1、8422017年GSP認證申報材料明細1、藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證申請書2、申報資料目錄（標明頁碼）3、藥品經(jīng)營許可證正、副本及變更內容復印件4、藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書復印件5、營業(yè)執(zhí)照正、副本復印件6、企業(yè)實施藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范情況的自查報告7、企業(yè)無違規(guī)經(jīng)營假劣藥品問題的說明8、企業(yè)負責人和質量負責人情況表9、企業(yè)藥品驗收、養(yǎng)護人員情況表10、企業(yè)人員花名冊11、企業(yè)人員資格證明（身份證、學歷證、職稱證、執(zhí)業(yè)藥師證、注冊證培訓證、健康證）復印件12、認證申報材料真實性自我保證聲明（企業(yè)負責人簽字，按手印）13、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲、驗收、養(yǎng)護等設備情況表14、企業(yè)所屬非法人分支情況表

2、15、企業(yè)藥品經(jīng)營質量管理制度、職責、操作規(guī)程目錄16、企業(yè)質量管理組織機構設施與職能框圖17、企業(yè)經(jīng)營場所和倉庫平面布局圖、地理位置圖18、企業(yè)經(jīng)營場所房產(chǎn)證或租房協(xié)議19、企業(yè)計算機系統(tǒng)配備情況的文字說明，計算機系統(tǒng)圖片掃描件；20、企業(yè)電子監(jiān)管系統(tǒng)配備情況的文字說明，電子監(jiān)管系統(tǒng)必須與市局電子 監(jiān)管系統(tǒng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，電子監(jiān)管系統(tǒng)所需指紋簽到儀、掃碼槍、小票打印機等 設備及電子監(jiān)管數(shù)據(jù)上傳記錄圖片說明。21、初審表要求：企業(yè)GSP認證申報資料使用A4紙打印或復印，一式三份，并按照申 報資料，目錄順序裝訂成冊編寫頁碼。零售企業(yè)申報材料封面是藍色，零售 連鎖門店申報材料為綠色。受理編號:藥品經(jīng)營質

3、量管理規(guī)范認證申請書申請單位：（公章）填報口期年月n受理部門：受理口期：年月日填報說明1、內容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。2、報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或專 業(yè)技術職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱 證書和學歷證書的復印件。3、認證申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱地址郵編經(jīng)營方式經(jīng)營范圍經(jīng)濟性質開辦時 間職工 人數(shù)上年銷售 額 （萬元）法定代表人 （企業(yè)負責人）職務執(zhí)業(yè)藥師 或技術職 稱企業(yè)質量負責 人職務執(zhí)業(yè)藥師 或技術職執(zhí)業(yè)藥師或技術職職務質量管理部門負責人企業(yè)基本情況銷劣品題說及查果

4、經(jīng)假藥可妁為市話 演區(qū)級藥品監(jiān)督管理部口初審欄審查 思 見1年日度月市級藥品監(jiān)督管理部門受理意見劌火住曰八審也.年 月日鼻公。檢查時間檢查組成員檢查結論re組員：月 日至：月 日 月 年公 示 情 況E- rr E/E/ Ax 年-自至匕審 查見月日年審核意見月口人年責負審批意見市批月7;年企業(yè)負責人員和質量管理人員情況表序號姓名職務學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè) 藥師技術職稱備注填報單位：（蓋章） 填報日期：年月 日注：1、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。2、表中的企業(yè)質量負責人應在備注欄中注明。企業(yè)藥品驗收養(yǎng)護人員情況表填報單位:（蓋章）填報日期:序號姓

5、名職務學歷所學專 業(yè)是否為執(zhí)業(yè) 藥師技術職稱備注注：填報本表是，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表填報單位：（蓋章）填報日期：年 月E1序號單位名稱地址經(jīng)營方 式負責 人備注填報單位：（蓋章）填報日期：年月 日營業(yè)場所 及輔助辦 公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存 用倉 庫倉庫面積備注倉庫總面 積冷庫面積陰涼庫面 積常溫庫面 積特殊管埋藥 品專庫面積驗收養(yǎng)護 室面積儀器、設備備注其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場 所面積運輸用車 輛和設備運輸用車輛符合藥品特性要 求的設備車型：數(shù)量：車型：數(shù)量：車型：數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務性或勞保用房。GSP認證申報資料初審表審查項目審查結果-、藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照復印件-、企業(yè)實施GSP情況的自查報告二、企業(yè)負責人員和質量管埋人員情況表四、企業(yè)藥品驗收、養(yǎng)護人員情況表五、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲等設施、設備情況表六、企業(yè)所屬非法人分支機構情況表七、企業(yè)藥品經(jīng)營質量管埋制度目錄八、企業(yè)質量