙順序的主要標志。胸骨角還標志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及

11、相當于第5胸椎的水平。一、視診（一）呼吸運動正常男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運 動為主，故形成胸式呼吸。實際上該兩種呼吸運動均不同程度同時存在。（二）呼吸頻率正常成人靜息狀態下，呼吸為16 18次/分，呼吸與脈搏之比為 I : 4。新生兒呼吸約44次/分，隨著年齡的增長而逐漸減慢。1 .呼吸過速指呼吸頻率超過20次/分而言。一般體溫升高1C,呼吸大約增加4次 /分。2 .呼吸過緩 指呼吸頻率低于12次/分而言。二、觸診（一）胸廓擴張度胸廓擴張度胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸時動度較大。（二）語音震顫語音震顫在肩胛間區及左右胸骨旁第I、2肋間隙部位

12、最強，于肺底最弱。因此，正常成人，男性和消瘦者較兒童、女性和肥胖者為強。語音震顫減弱或消失，主要見于：肺泡內含氣量過多，如肺氣腫；支氣管阻塞， 如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫。語音震顫增強，主要見于：肺泡內有炎癥浸潤，因肺組織實變使語顫傳導良好，如 大葉性肺炎實變期、大片肺梗死等；接近胸膜的肺內巨大空腔，如空洞型肺結核、肺膿 腫等。（三）正常叩診音正常胸部叩診為清音。右側腋下部因受肝臟的影響叩診音稍濁，而左側腋前線下方有 胃泡的存在，故叩診呈鼓音又稱Traube's鼓音區。（四）胸部異常叩診音一般距胸部表面 4cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范

13、圍病灶或少腔積液時，常不能發現叩診音的改變。肺張力減弱而含氣量增多時，如肺氣腫等，叩診呈過清音。肺內空腔性病變如其腔徑大于3-4cm,且靠近胸壁時，如空洞型肺結核、液化了的肺膿腫和肺囊腫等，叩診可呈鼓音。胸膜腔積氣，如氣胸時，叩診亦可為鼓音。若空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸的患者，叩診時局部雖呈鼓音，但因 具有金屬性回響，故又稱為空甕音。 三、聽診(一) 正常呼吸音1. 支氣管呼吸音正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第I、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音。2. 支氣管肺泡呼吸音正常人于胸骨兩側第 1、2肋間隙，肩胛間區第 3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。(二

14、) 啰音1 濕啰音系由于吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿 液等，形成的水泡破裂所產生的聲音，故又稱水泡音。濕啰音的特點：斷續而短暫，一次常連續多個出現，于吸氣時或吸氣終末較為明顯， 有時也出現于呼氣早期，部位較恒定，性質不易變。2 干啰音系由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發生湍 流所產生的聲音。干啰音的特點：干啰音為一種持續時間較長帶樂性的呼吸附加音，音調較高，持續時 間較長，吸氣及呼氣時均可聽及，但以呼氣時為明顯，干啰音的強度和性質易改變，部位 易變換，在瞬間內數量可明顯增減。發生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時不用聽診 器亦可聽及，謂

15、之喘鳴。第九節心臟檢查一、視診心尖搏動 正常成人心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內側o. 51. 0cm搏動范圍以直徑計算為 2. 0-2 . 5cm。負性心尖搏動心臟收縮時，心尖搏動內陷，稱負性心尖搏動。見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。另外，由于重度右室肥大所致心臟順鐘向轉位，而使左心室向 后移位也可引起負性心尖搏動。二、聽診1 .心音 通常情況下，只能聽到第一、第二心音。第三心音可在部分青少年中聞及。 第四心音一般聽不到，如聽到第四心音，多數屬病理性。(1) 第一心音：提示心室收縮的開始。第一心音的聽診特點為音調較低鈍，強度較響， 歷時較長(持續約0. 1s)，與心尖搏動同時出現

