1、腦卒中的康復現狀與進展 成都軍區康復醫學研究所成都軍區康復醫學研究所成都軍區總醫院康復醫學科成都軍區總醫院康復醫學科 張安仁張安仁 主任醫師主任醫師 教授教授/ /博導博導目 錄 腦卒中康復現狀概述評定現狀治療現狀 腦卒中康復新進展 腦卒中康復治療的發展趨勢腦卒中康復現狀1. 概述腦卒中(stroke)，即腦血管意外(CVA)，是指起病迅速，由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。 唐強,張安仁.臨床康復學M.北京:人民衛生出版社,20121. 概述 1.1 腦卒中的流行病學情況 根據統計：我國每年發生腦卒中病人達200萬，發病率高達12/萬，現幸存

2、卒中病人700萬，其中450萬病人不同程度喪失勞動力和生活不能自理，致殘率高達75%。 腦卒中還具有高復發率的特點，5年內復發率高達41%。衛生部腦卒中篩查和防治基地。 循證醫學證實，腦卒中康復是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關鍵環節。Thorsn AM, Holmqvist LW. Stroke, 2005, 36(2): 297-303孟秀君等.遼寧省6個縣838名農村基層醫生腦卒中相關知識及處理能力的調查J中國全科醫學,2010（04）:399-400.1. 概述 1.1 腦卒中康復的現狀 一項調查結果顯示：在腦卒中1年后的患者中，得到過早期康復訓練者僅占6

3、0%，從未采取過任何康復措施的卻高達42.4%；國家“十五”科技攻關課題急性腦血管病三級康復網-腦卒中康復治療體系胡永善.中國腦血管病后三級康復治療的研究J.中國臨床康復,2002,7:935-937 朱新漢,殷愛竹.腦卒中的社會康復現狀與康復措施J.中國民康醫學,2010,22(01):60-61 2. 腦卒中康復評定現狀 腦卒中康復評定，國際上強調康復評定應在3個不同的水平上進行：3. 腦卒中康復治療現狀 3.1 腦卒中恢復機制的研究現狀 在20世紀80年代以前，人們已經意識到：大腦損傷后腦功能是可以得到一定程度恢復的，經過不斷研究，提出了腦的可塑性理論，主要包括：正電子發射斷層掃描、磁共

4、振破譜分析和功能性核磁共振（fMRI）的出現為腦的可塑性提供了客觀證據為腦卒中康復治療提供了理論依據。3. 腦卒中康復治療現狀 3.2 腦卒中治療現狀腦卒中患者病情穩定后應盡早接受全面的康復治療。 Maulden等發現：腦卒中發病后開始康復得越早，功能恢復越好。 Karges等關于訓練時間、頻率等方面的分析認為，多接受訓練治療或許是有益的，尤其是在提高ADL方面更明顯。 有研究表明：改善預后的時間可以持續到腦卒中后 5 年；并有人證實腦卒中康復單元的療效甚至可以持續 10 年有效。 Maulden SA, Gassaway J. Arch Phys Med Rehabil,2005,86(12

5、 Suppl2): S34-S40在患者體力耐力和心肺功能情況許可下，適當增加訓練強度是有益的。 Karges J, Smallfied S. J Allied Health,2009, 38(1): E1-E10腦卒中6個月后也不應該放棄治療Lincoln N B , Husbands. BMJ,2000 ,320( 7234):549Drummond AE, Pearson B.BMJ,2005,331 (7515) : 491-492康復治療康復治療一級康復一級康復（腦卒中急性（腦卒中急性期康復）期康復）二級康復二級康復（腦卒中恢復（腦卒中恢復期康復）期康復）三級康復三級康復（腦卒中的社

6、（腦卒中的社區康復）區康復）良肢位訓練、床上體位變良肢位訓練、床上體位變換訓練、床上換訓練、床上ROMROM訓練訓練大、小便的處理大、小便的處理早期床上肌力增強訓練早期床上肌力增強訓練坐位平衡、移乘、站立、坐位平衡、移乘、站立、重心轉移、跨步、進食、重心轉移、跨步、進食、更衣、排泄等以及全身協更衣、排泄等以及全身協調性訓練、立位平衡、實調性訓練、立位平衡、實用步行、手杖使用及上下用步行、手杖使用及上下樓梯等樓梯等并發癥并發癥在二級康復基礎上，根據在二級康復基礎上，根據患者居住環境制定康復計患者居住環境制定康復計劃劃肩關節半脫位、肩手肩關節半脫位、肩手綜合征、深靜脈血栓綜合征、深靜脈血栓、直立性

