1、再論STEMI合并多支血管病變的PCI策略（全文）急性ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）病人合并多支冠脈血管病 變的比例超過50%,對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI病人比例更高達(dá)60% 80%。關(guān)于STEMI合并多支病變患者是否同時進(jìn)行完全血運(yùn)重建 仍存在 不同的觀點(diǎn),并伴隨相關(guān)臨床指南更新。新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)再次引起爭論, 本文對此進(jìn)行探討。一、STEMI合并多支血管病變的PCI策略循證醫(yī)學(xué)證據(jù)STEMI合并多支血管病變患者的PCI策略包括只處理IRA、一次處理 多支病變血管和分次處理多支病變血管，即完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重 建。早先的一些小規(guī)模研究多顯示，STEMI合并多支血管病變病人

2、在急性 期只處理梗死相關(guān)血管（IRA ），不應(yīng)該常規(guī)處理其他八梗死相關(guān)血管的嚴(yán) 重病變。近年來，更大規(guī)模的臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究顯示，STEMI合并多支 血 管病變病人同時進(jìn)行多支血管病變的完全血運(yùn)重建具有相似或更好的效 果。PRAMI研究是一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，tt® STEMI患者預(yù)防性完全血運(yùn)重建與僅干預(yù)IRA的結(jié)果，主要臨床終點(diǎn)為心源性死亡、非致命心肌梗死、 頑固性心絞痛。入選465例STEMI患者被隨機(jī)分為完全血運(yùn)重建組（n 二234 ）和僅IRA重建組（n二231 ），結(jié)果顯示,預(yù)防性完全血運(yùn)重建PCI可降低終點(diǎn)事件發(fā)生率達(dá)65%,優(yōu)于僅處理IRA的PCI策略。另一項(xiàng) 隨機(jī)開放性試

3、驗(yàn)一一CvLPRIT硏究，入組296例STEM I患者，隨機(jī)分 配到 僅對IRA血運(yùn)重建組（n二146）和完全血運(yùn)重建組（n - 150 ），該硏 究主要終點(diǎn)為12個月時死亡、再次心梗、心衰和缺血導(dǎo)致再次血運(yùn)重建。 結(jié)果顯示，完全血運(yùn)重建組終點(diǎn)事件的發(fā)生率低于僅處理儀人組（10% VS 21%汗二0.009 ），但終點(diǎn)事件的每個組成單位在兩組間卻沒有顯著差異。 2015年HEART雜志發(fā)表了對7項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析顯示,STEMI合 并多 支血管病變患者完全血運(yùn)重建主要不良心臟事件（MACE ）減少41 %、再 次心肌梗死減少52%、再次血運(yùn)重建減少49%、心血管死亡有減少趨 勢。WAVE、

4、FAIO、FRAME-STEM I. FULLREVASC. DANAMI - 3 幾 項(xiàng)硏究 結(jié)果顯示，與僅處理心機(jī)梗死相關(guān)病變相比,FFR指導(dǎo)下針對非心 肌梗死相 關(guān)動脈進(jìn)行PCI實(shí)施緊急或分期完全血運(yùn)重建可顯著降低主要不良心腦血 管事件發(fā)生風(fēng)險。2015-6-5 在 EuroPCR2015 大會上公布的 DANAM I - 3 PR I MULTI 試驗(yàn)利用FFR指導(dǎo)下優(yōu)化STEMI多支血管病變的PCI策略探 討。627例 STEMI合并多支血管病變患者隨機(jī)分為僅處理IRA八n = 313）和FFR扌旨 導(dǎo)下的完全血運(yùn)重建組（n二314 ）,對非IRA采用FFR<0. 80作為干預(yù)

5、 指征，該硏究主要終點(diǎn)為全因死亡、非致命心肌梗死、非心梗相 關(guān)動脈病 變因缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建。結(jié)果顯示，完全血運(yùn)重建組的終點(diǎn)事件發(fā)生率 遠(yuǎn)低于僅處理 IRA 組(13% vs 22% , P 二 0.004 )。COMPARE -ACUTE 硏 究是比較STEMI合并多支血管病變患者在FFR指導(dǎo)下的完全 血運(yùn)重建與僅 處理IRA差異的隨機(jī)化前瞻性臨床試驗(yàn)入選885例STEM I合并多支血管病 變的患者，按1 ： 2隨機(jī)分為FFR指導(dǎo)下的完全血運(yùn)重建(n二295 )和僅干預(yù)IRA的不完全血運(yùn)重建組(n - 590 )。隨訪24個月 時，MACCE發(fā)生率方面，完全血運(yùn)重建組為12. 2% vs.僅

6、處理罪犯病 變組 為 26.8%, ( RR 0.46, 95%CI 0. 33 - 0. 64 , P < 0. 001 );血運(yùn)重建 方面，完全血運(yùn)重建組為9.5% vs.僅處理罪犯病變組為22.7% , ( RR 0. 42,95%CI 0. 29-0. 61 , P< 0. 001 ) ; PC 方面，完全血運(yùn)重建組為 8. 1% vs.僅處理罪犯病變組為 21.5% f ( RRO. 38, 95%CI 0. 25 0. 57 , P< 0. 001 ) ; NACE方面，完全血運(yùn)重建組為11.9% vs.僅處理 罪犯病 變組為 33.6% , ( RR 0. 26

