1、 病 區：重癥監護室 姓 名：郭翠云 性 別：女 年 齡：80歲 住院(zh yun)號：799420 門診號：C924492 民 族: 漢族 籍 貫：廣西 婚姻狀況：已婚 信 仰：無 家庭地址：南寧市門頭溝區林鏡苑4-301 電 話入院方式：急診 入院時間：2013年10月9日第1頁/共24頁第一頁，共25頁。醫療(ylio)診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性(jxng)加重2.型呼衰3.型糖尿病4.冠心病、心房纖顫、心功能不全第2頁/共24頁第二頁，共25頁。 入院原因 緣于2013年10月1日受涼感冒(gnmo)后出現咳嗽、咳痰加重，為白色粘痰，輕微活動即感覺喘息明顯

2、，遂就診于當地醫院，予以輸液治療（具體用藥及劑量不詳），后咳嗽、咳痰、喘息癥狀無明顯好轉，有痰不能咳出，食欲逐漸下降，精神差，為求進一步治療門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重、型呼衰”于2013年10月9日急診收入我科。第3頁/共24頁第三頁，共25頁?，F在(xinzi)身體狀況 飲食：TPF-T1000ml加枸櫞酸鉀溶液30ml以30ml/h鼻飼泵入 睡眠：每晚間斷睡眠6-7h，午休1 h 排泄：小便每日1000ml左右，尿液淡黃色透明清亮 大便：黃色成形軟便，每日1-2次 咳嗽(k su)、咳痰，喘憋貌桶狀胸，叩診過清音，雙肺呼吸音低,可聞及干、濕性啰音第4頁/共24頁第四頁，共25頁。既往

3、(j wn)身體狀況個人史：生于南寧市，久居原籍(yunj)，無疫區、疫情、疫水接觸史家族史：否認家族性遺傳病史過敏史：否認藥物、食物及花粉過敏史過去史：冠心病及糖尿病均十余年，否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認精神疾病史，否認手術、外傷、輸血史第5頁/共24頁第五頁，共25頁。生活習慣生活習慣飲食： TPF-T（1000ml）加枸櫞酸鉀溶液30ml以30ml/h鼻飼(b s)泵入 睡眠：每晚間斷睡眠5-6h小便：每日10001500ml大便：每日1-2次成形軟便嗜好：無不良嗜好第6頁/共24頁第六頁，共25頁。心理社會心理社會(shhu)(shhu)評估評估 精神狀況：神志清 語言溝通能力：對答

4、切題 應對能力：能適應周圍環境 人際關系：能與周圍人和睦相處 心理狀態：開朗 焦慮 憂愁 恐懼 人格類型： 依賴(yli)/ 獨立 緊張/松弛 內向 /開放 主動 /被動 工作與家庭情況：家庭和睦，無經濟負擔第7頁/共24頁第七頁，共25頁。客觀客觀(kgun)(kgun)資料資料 護理查體： 身高 166cm 體重 55kg 心率 126次/分 呼吸 21次/分 血壓 129/72mmHg 體溫 36.0 神志：清楚 定向力：正常 表 情：正常 淡漠 急性面容 舌 苔：正常 瞳 孔：等大同圓 四肢活動：自動(zdng)體位 引 流 管：無 皮 膚：正常第8頁/共24頁第八頁，共25頁?，F在現

5、在(xinzi)(xinzi)治療情況治療情況 持續無創呼吸機輔助呼吸交替鼻導管(dogun)吸氧 抗感染、化痰、營養支持第9頁/共24頁第九頁，共25頁。輔助(fzh)檢查 1、 (2010-4-12) 6：00動脈血氣結果(ji gu)：PH:7.355，PO2:59.9mmHg，PCO2:73.2mmHg，BE:10.9mmol/L 2、(2010-4-11) 4：00動脈血氣結果(ji gu)：PH:7.438，PO2:73.8mmHg，PCO2:59.0mmHg，BE:14.2mmol/L 3、4-12 血鉀3.17mmol/L。 4、4-9 血清白蛋白33.3g/L。 4-12 血

6、清白蛋白30.5g/L第10頁/共24頁第十頁，共25頁。主要主要(zhyo)(zhyo)護理診斷護理診斷 1、氣體交換受損 與氣道阻塞、呼吸肌疲勞、分泌物過多和 肺泡呼吸面積減少有關 2、營養失調 低于機體需要量 與食欲差、攝入減少有關 3、電解質紊亂 與長期鼻飼(b s)飲食有關 4、皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養失調有關 5、潛在并發癥：心力衰竭 與心功能不全有關 6、 生活自理能力缺陷 與自身疾病及年老體弱有關 7、睡眠剝奪 與自身睡眠習慣及環境有關 8、有誤吸的危險 與鼻飼(b s)飲食有關 9、知識缺乏 缺乏與自身疾病有關的知識 10、焦慮 與擔心疾病預后有關第11頁/共2