7、低血壓、壓、直立性低血壓、壓瘡、痙攣、骨質疏松瘡、痙攣、骨質疏松3.3 腦卒中治療及流程3. 腦卒中康復治療現狀 腦卒中康復新進展 基礎理論研究新進展-腦的可塑性理論 強制性使用運動療法 減重平板步行訓練 重復經顱磁刺激 康復機器人 虛擬現實技術 運動想象療法 豐富環境康復訓練 主動音樂療法1. 基礎理論研究新進展-腦的可塑性理論 大腦是一個復雜的系統 , 也是一個動態的系統 ,其結構和功能是在發展的過程中形成的 腦的可塑性結構的結構的改變改變功能的功能的重組重組宏觀層面宏觀層面微觀層面微觀層面腦重的變化、皮層厚度的變化、不腦重的變化、皮層厚度的變化、不同腦區溝回面積的改變等同腦區溝回面積的改

8、變等樹突長度的增加、樹突棘密度的改樹突長度的增加、樹突棘密度的改變、神經元數量的改變、大腦皮層變、神經元數量的改變、大腦皮層新陳代謝的變化等新陳代謝的變化等分子、細胞層面分子、細胞層面皮層地圖層面皮層地圖層面皮層地圖層面皮層地圖層面突觸效能及突觸連接的改變等突觸效能及突觸連接的改變等表征面積、區域、方位、區域表征面積、區域、方位、區域之間聯合或分離的變化等之間聯合或分離的變化等系統水平的可塑，即不同感覺系統水平的可塑，即不同感覺通道之間跨通道的可塑性通道之間跨通道的可塑性 運動皮層是可塑性最強的大腦皮層之一，早期有研究發現，腦卒中后，在積極的運動訓練實踐下，會誘發運動皮層出現快速的可塑性變化；

9、 同時，視覺、聽覺、軀體感覺皮層也存在可塑性；此外，語言、記憶等高級認知領域也同樣存在可塑性。1. 基礎理論研究新進展-腦的可塑性理論 JOSEPH,C. Journal of Neurophysiology,1998,(79):1117-1123 MANO Y,Journal of Electromyography and Kinesiology ,2003,(13):57-62 HALLETT M,Brain Research Reviews ,2001,(36):169-174 當前，有關大腦可塑性機制的研究主要利用分子生物學技術 ,探討了大腦皮層可塑性重組的過程中受體和基因表達等方面的

10、變化 MARTHAC P,Neurobiology of Disease,2000,(1):515-519 王亞鵬,董奇,腦的可塑性研究：現狀與進展J.北京師范大學學報（社會科學版）,2007,201(3):39-451. 基礎理論研究新進展-腦的可塑性理論 腦卒中后，腦的可塑性：SANDRAB C,Journal of Communication Disord,2000,(33):333-3441. 基礎理論研究新進展-腦的可塑性理論 腦的可塑性與運動療法（PT）： 上世紀中葉以來，相繼出現Brunnstrom、Bobath 、Rood 、Voss和PNF法等運動療法，對腦卒中后康復具有一定

11、療效；但從循證醫學角度評價這些療法似乎其科學性不夠，且哪一種方法最好，迄今尚無定論，為康復工作者提出了新的要求和挑戰。 Carr 和 Shepherd 首先提出運動再學習，提倡盡早訓練及特殊作業訓練能早期促進腦的可塑和功能重組，相關文獻已證實其效果超過傳統PT療法。訓練應以功能性動作為目的，即訓練需要導向性，集中在所需的重要功能上Langhammer B. Clin Rehabil,2000,14: 361-369朱鏞連.腦的可塑性與神經康復J.中華神經科雜志,2005,38(9):591-5922. 強制性使用運動療法 近 10 年來出現的強制性使用運動療法 ( constraint-ind