7、 , 95%CI 0. 18 -0. 39 , P <0. 001 )o但也有結(jié)論相反的報道，2017年發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的論文指 出，針對急性心肌梗死+多支病變+心原性休克患者，僅處理罪犯血管組 發(fā)生 的死亡和嚴(yán)重腎衰竭的幾率更低，僅處理罪犯血管組與完全血運(yùn)重建組兩 組發(fā)生出血及卒中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PRAGUE-13硏究入選214例STEMI患者，隨機(jī)分為完全血運(yùn)重建 組(n 二106，完全血運(yùn)重建在3 -40天內(nèi)分步實(shí)施)和非完全血運(yùn)重建組(n二108，僅對IRA直接PCI),平均隨訪38個月，結(jié)果顯示兩組全因 死亡、非 致死性心肌梗死及卒中的發(fā)生率無顯著差異(16. 0% VS1

8、3. 9% , P > 0. 05 ) o 該研究結(jié)果提示STEM I患者完全血運(yùn)重建并不優(yōu)于擇期處理 非IRA，但由 于該硏究存在同期處理非IRA的比例低、非IRA狹窄程度低 以及藥物洗脫 支架使用率偏低等局限性，其結(jié)論尚不能反映臨床實(shí)踐的真實(shí)情況。STEMI伴心源性休克是一種死亡率極高的情況,其院內(nèi)死亡率可高達(dá)80%- 90%0 CULPRIT - SHOCK硏究入選了 706例AMI合并心源性休 克的多支 血管病變患者，隨機(jī)分為同期處理非IRA組(n - 351 )和僅處理IRA組(n- 355 )，主要硏究終點(diǎn)為30天死亡率和需要腎臟替代治療的嚴(yán)重腎衰竭。 與同期處理非IRA策略

9、相比,僅處理IRA的PCI策略可以顯 著降低主要終 點(diǎn)事件的發(fā)生率(45. 9% vs 55.4% , P=0. 01 ),但主要表現(xiàn)為30天時患 者死亡率的下降(43.3 vs 51.5% , P - 0.03 )，兩組間腎 臟替代治療的 發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(11.6% vs 16.4% , P二0.07 )。二指南對STEMI合并多支血管病變PCI策略的推薦2013年ACCF/AHA指南和2015年中國STEMI指南均不推薦對血 流 動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者急診PCI時干預(yù)非IRA (I I I , C )o 2015年 ACC/AHA/SCAI指南認(rèn)為可以考慮對部分血流動力學(xué)穩(wěn)定的S

10、TEMI多支 病 變患者的非IRA進(jìn)行急診或分期PCI (I ib , B )o 2016年中國PCI指 南也推薦STEMI多支血管病變的患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下?lián)衿谕瓿?非IRA的PCI (I la , B ) z也可以考慮非IRA的PCI與直接PCI同期完 成(lib , B ) 0 2014年ESC/EACTS心肌梗死血運(yùn)重建指南指出：對于 合并多支血管病變的STEMI患者直接PCI時應(yīng)只處理IRA，除非處理完 所 考慮的IRA后仍然存在心源性休克和持續(xù)性心肌缺血癥狀(Ua , B ); 合并多支血管病變STEMI患者直接PCI術(shù)后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)仍有心肌缺血癥 狀或心肌缺血證據(jù)，應(yīng)考慮

11、多次血運(yùn)重建處理非IRA ( Ha , B );特定 患者可以考慮直接PCI同時處理IRA和狹窄嚴(yán)重的非IRA( nb,B)o2017年 ESC - STEMI指南對非IRA的處理策略為：STEMI合并多支血 管病變的 患者可同期或在出院前處理非IRA (Ila z A ),但完全血運(yùn)重建的最佳 時機(jī)(即刻還是分期)尚未確定；心源性休克患者對IRA進(jìn)行血 運(yùn)重建 后，可以考慮在當(dāng)次手術(shù)對非IRA行PCI (I la , C );若對IRA不能行 PCI，患者存在缺血癥狀和大面積心肌損傷時可以考慮行冠狀動脈 旁路移植 術(shù)(I la , C )o 2018ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南中，血流動 力學(xué)穩(wěn)定 的STEMI合并多支血管病變患者可同期或分步處理非IRA (I la , A),對 于心源性休克患者，不推薦對非梗死相關(guān)動脈病變進(jìn)行常規(guī)血運(yùn) 重建(III, A )，這是與以往指南有t匕較大差異的地方。綜上所述，目前的臨床硏究傾向于對STEMI合并多支血管病變且血流 動力學(xué)穩(wěn)定的病人，支持進(jìn)行同時完全血運(yùn)重建或分步血運(yùn)重建，如果借助 FFR指導(dǎo)的完全血運(yùn)重建”