16、，在心尖部最響。(2) 第二心音：提示心室舒張的開始。第二心音的聽診特點為音調較高而脆，強度較S1弱，歷時較短(約O 08s)，不與心尖搏動同步，在心底部最響。(3) 第三心音(4) 第四心音：一般認為 S4的產生與心房收縮有關。2 .心音的改變及其臨床意義1)第一心音強度的改變： S1增強：常見于二尖瓣狹窄。 S1減弱：常見于二尖瓣關 閉不全。S 1強弱不等：常見于心房顫動和完全性房室傳導阻滯，后者又稱“大炮音”。2)S2分裂： 生理性分裂; 通常分裂：完全性右束支傳導阻滯、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、 尖瓣關閉不全、室間隔缺損等。 固定分裂：指S2分裂不受吸氣、呼氣的影響，見于房

17、間隔缺損。 反常分裂又稱逆分裂：見于完全性左束支傳導阻滯。另外主動脈瓣狹窄或重度高血 壓時也可出現S2反常分裂。3 .額外心音奔馬律：系一種額外心音發生在舒張期的三音心律，由于同時常存在的心率增快，額 外心音與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴重損害的 體征。按其出現時間的早晚可分三種：舒張早期奔馬律：最為常見，是病理性的S3。舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發生于S4出現的時間，為增強的 S4。第十節 血管檢查一、脈波1 水沖脈 常見于甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、腳氣病、主動脈瓣關閉不全、先天性 心臟病動脈導管未閉、動靜脈痿等。2 .遲脈 脈波升

18、支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。系脈壓減小所致，主要 見于主動脈瓣狹窄、心肌梗死、縮窄性心包炎、嚴重的心力衰竭等。3 交替脈一般認為系左室收縮力強弱交替所致，為左室心力衰竭的重要體征之一。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死和主動脈瓣關閉不全等。4 奇脈 當有心臟壓塞或心包縮窄時，吸氣時收縮壓較呼氣時低lOmmHg以上。二、周圍血管征1 .槍擊音。2 . Duroziez 雙重雜音。3 毛細血管搏動征用手指輕壓患者指甲末端或以玻片輕壓患者口唇粘膜，使局部發白，當心臟收縮和舒張時則發白的局部邊緣發生有規律的紅、白交替改變即為毛細血管搏 動征。4. 水沖脈以上體征統稱周圍血管征陽性，主要見于

19、主動脈瓣重度關閉不全、甲狀腺功能亢進和 嚴重貧血。第十一節腹部檢查、腹部外形腹部膨隆常見于下列情況:(1)腹腔積液（2）腹內積氣（3）腹內巨大腫塊：如足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤等，亦可引起全腹膨隆。膨隆隨體位變更而明顯移位者，可能為游走的臟器（腎、脾等），帶蒂腫物（卵巢囊腫等）或大網膜，腸系膜上的腫塊。腹壁或腹膜后腫物（神經纖維瘤、纖維肉瘤等）一般不隨體位變更而移位。二、腹部靜脈門靜脈阻塞有門脈高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，如水母頭。下腔靜脈阻塞時，臍上、下靜脈血流方向均向上。上腔靜脈阻塞時，臍上、下靜脈血流方向均向下。三、肝臟觸診大小 正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但

20、腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時可于 肋弓下觸及肝下緣，在1cm以內。在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內，在腹上角較銳的瘦高者劍突根部下可達5cm,但是不會超過劍突根部至臍距離的中、上I /3交界處。四、正常腹部可觸到的結構1 腹直肌肌腹及腱劃2 腰椎椎體及骶骨岬3 乙狀結腸糞塊4 橫結腸 臘腸樣粗細，光滑柔軟，滑行觸診時可推動，即為橫結腸。有時橫結腸可 下垂達臍部或以下，呈“字形。5 .盲腸 大多數人在右下腹 McBurney點稍上內部位可觸到盲腸。正常時觸之如圓柱 狀，其下部為梨狀擴大的盲端，稍能移動，表面光滑，無壓痛。五、移動性濁音當腹腔內游離腹水在 1000ml以上時。即可查出移動性濁音。應注意與