1、LOGO 聯合肝臟離斷和門靜脈結扎二步肝切除術 Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy（ALPPS） ALPPS起源背景 ? 首先提出了門首先提出了門靜脈右支栓塞靜脈右支栓塞技術（技術（PVE），），促使左葉肝臟促使左葉肝臟再生增大，從再生增大，從而安全實施右而安全實施右半肝或右三葉半肝或右三葉切除切除 LOGO 2000年，年，Adam 等（法）等（法） ? 先切除先切除FLR內內腫瘤（少數病腫瘤（少數病例聯合行例聯合行PVE），待），待FLR增大后，增大后，切除含瘤肝。切除含瘤肝

2、。 ? 用于治療多發用于治療多發左或右半肝腫左或右半肝腫瘤。在切除左瘤。在切除左半肝的腫瘤后，半肝的腫瘤后，栓塞栓塞門靜脈右門靜脈右支，使無腫瘤支，使無腫瘤的左半肝增生的左半肝增生后進行擴大右后進行擴大右半肝切除。半肝切除。 2007年，年， Clavien等（瑞士）等（瑞士） ? 在第在第1步手術中步手術中使用聯合楔形使用聯合楔形切除處理所有切除處理所有左半肝的腫瘤左半肝的腫瘤后，后，結扎結扎右門右門靜脈，數周后靜脈，數周后在左半肝增生在左半肝增生足夠時行第足夠時行第2步步擴大右半肝切擴大右半肝切除術。除術。 1980 年，年，Makuuchi （日）（日） 2004年，年，Jaeck等（法

3、）等（法） 上述上述“二步手術二步手術”的最大缺點的最大缺點 ?LOGO ?（1）兩次手術的時間相距太長，平均超過4周，甚至4個月，在此期間腫瘤可繼續進展； （2）第次手術后發生粘連而使第2次切除手術困難； （3）術后剩余肝臟增生不夠理想，28周增生10%46%。 10/6/2018 ALPPS出現與發展 ? 沿鐮狀韌帶離斷肝臟，沿鐮狀韌帶離斷肝臟，2011年年Baumgart等（德）等（德）同時結扎右門靜脈，同時結扎右門靜脈，能促使左肝在能促使左肝在8d后后顯著增生。在嘗試實顯著增生。在嘗試實施施2例后，例后，Schlit與與其他外科醫生（主要其他外科醫生（主要在德國）進行了交流在德國）進行

4、了交流? 在第在第9屆歐非肝膽胰屆歐非肝膽胰分享分享 會議上用海報的形式會議上用海報的形式首次報道了例病人首次報道了例病人行斷肝聯合門靜脈結行斷肝聯合門靜脈結扎術的療效扎術的療效 2007年年Schlitt（德）（德） LOGO ? 匯總德國匯總德國5家大學醫院家大學醫院25例行例行ALPPS病人的臨床病人的臨床資料，在資料，在Annals of Surgery上發表；上發表；de Santiba?es和和Clavien在在同期上作出點評，認為該同期上作出點評，認為該術式是最富有前景的肝膽術式是最富有前景的肝膽技術的創新突破之一，建技術的創新突破之一，建議命名為議命名為“ALPPS” 2012

5、年年Schnitzbauer等（德）等（德） 背景知識背景知識 ?LOGO 剩余肝臟體積（future liver remnant，FLR） ?標準肝體積（standard liver volume， SLV） 30%（正常肝臟） ?FLR/SLV 40%（合并肝病，如化療肝損害、 脂肪肝、膽汁淤積、肝纖維化等） ALPPSALPPS優勢 ?LOGO ?PVE、PVL治療后FLR增生效率不高，30 45 d內肝臟只增生（hypertrophyhypertrophy）約20%35%，部分患者因此失去手術機會。 ALPPS僅需69d，FLR急速顯著增生70%160%，短暫等待1周后即可行第2步手術

6、，大大提高手術切除機會。 ALPPS肝再生機制 LOGO 1.肝臟實質的完全離斷和門靜脈右支結扎，使全流入剩余肝臟門靜脈血流完肝臟增生加快。，營養因素也只供給剩余肝臟，導致剩余 2.門靜脈結扎手術所引起的局部創傷，可成為刺激剩余肝臟再生的因素，而肝實質離斷加重了局部創傷的炎癥反應，也可能加快刺激剩余肝臟的再生。 3.門靜脈右支結扎引致體內嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝臟中，引致剩余肝臟增生。 7 ALPPS第一步手術示意圖第一步手術示意圖 LOGO ALPPSALPPS第一步手術第一步手術 ?LOGO 以右肝切除為例 第 1 次手術進入腹腔探查后，使用術中超聲檢查確定肝臟腫瘤的位置和分布。先切

7、除左肝子灶，然后結扎或切斷右側門靜脈，游離肝臟及右肝短靜脈。切除膽囊后，沿肝鐮狀韌帶進行肝臟實質離斷至下腔靜脈，肝斷面通過膽囊管殘端注射染料找出膽汁漏點加以縫合，結扎膽囊管。手術保留的右肝靜脈、右肝動脈留置黑絲線圍繞作標記。以醫用塑料膠袋包裹右肝，分別于右膈下、塑膠袋內各置入1 根引流管、關腹。 9 ALPPSALPPS第二步手術第二步手術 ?LOGO 術后 6 d 行 CT 檢查計算 FLR，如無殘余腫瘤且 FLR、FLR/SLV 均達到安全界限。 第 2 次手術：經原切口入腹，分離粘連后，切斷和結扎右肝動脈、膽管和靜脈，再次測試斷面有無膽漏，最后留置引流管關腹。 ALPPSALPPS缺點一