7、4頁第十一頁，共25頁。護理護理(hl)(hl)計劃單（計劃單（1 1） 護理診斷護理診斷(zhndun)(zhndun)：氣體交換受損：氣體交換受損n目標：病人達到能在休息狀態下呼吸平穩，維持理想的氣體n 交換(jiohun)n措施：1、保持室內空氣清新，每日通風2次，每次15-30分n 鐘，冬天注意保暖，避免直接吸入冷空氣。n 2、遵醫囑給予持續低流量吸氧。n 3、給予舒適的體位，如：半臥位。n 4、協助病人變換體位，1次/2h，并協助叩背排痰。 n 5、指導病人有效的呼吸技巧，加強呼吸功能鍛煉，n 如縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸。n 6、遵醫囑應用抗生素和化痰藥物，注意觀察藥物療n 效及不良

8、反應。第12頁/共24頁第十二頁，共25頁。護理護理(hl)(hl)計劃單（計劃單（2 2） 護理診斷：營養失調：低于機體需要量護理診斷：營養失調：低于機體需要量 目標：病人住院期間體重增加目標：病人住院期間體重增加2Kg2Kg 措施：措施： 1 1、準確記錄出入量，保持出入量平衡。、準確記錄出入量，保持出入量平衡。 2 2、積極創造良好的進食環境，避免不良、積極創造良好的進食環境，避免不良刺激。刺激。 3 3、遵醫囑經靜脈輸入營養物質并給予必、遵醫囑經靜脈輸入營養物質并給予必要的鼻飼要的鼻飼 飲食或腸外營養。飲食或腸外營養。 4 4、給予口腔護理、給予口腔護理2 2次次/ /日，增進食欲日，

9、增進食欲(shy)(shy)。 5 5、每周監測體重、每周監測體重1 1次。次。第13頁/共24頁第十三頁，共25頁。護理(hl)計劃單（3） 護理診斷 電解質紊亂 目標：低鉀血癥一周內得到緩解 措施(cush)：1、定時檢測血鉀 2、遵醫囑用藥 3、提供含鉀高的腸內營養液第14頁/共24頁第十四頁，共25頁。護理護理(hl)(hl)計劃單（計劃單（4 4）n護理診斷：皮膚完整性受損的危險護理診斷：皮膚完整性受損的危險n目標：病人在住院期間不出現皮膚破損目標：病人在住院期間不出現皮膚破損n措施：措施： n 1 1、定時協助翻身，注意觀察局部皮、定時協助翻身，注意觀察局部皮膚有無壓紅，膚有無壓紅

10、，n 注意按摩骨突處及受壓部位皮膚，注意按摩骨突處及受壓部位皮膚，如有皮膚破如有皮膚破n 潰，給予安普貼或美皮康保護。潰，給予安普貼或美皮康保護。n 2 2、注意觀察雙下肢有無腫脹、雙側、注意觀察雙下肢有無腫脹、雙側肢體不對稱肢體不對稱n 等，及時發現左下肢靜脈血栓脫等，及時發現左下肢靜脈血栓脫落的情況落的情況(qngkung)(qngkung)。n 3 3、保持床單位整潔、干燥。、保持床單位整潔、干燥。n 4 4、應用氣墊床保護皮膚。、應用氣墊床保護皮膚。n 5 5、交接班時，詳細交接皮膚情況、交接班時，詳細交接皮膚情況(qngkung)(qngkung)。n 第15頁/共24頁第十五頁，共

11、25頁。護理護理(hl)(hl)計劃單（計劃單（5 5）n護理診斷：潛在并發癥：心力衰竭護理診斷：潛在并發癥：心力衰竭n目標：病人在住院期間不發生心力衰竭目標：病人在住院期間不發生心力衰竭n措施：措施：1 1、嚴格限制液體滴數，準確記錄出入量并限、嚴格限制液體滴數，準確記錄出入量并限制入制入n 量。量。n 2 2、病情監測、病情監測 嚴密監測血壓、呼吸、血氧嚴密監測血壓、呼吸、血氧飽和度、飽和度、n 心率，檢查心率，檢查(jinch)(jinch)血電解質、血血電解質、血氣分析等。氣分析等。n 3 3、加強觀察、加強觀察 觀察呼吸頻率、意識、精神觀察呼吸頻率、意識、精神狀態、皮狀態、皮n 膚顏

12、色及溫度、肺部羅音的變化。膚顏色及溫度、肺部羅音的變化。n 4 4、遵醫囑合理使用抗心衰藥物，并定時檢、遵醫囑合理使用抗心衰藥物，并定時檢測腦利測腦利n 鈉肽前體數值。鈉肽前體數值。第16頁/共24頁第十六頁，共25頁。護理護理(hl)(hl)計劃單（計劃單（6 6）n護理診斷：生活自理能力缺陷護理診斷：生活自理能力缺陷n目標：病人在住院期間基本生活需要得到滿足目標：病人在住院期間基本生活需要得到滿足 n措施：措施：1 1、注意觀察病人生命體征、注意觀察病人生命體征 。 n 2 2、認真做好晨晚間護理。、認真做好晨晚間護理。n 3 3、每周洗頭一次。、每周洗頭一次。n 4 4、及時更換被污染、