12、uced movement therapy,CI運動療法 ) 、減重平板車步行訓練 ( body weight support treadmill training, BWSTT)等均在腦的可塑性理論的基礎上形成 ；強制性使用運動療法 器械強制性使用運動療法（CIMT） 方法：是將較好肢體（健側）限制其活動， 而對較多受障肢體（癱瘓側）強制性活動訓練。3.減重平板步行訓練 減重平板步行訓練（BWSTT）分兩個部分: 一為降落傘改造的減重吊帶部分； 二為由平板車向后轉，患者則在上由工作人員扶持幫助癱瘓肢體和糾正姿勢向前行走。 對偏癱、截癱、腦癱、帕金森病患者的行走功能有改進作用。Hesse S,

13、Neuro Rehabil ,2001,16:133-139 減重步態訓練器4. 重復經顱磁刺激 重復經顱磁刺激（rTMS）是在經顱磁刺激（TMS）基礎上發展起來的一項治療技術 適用范圍涉及運動功能、言語功能以及情緒障礙的改善等方面。經顱磁刺激儀沈瀅,中國康復醫學雜志,2012,27(12):1162-1166Barwood CH,Neuro Rehabilitation,2011, 28(2):113-128王厹東,中華精神科雜志,2007,40(2):995. 康復機器人 康復機器人（rehabilitation robots）的研究在20世紀80年代起步，1990年后進入全面發展時期機器

14、人輔助患者上肢進行大范圍協調訓練是目前康復領域研究的一個重點，已取得滿意效果。康復機器人與其他康復技術如虛擬現實技術等的結合是未來研究的主要方向。康復機器人Dietz V，Brain Res Bull, 2009, 78:1-11Reinkensmeyer DJ,Milan:McGraw-Hill, 2003:1-176. 虛擬現實技術 虛擬現實技術（virtual reality,VR）使患者在虛擬環境中，通過語言、手勢等進行功能性交互訓練，并通過信息物理系統實現遠程康復醫療和協同訓練。 國內外許多專門針對虛擬現實技術開展的研究，并取得一定的臨床資料及療效。虛擬現實技術楊雨潔,等.虛擬現實技

15、術對腦卒中患者上下肢運動功能康復效果的系統評價J.中國康復理論與實踐,2013,19(8):710-7217. 運動想象療法 運動想象療法（motor imrgery,MI）是指在暗示的指導下，在頭腦中反復想象某種運動動作或運動情境，從而提高運動技能。以神經重塑為其理論基礎。 是近幾年腦卒中后癱瘓肢體康復治療的重要新進展之一，是卒中后康復的一種新方法。 已有研究表明，MI可改善腦卒中偏癱患者的運動功能。王文清,楊曉蓮,姜貴云,等.腦卒中運動功能障礙康復的新進展J.中國康復醫學雜志,2007,22（2）:188-190王強運動想象療法在腦卒中康復中應用J.中華物理醫學與康復雜志,2007,29（

16、11）:783Johnson-Frey SH. Brain Cogn, 2004, 55(2):328-3318. 豐富環境康復訓練、主動音樂療法 豐富環境康復訓練（enriched environment,EE）定義為：能促進感覺、認知及行為能力提高的居住條件，是與標準環境相對而言。 豐富環境是一個腦卒中康復訓練理念Dahlqvist P,Neuroscience, 2003, 119(3):643-652主動音樂療法（active music therapy,AMT）指使患者通過演奏樂器來達到提高上肢功能的目的。 國內外均有研究表明，主動音樂療法在短期內明顯改善腦血管疾病患者的上肢功能。宋

17、濤,許光旭,龍麗華,等.音樂療法對腦卒中偏癱患者肢體運動功能的影響J.中國醫藥指南,2013,11(5):21-23Schneider S,Neurology, 2007, 254(10):1339-1346存在問題 我國對腦卒中早期康復治療重視力度不夠, 往往錯失治療的最佳時機。對腦卒中后社區康復重視不夠，忽視了社區康復的重要性。有研究表明改善預后的時間可以持續到腦卒中后 5 年；腦卒中作為一種心身疾病，對卒中后心理康復重視不夠，Stroke Unit Trialists,Cochrane Database Syst Rev, 2002 ; (1) :197康復治療技術眾多，暫無突破性進展綜合康復治療，尚缺規范化治療方案腦卒中康復治療的發展趨勢. 康復介入時機重視疾病預防，未病先防康復治療從監護室開