8、 LOGO ?究竟是否能夠有效延長生存期目前尚不明確 ?術后復發率情況不明確 ?循證醫學等級較低 11 ALPPS缺點二 近 3 年 ALPPS 在各國應用文獻報道情況 作者（出版年） Schnitnitzbauer 等 4（2012） Li 等 5（2013） 手術間隔天 數（d） 8.0 13.0 肝體積增 長率（%） 74.0 87.0 肝衰竭 發生率（%） - 22.0 并發癥發 生率（%） 64.0 22.2 LOGO 國家 德國 德國 例數 25 9 死亡率 （%） 12.0 22.0 Knoefel 6（2013） Alvarez 等 3（2013） Sala 等 7（2013）

9、 Torres 等 8（2013） Dokmak 等 9（2012） Schadde 10（2014） 德國 阿根廷 阿根廷 巴西 a 法國 瑞士 b 7 15 10 39 8 48 6.0 7.0 7.0 14.1 7.0 - 63.0 78.0 82.0 83.0 70.0 77.4 - 20.0 20.0 2.5 - 12.5 57.2 53.0 40.0 59.0 87.5 72.9 14.2 0 0 12.8 25.0 15.0 ALPPS禁忌證 LOGO 剩余肝臟存在不可切除的腫瘤 不可切除的原發腫瘤、肝外轉移 不能行R0切除 患有手術高危基礎疾病或重度門靜脈高壓癥 不能耐受麻醉

10、13 ALPPS適應證 正常肝臟，剩余肝臟體積正常肝臟，剩余肝臟體積30 異常肝臟異常肝臟(梗阻性黃疸、重度脂肪肝、肝纖維化或化療導梗阻性黃疸、重度脂肪肝、肝纖維化或化療導致的肝臟病理變化等致的肝臟病理變化等)，剩余肝臟體積，剩余肝臟體積40 結直腸肝轉移，原發性肝細胞癌或肝內膽管細胞癌，神結直腸肝轉移，原發性肝細胞癌或肝內膽管細胞癌，神經外分泌胰腺或小腸腫瘤伴肝臟侵犯或轉移，肝外膽管經外分泌胰腺或小腸腫瘤伴肝臟侵犯或轉移，肝外膽管癌等癌等 LOGO 14 ALPPS手術細節觀點不一 第二步手術具體時間 早 LOGO ? 第一步手術后第一步手術后7d ? 可減輕肝斷面膽漏和肝可減輕肝斷面膽漏和

11、肝段缺血等原因導致的感染和肝壞死等并發癥發生率段缺血等原因導致的感染和肝壞死等并發癥發生率 晚 ? 第一步手術后第一步手術后14d ? 對并發癥發生率及死亡率無明顯影響，可令肝臟充分增生 客 ? 不同患者情況不同，肝臟背景、FLR、預增體積均有差異，單以天數進行體積增大評估太粗糙 15 復旦大學附屬中山醫院 LOGO ?時間：2013年4月 ?基本信息：男，周”； 50歲，“直腸癌術后?病史：無； ?CT：右肝巨大肝癌（?術前診斷：MHC 3年余，發現肝占位一），合并肝左內葉衛星灶；16 16x10 x10cm 復旦大學附屬中山醫院 LOGO 99% 術前：FLR 291ml，SLV 術后7d

12、：FLR 579ml，SLV 1373ml，FLR/SLV=21% 1373ml，FLR/SLV=42% Child-Pugh A級，MELD 4分 Child-Pugh B級，MELD 16分 17復旦大學附屬中山醫院 ?手術：LOGO ALPPS ?并發癥：Dindo-Clavien I-II級（：術后出現不需要的藥物、外科、內鏡以及反射介入治療的并發癥，但包括藥物治療止吐藥、退燒藥、止痛藥、利尿藥、電介質、理療，同樣包括切口感染在床邊打開；：需要藥物治療不包括1期用藥的患者，切口感染需要抗生素治療，輸血和全腸） ?結局：第二步手術術后10天出院，3周后隨訪結果良好 ?病理：HCC 外營養

13、包括在內18 復旦大學附屬中山醫院 LOGO 19 中山大學孫逸仙紀念醫院 LOGO ?時間：2013年8月 ?基本信息：女，61歲，“HCC行TACE術后一月”； ?病史：乙肝病史； ?肝功能：Child-Pugh A級，ICG（R15）3.5%； ?CT腫瘤侵犯右半肝及左內葉，余無異常；：肝右葉巨塊型肝癌并右肝多發轉移（最大直徑 11cm?術前診斷：HCC ，20 ）中山大學孫逸仙紀念醫院 LOGO 115.9% 術前：FLR 188ml，SLV 977ml，FLR/SLV=19.2% Child-Pugh A級 術后6d：FLR 406ml，SLV 977ml，FLR/SLV=41.6% Child-Pugh A級 21 中山大學孫逸仙紀念醫院 ?手術：LOGO 腹腔鏡輔助ALPPS（腹腔鏡+開腹） ?并發癥：第一步術后Dindo-Clavien I-II級，第二部術后無并 發癥 ?優化：粘連少，創傷小，膽漏發生率下降 ?結局：第二步手術術后13天出院，一月后隨訪結果良好 ?病理：HCC&ICC 22 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 ?時間：2014年5月 ?基本信息：女，61歲，“發現AFP升高5天”； ?病史：前行“開腹右肝結節切除乙肝病史30余年，口