13、及時更換被污染(wrn)(wrn)的衣物、的衣物、被服。被服。n 5 5、協助病人大小便、便后做好肛周護理。、協助病人大小便、便后做好肛周護理。n 6 6、協助病人變換舒適臥位，骨隆凸處墊、協助病人變換舒適臥位，骨隆凸處墊氣圈保護。氣圈保護。第17頁/共24頁第十七頁，共25頁。護理護理(hl)(hl)計劃單（計劃單（7 7）n護理診斷：睡眠剝奪護理診斷：睡眠剝奪n目標：保證病人每天有目標：保證病人每天有6-7h6-7h的睡眠時間的睡眠時間n措施：措施：n 1 1、盡快幫助病人適應、盡快幫助病人適應(shyng)(shyng)監護室環境。監護室環境。n 2 2、醫療工作盡量避開病人的睡眠時間。

14、、醫療工作盡量避開病人的睡眠時間。n 3 3、護理工作做到、護理工作做到”四輕四輕“。n 4 4、必要時遵醫囑給予鎮靜類藥物。、必要時遵醫囑給予鎮靜類藥物。第18頁/共24頁第十八頁，共25頁。護理診斷：有誤吸的危險護理診斷：有誤吸的危險目標：目標：1 1、病人保持呼吸道通暢、病人保持呼吸道通暢 2 2、護理人員認真掌握預防誤吸、護理人員認真掌握預防誤吸的方法的方法措施：措施：1 1、準備好吸引器和吸痰管。、準備好吸引器和吸痰管。 2 2、咳嗽或嘔吐反射、咳嗽或嘔吐反射(fnsh)(fnsh)降低，及時報道醫生。降低，及時報道醫生。 3 3、意識障礙時，予側臥位或頭、意識障礙時，予側臥位或頭偏

15、向一側，保持偏向一側，保持 呼吸道通暢。呼吸道通暢。 4 4、進食期間觀察誤吸的癥狀和、進食期間觀察誤吸的癥狀和體征，進食前檢體征，進食前檢 查胃管位置是否正確，檢查查胃管位置是否正確，檢查胃內殘余物量多胃內殘余物量多 暫停進食，進食速度要慢，暫停進食，進食速度要慢，抬高床頭抬高床頭4040-45-45。 5 5、定時吸痰，保持呼吸道通暢。、定時吸痰，保持呼吸道通暢。 6 6、隨時監測凝血功能，防止口、隨時監測凝血功能，防止口咽部出血致誤吸。咽部出血致誤吸。護理護理(hl)(hl)計劃單（計劃單（8 8）第19頁/共24頁第十九頁，共25頁。 護理診斷：知識缺乏護理診斷：知識缺乏 目標：目標：

16、1 1、病人及家屬、病人及家屬(jish)(jish)了解所患疾病的了解所患疾病的相關癥狀相關癥狀 2 2、病人及家屬、病人及家屬(jish)(jish)表示愿意遵守為表示愿意遵守為促進疾病康復所制定的促進疾病康復所制定的 保健措施保健措施 措施：措施：1 1、向家屬、向家屬(jish)(jish)進行疾病與健康知識進行疾病與健康知識的教育。的教育。 2 2、使用各種方法提供信息：圖片、解釋、使用各種方法提供信息：圖片、解釋、小黑板交流。小黑板交流。 3 3、協助病人有規律地進行鍛煉。、協助病人有規律地進行鍛煉。 4 4、向病人及家屬、向病人及家屬(jish)(jish)講解所使用藥講解所使用

17、藥物的作用和毒副作用。物的作用和毒副作用。 5 5、如病人治療好轉出院，應教會病人或家、如病人治療好轉出院，應教會病人或家屬屬(jish)(jish)自測脈搏自測脈搏 的方法以利于自我監測病情。的方法以利于自我監測病情。護理護理(hl)(hl)計劃單（計劃單（9 9）第20頁/共24頁第二十頁，共25頁。護理(hl)計劃單（10） 護理診斷 焦慮 目標：住院期間能保持良好的心境 措施：1多與患者溝通，把不明白的問題耐心的解釋清楚。 2治療時向其解釋各種( zhn)藥物的作用 3向家屬說明情況，與醫護人員一起努力第21頁/共24頁第二十一頁，共25頁。護理護理(hl)(hl)評價評價 1、病人肺部濕啰音消失，呼吸深度和節律趨于正常，血氣指標恢復正常。 2、攝入足夠的熱量和各種營養素，營養狀況得到改善。 3、皮膚無破潰，未發生壓瘡。 4、能避免心力衰竭的誘發因素，未發生心力衰竭或心力 衰竭得到及時發現和處理。 5病人的基本生活需要得到了滿足。 6、病人睡眠質量(zhling)得到改善。 7、病人及家屬對其病情能充分了解，積極主動配合治療。第22頁/共24頁第二十二頁，共25頁。第23頁/共24頁第二十三